Переломы дистального метаэпифиза голени

Перелом «пилона» — термин, который используется при описании внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Частота встречаемости этих повреждений составляет от 9% до 12% от всех переломов большеберцовой кости.

Данный вид перелома возникает при воздействии компрессирующих сил и связан с высокоэнергетической травмой. Комбинация сил, таких как компрессия, ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к тяжелому виду повреждения, сочетающемуся с обширным травматическим поражением мягких тканей. Классификация переломов по АО /ASIF переломы типа 44: А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, деление 44 -А1, А2, А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа 44 -В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом коси. Деление на 44 — В1, В2, В3 основано на оценке импакции суставной поверхности и характере осколков. Переломы типа 44 — С — полные внутрисуставные переломы с полным прерыванием линиями перелома связи суставной поверхности и диафиза кости. Подразделение на 44 -С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и диафиза.

Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.

С 2010 по 2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ КБ №1 УДП РФ по поводу переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости «пилона» наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет, из них женщин — 15 (30, 6 1%), мужчин — 34 (69, 38%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 27 пациентов (55, 1%), переломы типа С — у 22 (44, 8%). Сроки после травмы составили от 1 суток до 2 недель. У 2 пациентов были переломы обеих нижних конечностей. У 11 пациентов была сочетанная травма (повреждение сегментов конечностей, травма органов грудной, брюшной полости). У 41 (83%) пациента перелом пилона сочетался с переломом малоберцовой кости. У 1-го пациента перелом пилона сочетался с переломом пяточной кости.

Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.

Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.

Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.

Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.

Статья добавлена 18 февраля 2016 г.

Источник

Переломы дистальных метаэпифизов костей голени

Эпидемиология

Переломы пилона (рilon), плафона (plafond) – синонимы, которые используются для описания внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Данные переломы часто имеют оскольчатый характер, сопровождаются значительными повреждениями покровных тканей с образованием открытых переломов, тяжелых закрытых травм мягких тканей. В 85% случаев при переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости также ломается и малоберцовая кость. Значительно реже данные повреждение происходит в комплексе с переломами таранной и пяточной кости.

Механогенез травмы

Данный вид повреждения возникает при воздействии осевых компрессирующих сил, в отличие от чисто ротационного механизма при переломах лодыжек, и связан с высокоэнергетической травмой, полученной при падениях с высоты или в результате автотранспортных происшествий. Комбинация сил, таких как компрессия (особенно важен данный элемент при взрывных переломах), ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к данному тяжелому виду повреждения.

Классификация переломов

Системы классификации были разработаны для того, чтобы точно описать весь широкий диапазон различных вариантов перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости, при этом тактика лечения и оценка прогноза исхода таких повреждений также должна быть систематизирована в классификации.
Переломы данной области классифицируются АО по степени поражения дистальной суставной поверхности большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый подтип разделяется на 1, 2, 3 варианта.
Переломы типа А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Деление на А1, А2 А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их дробления.
Переломы типа В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости. Деление на В1, В2, В3 основано на оценке импакции (вдавления) суставной поверхности и характеристики осколков.
Переломы типа С – полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза. Подразделение на С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и метафизарной части.

Читайте также: Перелом межщелковый

Другая классификация, предложенная Ruedi и Allgower, которая делит данные повреждения на 3 категории:
Тип I – оскольчатый перелом без смещения с вовлечением суставной поверхности.
Тип II – оскольчатый тип перелома с выраженным смещением фрагментов суставной поверхности.
Тип III – переломы с множественным оскольчатым характером повреждения метафизарной и суставной зон.

Диагностика

Рентгенологическое обследование
Рентгенологическое обследование проводится в переднезадней и боковой проекциях, являясь обязательным методом исследования. Цель – верификация диагноза, выбор метода лечения, планирование вида и объема вмешательства, контроль лечения.

Компьютерная томография
Является дополнительным методом диагностики (рис. 5.27). Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для большей визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, определения количества, размеров и взаимного расположения отломков. Также возможно оценить степень импакции костных фрагментов. Возможность создания трехмерных реконструктивных изображений играет важную роль в предоперационном планировании.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В отличие от компьютерной томографии, МРТ обладает преимуществом в визуализации повреждения мягких тканей, таких как повреждения капсуло-связочного аппарата голеностопного сустава.

Ангиография
Данный метод применим при оценке возможного повреждения сосудистых структур. Вариантами переломов, при которых появляется высокий риск повреждения артериальных структур, будут высокоэнергетические переломы данной области.

