Переломы черепа при огнестрельных ранениях

Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное

И. И. Петровым в

1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляюшие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением головного мозга (костными отломками, эли- или субдуральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая ободочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 1).

Рис. 1. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, монингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.

Рис. 2. Касательное проникающее ранение головного мозга

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза

черепно-мозгового

ранения. Для этой цели существует нозологическая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация огнестрельной травмы черепа и головного мозга

Этиология огнестрельной травмы

Характер раневого канала

Глубина черепно-мозгового ранения

Локализация ранения черепа и головного мозга

Тяжесть повреждения головного мозга

Характер переломов костей черепа

Жизнеугрожающие последствия травмы

Огнестрельные ранения:

— пулевые

— осколочные

Минно-взрывные ранения

Сквозные

Слепые

Касательные

Рикошетирующие

Ранения мягких тканей

Непроникающие ранения

Проникающие ранения

Ранения свода черепа:

— лобная доля,

— теменная доля,

— височная доля,

— затылочная доля

Парабазальные ранения:

— лобно-орбитальное,

— височно-сосцевидное,

— задняя черепная ямка

Нетяжелое

Тяжелое

Крайне тяжелое

Неполный

Линейный

Вдавленный

Раздробленный

Дырчатый

Оскольчатый

Продолжающееся наружное кровотечение

Асфиксия

Сдавление головного мозга

Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения — они отличаются объемом и характером повреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а

минно-взрывные

ранения отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные (И. С. Бабчин).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 2). Ну

жно

отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канат располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани и значительном удалении от раневого канала.

Рис. 3. Сегментарное ранение черепа и головного мозга

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоколежащие жизненно важные образования. Поэтому

диаметральные

ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Рис. 4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекентальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала предполагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и

раневой ка

нал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 5). Тяжесть слепого ранения определяется протяженностью раневого канала и его расположением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга.

Среди проникающих

огнестрельных

ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения, отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), у

даляясь

от черепа.

Рис. 5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга:

1 — простые, 2 — радиальные, 3 — сегментарные, 4 — диаметральные.

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Проникающие ранения головы, открытые ранения головы — это ранения головы (англ.), при которых нарушается целостность твёрдой мозговой оболочки, наиболее поверхностной оболочки головного мозга[1]. Проникающие ранения могут быть вызваны быстро движущимися снарядами или медленно движущимися предметами вроде ножей, а также фрагментами костей при переломе черепа, которые смещаются в сторону мозга. Сквозное ранение головы — это вид проникающего ранения, в котором травмирующий объект проходит сквозь голову и оставляет выходное отверстие[2]. Повреждения головы, вызванные проникающими ранениями, являются тяжелыми состояниями и могут привести к стойкой инвалидности или смерти.

Механизмы[править | править код]

Иллюстрация мозга после «окружающего» огнестрельного ранения, показывающая структуру раны, вызванной перемещением пули

При проникающих ранениях от быстро движущихся снарядов повреждения могут происходить не только из-за первоначального размозжения и раздавливания тканей мозга, но также и из-за последующей кавитации. Такие снаряды вращаются в раневом канале и могут вызвать ударную волну, которая, в свою очередь, вызывает протяжённые раны, формируя впадину, которая в 3—4 раза больше в диаметре, чем сам травмирующий объект[3]. Хотя эти впадины уменьшаются в размере, как только воздействие заканчивается, ткани, которые были сжаты при кавитации, остаются повреждёнными. Поврежденные участки мозга могут исходить из входного или выходного отверстия раны либо собираться напротив сторон сформированной снарядом впадины.

Медленно движущиеся объекты обычно вызывают повреждения в районе черепных височных костей или глазниц, где кости тоньше и, поэтому, скорее всего сломаются[2]. Урон от таких повреждений привязан к тракту колотой раны, так как медленные объекты не создают такой большой кавитации[2]. Тем не менее, низкоскоростные объекты, такие как медленные пули, могут отскакивать внутри черепа от его костей, продолжая наносить повреждения, пока они не остановятся[4].

Патофизиология[править | править код]

Хотя проникающие ранения имеют больший риск инфицирования, в некоторых аспектах они схожи с такими закрытыми черепно-мозговыми травмами (англ.), как ушиб головного мозга и внутричерепное кровоизлияние. Как и при закрытых ранениях головы, повышается внутричерепное давление по причине отёка мозга или кровотечения, возможно раздавливание мягких тканей мозга. Большинство смертей от проникающих ранений вызывается повреждением кровеносных сосудов, внутричерепными гематомами и ишемией, которые затем могут привести к биохимическому каскаду (англ.), называемому ишемическим каскадом (англ.). Ранение в проникающих травмах мозга большей частью локальное, то есть головной мозг повреждается на ограниченном участке[2].

Изучение с помощью позитронно-эмиссионной томографии показало, что такие изменения в мозговом кровотоке (англ.), как ишемия и сосудистый спазм (англ.), могут следовать за проникающим ранением головы[5]. Эти изменения могут продолжаться в течение двух недель[5]. Течение ишемического каскада при проникающем ранении головы схоже с метаболическими процессами, сопряжёнными с иными травмами головы[5]. Иногда при проникающих ранениях головной мозг выпускает тромбопластин, который может привести к проблемам с образованием тромбов[6].

