Переломы дуг позвонков на латинском
Перелом дуги позвонка. Миоэнтезит и врожденные аномалии позвоночника
Перелом дуги позвонка возникает при резком переразгибании позвоночного столба. Могут быть переломы без смещения и со смещением позвонка или костных фрагментов. Последние наиболее опасны тем, что могут вызвать повреждение нервных корешков и спинного мозга с вытекающими отсюда неврологическими нарушениями. При переломе без смещения накладывается гипсовый корсет на 3—4 мес. При переломах со смещением дуги, особенно с неврологической симптоматикой, возникает необходимость оперативного вмешательства с целью создания стабильности позвоночного столба. Трудоспособность нарушается на различные сроки (до 1 года и более) в зависимости от характера, тяжести повреждения, наличия осложнений и вида исполняемого танца.
Рентгенологически в костной основе позвоночного столба патологических изменений не обнаруживается. Данное заболевание следует трактовать как миоэнтезит, в которое вовлекаются мягкотканные образования мышц и сухожилий (перимизий, мышечные волокна в месте их перехода в сухожилия и апоневроз, места прикрепления сухожилий мышц к кости).
Причиной миоэнтезитов являются острые и хронические перегрузки и перенапряжения структур позвоночного столба.
Жалобы при миоэнтезитах позвоночного столба сводятся к появлению болей в мышцах спины, скованности движений, особенно при выполнении поддержки партнерши.
При осмотре и пальпации можно определить напряжение отдельных групп мышц спины, болезненность их, чаще боли возникают в месте перехода мышечных волокон в сухожильные или в месте прикрепления сухожильных волокон к кости. Мышцы плотные при пальпации. Миоэнтезиты чаще наблюдаются у мужчин и локализуются в поясничном, реже в грудном отделе позвоночного столба.
Лечение миоэнтезитов заключается в освобождении артиста балета от работы на срок до 2 нед, назначении теплых ванн, массажа с легким растиранием и разминанием мышц, лечебной гимнастики с разгрузкой мышц, парафино-озокеритовых аппликаций. В последующем для профилактики рецидива или перехода в хроническую форму артисту балета даются рекомендации постепенного включения в сценическую деятельность, постепенной подготовки опорно-двигательного аппарата к полной нагрузке. Большое значение имеет регулярность профессиональной нагрузки, систематичность посещения класса и утренняя гигиеническая гимнастика для подготовки мышц и связок к профессиональной нагрузке. Артисты балета с миоэитезитами находятся на диспансерном наблюдении.
Врожденные аномалии развития позвоночного столба
Среди врожденных аномалий развития позвоночного столба наиболее часто встречаются люмбализация I крестцового позвонка, сакрализация V поясничного позвонка, спондилолиз, незаращение дужек позвонков, т. е. проявления диспластического синдрома развития. Эти изменения у лиц, не связанных с физическим трудом, не вызывают патологических проявлений и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании.
Сакрализация V поясничного позвонка заключается в сращении V поясничного позвонка с I крестцовым. Ограничения подвижности в позвоночном столбе сакрализация не дает. Это связано с высокой степенью тренированности с ранних лет и высокой компенсаторной приспособляемостью опорно-двигательного аппарата в процессе трудовой деятельности артиста балета.
Иногда при сакрализации отмечается увеличенный поперечный отросток, который образует сочленение с крестцом. В первое десятилетие работы в театре эта аномалия ничем себя не проявляет. Во второе десятилетие (обычно в возрасте старше 30 лет) появляются боли в нижнепоясничпом отделе позвоночного столба в межпозвоночном диске аномального позвонка, а также боли в области увеличенного поперечного отростка этого позвонка.
Для выявления костных патологических изменений делается рентгенограмма, на которой обнаруживается вышеуказанная аномалия развития, часто уже с такими последствиями как остеохондроз или деформирующий спондилез, деформирующий артроз между увеличенным поперечным отростком и боковой массой крестца. Эти изменения являются следствием хронической перегрузки слабых отделов позвоночного столба и их микротравматизации.