Лечение

Консервативное лечение
Показания
— Закрытые низкоэнергетические переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости без значительного смещения отломков, без повреждения покровных тканей.
— При низкоэнергетической травме у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
В большинстве случаев, консервативное лечение не показано.
Суть лечения
Закрытая репозиция с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой, с последующей фиксацией сроком на 6 недель без осевой нагрузки. В дальнейшем разрешается постепенное увеличение осевой нагрузки до полной к концу 8 недели. После снятия гипсовой фиксации накладывается эластичная повязка или ортез, проводится курс механотерапии, ЛФК, разработки движений.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
Большинство переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости нуждаются в проведении оперативного вмешательства, но при этом особое внимание заслуживает состояние мягких тканей и бережное отношение к ним, так как степень их повреждения во многом влияет на исход лечения данного повреждения в целом.
Виды оперативного лечения
1. Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
2. Закрытая репозиция с возможным использованием малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.
3. Использование аппаратов внешней фиксации для внеочагового остеосинтеза и как противошоковое мероприятие.
4. Использование АВФ с дополнительным использованием накостного остеосинтеза.
5. Ампутация показана в редких случаях при развитии осложнений, особенно при наличии сопутствующей дополнительной травмы той же конечности.
Тактика лечения
При большинстве высокоэнергетических травм данной локализации сначала возможно провести внеочаговый остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации для стабилизации фрагментов (как противошоковое мероприятие), для восстановления длины сегмента, правильных осевых и ротационных взаимоотношений. Это актуально при обширных повреждениях мягких тканей, при их ушибе или размозжении. Внешняя фиксация обычно длится
2 или более недель, так как ранняя внутренняя фиксация при высокоэнергетическом повреждении опасна развитием инфекционных осложнений раневого процесса. В случаях, когда внутренняя фиксация не планируется, возможно использование АВФ в качестве окончательного метода остеосинтеза. В отдаленном периоде возможно выполнение вмешательства для восстановления суставной поверхности.
Выполнение накостного остеосинтеза с использованием передневнутреннего доступа, вмешательства, являющегося классическим для ротационных повреждений данной области, целесообразно только при низкоэнергетических повреждениях с хорошим состоянием покровных структур. Обычно для использования данного метода необходимо дождаться удовлетворительного состояния мягких тканей (эпителизация эпидермальных пузырей и т.д.), что, в ряде случаев, может занять несколько недель. Только простые переломы с минимальным повреждением покровных тканей оперируются в первые 6-8 часов после травмы. Нетерпение и проведение вмешательства в ранние сроки чревато развитием осложнений раневого процесса, некроза, сепсиса.
Стандартный остеосинтез при переломах пилона должен проводиться согласно 4-шаговой тактики:
1) Восстановление малоберцовой кости.
2) Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости.
3) Костная пластика дефектов кости.
4) Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной.
При неудовлетворительном состоянии покровных тканей при высокоэнергетическом и/или открытом повреждении возможно использование АВФ как временного противошокового и фиксирующего метода. В случае больших мягкотканых дефектов, их пластика должна проводиться как можно раньше.

Доступ
— передне-медиальный доступ (см. рис. 5.28) начинается прямым разрезом кнаружи от гребня большеберцовой кости, далее изгибается кнутри над голеностопным суставом в направлении верхушки медиальной лодыжки;
— задне-латеральный доступ (см. рис. 5.29) прямой или слегка дугообразный разрез кзади от гребня малоберцовой кости. Используется для остеосинтеза малоберцовой кости. При этом особенно важно не повредить поверхностный малоберцовый нерв.
NB! Между разрезами кожи должно оставаться не менее 7 см хорошо васкуляризированных жизнеспособных покровных тканей.

Выбор имплантата
Стандартным имплантатом для остеосинтеза малоберцовой кости является накостная 1/3 трубчатая пластина, которая применяется по задне-наружной поверхности в противоскользящем положении. При сложных переломах малоберцовой кости возможно использование пластины LC-DCP 3,5 мм, или интрамедуллярный стержень в случаях тяжелых мягкотканых повреждений, который проводится ретроградно через верхушку наружной лодыжки (отрицательная черта – отсутствие контроля ротационных смещений).
Для большеберцовой кости стандартным имплантатом является пластина в виде «листа клевера», которая устанавливается по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, выполняя опорную функцию.
Для восстановления суставной поверхности большеберцовой кости используют стягивающие винты 3,5 и 4,5 мм, которые устанавливаются вне отверстий пластины.
4-шаговая техника
1. Восстановление малоберцовой кости
Простые переломы репонируются открыто при помощи вправляющих щипцов. Стабилизация производится 1/3 трубчатой пластиной по наружной или задней поверхности малоберцовой кости в противоскользящем режиме. Возможно использование стягивающего винта для создания межфрагментарной компрессии между отломками. При выполнении этого шага обычно происходит репозиция латерально «ключевого» фрагмента большеберцовой кости. Сложные комплексные переломы репонируются непрямым способом с восстановлением длины, осевых и ротационных взаимоотношений. Производится мостовидная фиксация длинной пластиной.
2. Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости
При наличии нескольких фрагментов суставной поверхности с импакцией костной ткани целесообразно использовать внешний дистрактор, с помощью которого выполняется непрямое восстановление длины и осевых взаимоотношений. Все фрагменты репонируются один за другим, используя суставную поверхность таранной кости как шаблон для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Промежуточная фиксация осуществляется спицами и/или репозиционными щипцами. Спицы проводят параллельно суставной поверхности для предотвращения образования ступеньки при окончательной стабилизации. Окончательная фиксация проводится стягивающими винтами с созданием межфрагментарной компрессии.
3. Костная пластика дефектов кости
Во всех случаях проседания дистальной суставной поверхности большеберцовой кости с образованием метафизарного костного дефекта последний должен быть замещен при помощи аутокостной (предпочтительно) или других видов костной пластики. Обычно пластика проводится перед остеосинтезом опорной пластиной, которая в последующем укладывается на место пластики.
4. Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной
Пластину перед установкой предварительно изгибают, согласно контуру передней или медиальной поверхности большеберцовой кости, с учетом места с наибольшим дефектом костной ткани.
Послеоперационное ведение
Фиксация задней гипсовой шиной конечности с углом 90° в голеностопном суставе для предупреждения эквинусной установки. Возвышенное положение конечности до спадания отека, т.е. на 5-7 дней.
После спадания отека разрешается ходьба с дополнительной опорой. Осевая нагрузка на конечность при этом разрешается в пределах 10-15 кг. Полная осевая нагрузка разрешается спустя 8-10 недель после остеосинтеза после рентгенологического контроля.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»

Практикум врача

Источник

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПИЛОНА

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Больше информации о лечении переломов большеберцовой кости.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ «ПИЛОНА» В НАШЕЙ КЛИНИКЕ

Пример 1

Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей. По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени. Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».

Читайте также: Шпоры по переломам