Люмбализация — это когда первый крестцовый опзвонок является шестым поясничным позвонком. Эта аномалия является проявлением диспластического синдрома.
Люмбализация является более тяжелой аномалией для артистов балета и рано начинает проявляться болевыми ощущениями при физической нагрузке. Чаще эта аномалия наблюдается у мужчин. Во время поддержек постепенно развиваются дегенеративные изменения в межпозвоночном диспластичном диске, что ведет к образованию раннего остеохондроза с неврологической симптоматикой.
Спондилолиз — это нарушение процесса слияния ядер окостенения, которое заключается в разъединении межсуставного отдела дуги позвонка. В этой части образуется фиброзная ткань. Эта аномалия также является показателем диспластического развития позвоночного столба. Но спондилолиз может быть и приобретенным на почве хронического перенапряжения этих структур позвоночного столба, приводящего к перестройке костной ткани. Спондилолиз одинаково часто встречается как у танцовщиков, так и у балерин.
Клинически спондилолиз, как проявление диспластического развития позвоночного столба, проявляется в более раннем возрасте, в хореографическом училище на последних годах обучения, или при приходе артистов балета в театр, где нагрузка значительно возрастает. Появляются боли в поясничном отделе позвоночного столба при определенных позах и движениях (арабеск, большой батман назад и прогибания кзади). При осмотре можно отметить напряжение мышц на одной стороне спины, вторичный (функциональный) сколиоз поясничного отдела, локальную боль.
При рентгенологическом обследовании в обычных проекциях эта патология не всегда может быть определена, поэтому производятся рентгенограммы с поворотом в 3/4, когда выводится дуга позвонка и определяется ее не-заращение.
— Также рекомендуем «Незаращение дуги позвонков. Шейный остеохондроз»
Оглавление темы «Травма танцоров и артистов балета»:
- Ушибы таза. Переломы копчика и травматическая кокцигодиния
- Повреждение связочного и связочно-капсульного аппарата. Бурситы тазобедренного сустава и ягодичной области
- Щелкающее бедро. Деформирующий артроз тазобедренного сустава
- Тендопериостопатия тазовых костей. Остеохондропатия лобкового симфиза
- Повреждения позвоночного столба. Перелом тел позвонков
- Повреждения связочного аппарата позвоночника. Переломы отростков позвонков
- Перелом дуги позвонка. Миоэнтезит и врожденные аномалии позвоночника
- Незаращение дуги позвонков. Шейный остеохондроз
- Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. Травматический вывих плеча
- Привычный вывих плеча. Лечение привычного вывиха плеча у артистов балета
Источник
Перелом палача — перелом ножек дуги II шейного позвонка, сочетающийся с поперечным разрывом передней продольной связки на уровне между II и III шейными позвонками и смещением атланта и тела эпистрофея кпереди. Впервые был описан у повешенных в 1913 году[1]. В 1964 году R. C. Schneider и соавт. опубликовали статью, в которой указывалось на сходство повреждений шейного отдела позвоночника при дорожно-транспортных происшествиях и у повешенных[2][3].
Механизм возникновения[править | править код]
Необходимыми условиями переломов костных структур являются мягкотканные повреждения, а именно разрыв передней продольной связки и отрыв межпозвонкового диска CII—CIII от нижней и (или) верхней замыкательной пластинки. Это в свою очередь приводит к воздействию сгибательных сил на дугу эпистрофея и последующему её перелому. Перелом дуги обычно симметричный, происходит вблизи тела позвонка[4].
Основной причиной переломов палача являются дорожно-транспортные происшествия при которых удар приходится в нижнюю часть лица[3][5]. Описаны случаи возникновения при спортивной травме[6].
Эпидемиология[править | править код]
Согласно данным ретроспективного исследования 657 пациентов с переломами шейного отдела позвоночника у 74 (11 %) из них отмечались переломы палача. Возраст подавляющего большинства (57 пострадавших) из них составлял от 20 до 59 лет[7].
Классификация и лечение[править | править код]
В литературе нашла широкое применение классификация переломов палача предложенная в 1985 году Levine и Edwards[8]. Согласно ей выделяют несколько типов. Тип I предполагает наличие небольшого смещения тела II шейного позвонка до 3 мм кпереди. Такие переломы являются стабильными и требуют лишь ношения шейного воротника[8][3][9]. При типе II имеется смещение и (или) угловое отклонение тела эпистрофея более чем на 11°. Тип III характеризуется значительными смещением и угловым отклонением, которые сопровождаются также смещением суставных поверхностей II и III шейных позвонков. При 2-м типе перелома палача возможно консервативное лечение в виде ношения шейного ортеза Halo 12 недель. При III типе повреждений, а также неэффективности консервативного показано хирургическое вмешательство в виде установки систем, обеспечивающих спондилодез[3][10].
Примечания[править | править код]
- ↑ Wood-Jones F. The ideal lesion produced by judicial hanging // Lancet. — 1913. — Vol. 1. — P. 53.
- ↑ Schneider R. C., Livingston K. E., Cave A. J., Hamilton G. «Hangman`s fracture» of the cervical spine // J. Neurosurg.. — 1965. — Vol. 22. — P. 141—154. — PMID 14288425.
- ↑ 1 2 3 4 Boyarsky I. Common C2 Fractures (англ.). Medscape. Дата обращения 22 июня 2015.
- ↑ Кассар-Пулличино, 2009, с. 41—42.
- ↑ Hadley M. N., Sonntag V. K., Grahm T. W. et al. Axis fractures resulting from motor vehicle accidents. The need for occupant restraints // Spine. — 1986. — Vol. 11. — P. 861—864. — PMID 3824060.
- ↑ Shaffrey C. I. Cervical Trauma in a Young Football Player (англ.). www.spineuniverse.com. Дата обращения 22 июня 2015.
- ↑ Ryan M. D., Henderson J. J. The epidemiology of fractures and fracture dislocations of the cervical spine // Injury. — 1992. — Vol. 23. — P. 38—40. (недоступная ссылка)
- ↑ 1 2 Levine A. M., Edwards C. C. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis // J Bone Joint Surg Am. — 1985. — Vol. 67. — P. 217—226. — PMID 3968113.
- ↑ Jenkins A. L. III, Vollmer D. G., Eichler M. E. Cervical Spine Trauma // Youmans Neurological Surgery / Winn H. R.. — 5th edition. — Philadelphia: Saunders, 2004. — Vol. 4. — P. 4905—4906. — ISBN 0-7216-8291-X.
- ↑ Marcon R. M., Cristante A. F., Teixeira W. J. et al. Fractures of the cervical spine // Clinics. — 2013. — Vol. 68. — P. 1455—1461. — doi:10.6061/clinics/2013(11)12.
Литература[править | править код]
- Кассар-Пулличино В. Н., Имхоф Х. Спинальная травма в свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 264 с. — ISBN 5-98322-530-8.
- Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: Издатель, 1998. — 557 с. — ISBN 588399-003-7.
Источник
Лучевая диагностика стрессового перелома корня дуги позвонка
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Педикулолиз
2. Определения:
• Перелом на фоне недостаточности костной ткани: возникает при физиологических нагрузках в условиях патологического снижения плотности костной ткани
• Усталостный перелом: возникает при избыточных нагрузках при нормальной плотности ткани
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Прозрачная линия перелома в области корня дуги на рентгенограмме или КТ
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника > шейный отдел > грудной отдел
• Морфология:
о Вертикально ориентированный перелом корня дуги:
— Может быть незавершенным
о Могут быть видны признаки ремоделирования костной ткани на фоне хронической механической перегрузки:
— Утолщение кортикального слоя, медуллярный склероз
2. Рентгенологические данные стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Рентгенография:
о Линейная линия перелома корня дуги о ± склероз прилежащих участков кости:
— «Анизокория» позвонка: увеличение размера, склерозирование корня дуги на рентгенограмме в прямой проекции
3. КТ при стрессовом переломе корня дуги позвонка:
• Костная КТ:
о Фронтально ориентированный перелом корня дуги:
— Наличие склероза кости отражает формирование костной мозоли/консолидацию перелома и/или исходно существующие стрессовые изменения кости
— Старый педикулолиз может прогрессировать до формирования гипертрофированного ложного сустава
о Обращайте внимание на изменения задних элементов позвонка с противоположной стороны:
— Перелоя корня дуги
— Спондилолиз
— Постляминэктомический дефект
о ± дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
4. МРТ при стрессовом переломе корня дуги позвонка:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал в области корня дуги при свежих или биомеханически нестабильных переломах:
— Отражает отек или фиброзно-сосудистое замещение ткани костного мозга
о Линия перелома может определяется в виде тонкого участка гипоинтенсивного Т1-сигнала:
— Линия перелома может экранироваться изменениями окружающих участков костного мозга
о По мере разрешения явлений механической нестабильности изменения костного мозга нормализуются либо происходит замещение его жировой тканью (гиперинтенсивность Т1 -сигнала)
• Т2-ВИ, STIR:
о Гиперинтенсивный сигнал в области корня дуги при свежих или биомеханически нестабильных переломах:
— Отражает отек или фиброзно-сосудистое замещение ткани костного мозга
о Линия перелома и/или нарушение непрерывности кортикального слоя могут быть видны как линейный участок гиперинтенсивного Т2-сигнала
о Изменения костного мозга намного более четко видны в STIR-режиме:
— Жировая инфильтрация костного мозга экранирует сигнал в режиме Т2 FSE
о По мере разрешения явлений механической нестабильности изменения костного мозга нормализуются либо происходит замещение его жировой тканью (умеренная гиперинтенсивность Т2-сигнала, гипоинтенсивность в режиме STIR)
• Т1-ВИ с КУ:
о Зоны гипоинтенсивного сигнала костного мозга (фиброзно-сосудистое замещение костного мозга) после внутривенного введения контраста усиливают сигнал
5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о При стрессовых переломах корней дуг на фоне репаративного ответа регистрируется усиление захвата изотопа:
— ОФЭКТ позволяет дифференцировать стрессовый перелом от спондилолиза
о Усиление захвата изотопа при сочетанных изменениях позвонка, например, при спондилолизе с противоположной стороны
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о MPT (STIR или Т2 FS режимы) является наиболее чувствительным методом диагностики изменений костного мозга корней дуг позвонков:
— Изменения неспецифичны и могут быть обусловлены педикулолизом, за исключением случаев, когда удается увидеть непосредственно линию перелома
о Диагностическая ценность КТ ограничена только диагностикой переломов и визуализацией признаков репаративного склероза
(Слева) На аксиальном Т1-ВИ подростка, пожаловавшегося на внезапное усиление болевого синдрома в спине, отмечается гиперинтенсивность сигнала правого корня дуги L5. Стрессовый перелом выглядит как линей -ный участок гипоинтенсивного сигнала в области правого корня дуги. Левый корень дуги выглядит нормально.
(Справа) На сагиттальном КТ-срезе у подростка с внезапно развившимся болевым синдромом в спине выявлен свежий стрессовый перелом правого корня дуги L5 без смещения фрагментов.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Артропатия дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Гипоинтенсивность Т1-/гиперинтенсивность Т2-сигнала костного мозга могут наблюдаться в области корней дуг выше или ниже измененного дугоотростчатого сустава
• Этиология до конца неясна:
о Воспалительные изменения на фоне артропатии
о Ответ со стороны костной ткани на биомеханическую нестабильность/стрессовые нагрузки
о Микропереломы
2. Спондилолиз:
• Гипоинтенсивность Т1-/гиперинтенсивность Т2-сигнала костного мозга могут наблюдаться в области корня дуги на стороне изменений при свежем спондилолизе:
о Изменения разрешаются по мере консолидации дефекта, особенно у молодых пациентов
3. Метастатическое поражение:
• Множественность поражения
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
• Зоны деструкции кортикальной и губчатой кости по данным КТ
4. Первичное новообразование кости:
• Остеобластома
• Остеоид-остеома
5. Болезнь Педжета:
• Увеличение объема кости с утолщением кортикального слоя и гипертрофией костных трабекул
• Может предрасполагать к патологическим переломам
г) Патология. Общие характеристики стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Этиология:
о Усталостный перелом:
— Избыточные и/или повторяющиеся нагрузки в условиях нормального качества костной ткани, превышающие репаративные возможности кости → механическая несостоятельность
— Спортсмены:
Обычно это спортсмены, занятые в таких видах спорта, которые связаны с интенсивными ротационными движениями позвоночника, например, бейсбол или крикет
— Исходный дефект дуги позвонка:
Врожденное незаращение дуги
Спондилолиз с противоположной стороны
Ляминэктомия
— Пациенты позднего среднего и пожилого возраста:
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, приводящие к перераспределению нагрузки на задние элементы позвонков
Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, приводящие к снижению возможности сохранения сегментарной стабильности в сагиттальной плоскости
Механическая перегрузка задних элементов позвонка, в т. ч. корней дуг
— Осложнение спондилодеза:
Перегрузка элементов позвонков, смежных с зоной спондилодеза → механическая несостоятельность
о Перелом на фоне недостаточности костной ткани:
— Возникает при физиологических нагрузках в условиях снижения качества костной ткани:
Остеопороз, последствия воздействия радиации, болезнь Педжета и т. д.
(Слева) На косо-сагиттальном КТ-срезе шейного отдела позвоночника видна прозрачная линия перелома левого корня дуги С5-С6 со склерозированными краями. Пациенту ранее выполнена дискэктомия С5-6 и межтеловой спондилодез, который в итоге не состоялся.
(Справа) Т1-ВИ: признаки старого перелома правого корня дуги поясничного позвонка в виде линейной зоны низкого сигнала, окружающей гиперплазии костной ткани и гиперинтенсивной жировой инфильтрации костного мозга корня дуги и поперечного отростка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Внезапное усиление хронического болевого синдром в спине
• Другие симптомы/признаки:
о ± радикулопатия:
— Может быть следствием воспаления твердой мозговой оболочки или компрессии корешка на фоне сопутствующих дегенеративных изменений
• Внешний вид пациента:
о Пациент с впервые развившимся или внезапно обострившимся болевым синдромом в спине
2. Демография:
• Возраст:
о Физически активные подростки и молодые люди, действующие спортсмены
о Пациенты позднего среднего и пожилого возраста с уже имеющимися дегенеративными изменениями позвоночника
• Пол:
о Отсутствие половой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Относительно нечастая патология по сравнению, скажем, с переломами межсуставной части дуги (спондилолизом)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Болевой синдром по мере консолидации перелома обычно разрешается
4. Лечение стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Первой линией обычно является консервативная терапия:
о Ограничение физической активности
о Иммобилизация, ортезирование
• К хирургическому лечению (спондилодез или первичный синтез корня дуги винтом) прибегают при неэффективности лечения консервативного
(Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: линейная зонагипоинтенсивного сигнала обоих корней дуг L4, сигнал окружающего костного мозга не изменен, что свидетельствует о консолидированном стрессовом переломе корня дуги.
(Справа) КТ, аксиальный-срез: врожденная гипоплазия левых задних элементов позвонка и аплазия левого корня дуги. Правый корень дуги компенсаторно гипертрофирован и склерозирован, в центральной его части определяется горизонтальное просветление, соответствующее усталостному стрессовому перелому корня дуги.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения сигнала костного мозга корней дуг позвонков наблюдаются у 1,7% пациентов, которым проводят МРТ по поводу болевого синдрома в спине:
о Наиболее частыми причинами таких изменений являются три состояния: дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, перелом межсуставной части дуги и перелом корня дуги
2. Советы по интерпретации изображений:
• Стрессовый перелом корня дуги является одной из причин патологического усиления МР-сигнала костного мозга корня дуги в режиме STIR
ж) Список использованной литературы:
1. Estrada, Jorge Alberto De Haro et al. Bilateral fracture of L5 pedicles in a patient with total disc replacement of L5-S1: a case report, Coluna/Columna [online], 2014, vol.1 3, n.2 [cited 2015-01-02], pp. 153-155.
2. Borg Bet al: Pedicle marrow signal hyperintensity on short tau inversion recovery and t2-weighted images: prevalence and relationship to clinical symptoms. AJNR AmJ Neuroradiol. 32(9): 1624-31, 2011
3. El Rachkidi Ret al: Atypical bilateral pedicle fracture in long-term bisphosphonate therapy. Spine (Phila Pa 1976). 36(26): E1 769-73, 2011
4. Amari R et al: Fresh stress fractures of lumbar pedicles in an adolescent male ballet dancer: case report and literature review. Arch Orthop Trauma Surg. 129(3/397-401,2009
5. Doita M et al: Bilateral pedicle stress fracture in a patient with lumbar spinal stenosis: a case report. J Spinal Disord Tech. 21 (7):531 -4, 2008
6. Vialle R et al: Acute L5 pedicle fracture and contralateral spondylolysis in a 12-year-old boy: a case report. Eur Spine J. 16 Suppl 3:316-7, 2007
7. Sadiq MZ: Bilateral pedicle stress fracture in the lumbar spine of a sedentary office worker. Eur Spine J. 1 5 Suppl 5:653-5, 2006
8. Sairyo К et al: Athletes with unilateral spondylolysis are at risk of stress fracture at the contralateral pedicle and pars interarticularis: a clinical and biomechanical study. Am J Sports Med. 33(4):583-90, 2005
9. Parvataneni HK et al: Bilateral pedicle stress fractures in a female athlete: case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 29(2): E19—21,2004
10. Bose B: Fracture of S1 -2 after L4-S1 decompression and fusion. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 99(3 Suppl):310-2, 2003
11. Ha KY et al: Bilateral pedicle stress fracture after instrumented posterolateral lumbar fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 28(8): E1 58-60, 2003
12. Hollenberg GM et al: Imaging of the spine in sports medicine. Curr Sports Med Rep. 2(0:33-40, 2003
13. Slipman CW et al: Sacral stress fracture in a female field hockey player. Am J Phys Med Rehabil. 82(1 0:893-6, 2003
14. Fourney DR et al: Early sacral stress fracture after reduction of spondylolisthesis and lumbosacral fixation: case report. Neurosurgery. 51 (6): 1 507-10; discussion 1510-1,2002
15. Kraft DE: Low back pain in the adolescent athlete. Pediatr Clin North Am. 49(3):643-53, 2002
16. Reitman CA et al: Lumbar isthmic defects in teenagers resulting from stress fractures. Spine J. 2(4):303-6, 2002
17. Shah MK et al: Sacral stress fractures: an unusual cause of low back pain in an athlete. Spine. 27(4): E104-8, 2002
18. Sheehan JP et al: Stress fracture of the pedicle after extensive decompression and contralateral posterior fusion for lumbar stenosis. Report of three cases. Neurosurg Focus. 13(2): E9, 2002
19. Sirvanci M et al: Pedicular stress fracture in lumbar spine. Clin Imaging. 26(3): 187-93, 2002
20. Macdessi SJ etal: Pedicle fracture after instrumented posterolateral lumbar fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 26(5):580-2, 2001
21. Guillodo Y et al: Contralateral spondylolysis and fracture of the lumbar pedicle in an elite female gymnast: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 25(19/2541 -3, 2000
22. Robertson PAet al: Stress fracture of the pedicle. A late complication of posterolateral lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 18(7):930-2, 1993
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019
Источник