В то время как тупая травма головы (англ.) не имеет риска шока из-за кровоизлияния, проникающие травмы головы его имеют[5].

Диагностика и лечение[править | править код]

Пациент с проникающим ранением головы может быть оценён с помощью рентгеновского излучения, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, однако, в последнем случае проникающий объект не должен обладать магнитными свойствами, так как магнитно-резонансная томография использует магнетизм и может сдвинуть объект, вызывая дальнейшие повреждения[5].

Возможно хирургическое вмешательство для санации (очищения организма от мертвых тканей), восстановления органов и тканей либо уменьшения чрезмерного внутричерепного давления, которое проверяется и поддерживается в допустимых границах[5]. Вводятся внутривенные жидкости и прилагаются усилия для поддержания высокого содержания уровня кислорода в крови[5].

Прогноз[править | править код]

Тяжесть ранения напрямую зависит от кинетической энергии, скорости, массы, калибра пули, а так же места попадания и прохождения пули. Так, например, почти нет выживших от ранений крупнокалиберными высокоскоростными пулями вроде .50 BMG, ранений винтовками калибром 7 мм и более. Ранения дробовыми ружьями, автоматами (кал. 5.56), крупнокалиберными пистолетами вроде(.50 AE) так же зачастую не совместимы с жизнью, и(или) оставляют тяжелые увечья. Более благоприятный прогноз дают ранения средними пистолетными пулями с относительно невысокой кинетической энергией и скоростью вроде 9 × 18 мм ПМ, 9 × 19 мм Парабеллум. Наиболее благоприятный прогноз при ранениях мелкокалиберными пулями с малой кинетической энергией и скоростью вроде 6,35 × 15 мм Браунинг, .22 Long Rifle[8]. Проникающее ранение от любого снаряда вроде пули смертоносно в 92% случаев[2]. По этой причине огнестрельное оружие является причиной наибольшего количества связанных с ранами смертельных случаев[4]. Сквозные ранения имеют гораздо худший прогноз[2].

Проникающие ранения головы могут стать причиной ухудшения или потери способностей, управляемых частями мозга, которые были повреждены (англ.). Известным примером является Финеас Гейдж, чья личность, по-видимому, изменилась после проникающего ранения его лобной(ых) доли(ей).

Люди с субарахноидальным кровоизлиянием, мидриазом, респираторным дистресс-синдромом или церебральным сосудистым спазмом при проникающем ранении головы более вероятно имеют худшее течение[5].

Люди с проникающим ранением головы могут иметь осложнения в виде острого респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома или неврогенного отёка лёгких[5][9]. До половины пациентов с проникающими ранениями головного мозга получают посттравматическую эпилепсию (англ.)[10].

Существуют счастливые случаи, например, в 2009 году женщина из Миссисипи выжила после сквозного ранения головы 9-миллиметровой пулей, выпущенной из пистолета. Её состояние было таким, что она смогла предложить чай прибывшей полиции[11]. Людвиг Бек не смог застрелиться с двух попыток, попав себе в голову оба раза[12].

Борис Петрович Бутаков, ставший известным советским мультипликатором, выжил после пулевого ранения головы[13].

Примечания[править | править код]

↑ «Neuropathology: Trauma to the CNS». University of Vermont College of Medicine. Дата обращения 2 ноября 2011. Архивировано 8 августа 2007 года.
↑ 1 2 3 4 5 6 Vinas FC and Pilitsis J. 2006. «Penetrating Head Trauma» (англ.). — 2006.
↑ Vinas FC and Pilitsis J. 2006. «Penetrating Head Trauma.» Emedicine.com. Retrieved on February 6, 2007.
↑ 1 2 «Types of Brain Injury» (англ.). — Brain Injury Association of America (BIAUSA). Архивировано 18 октября 2007 года.
↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Blissitt PA. Care of the critically ill patient with penetrating head injury (англ.) // Crit Care Nurs Clin North Am : journal. — 2006. — September (vol. 18, no. 3). — P. 321—332. — doi:10.1016/j.ccell.2006.05.006. — PMID 16962454.
↑ «Overview of Adult Traumatic Brain Injuries» (PDF) (недоступная ссылка). Education and Development. Orlando Regional Healthcare (2004). Дата обращения 16 января 2008. Архивировано 2 сентября 2012 года.
↑ De Tommasi A., Cascardi P., De Tommasi C., Luzzi S., Ciappetta P. Emergency surgery in a severe penetrating skull base injury by a screwdriver: case report and literature review (англ.) // World journal of emergency surgery : WJES : journal. — 2006. — Vol. 1. — P. 36. — doi:10.1186/1749-7922-1-36. — PMID 17169147.
↑ Dawodu, S. «Traumatic Brain Injury: Definition, Epidemiology, Pathophysiology». Emedicine.com (2007). Дата обращения 6 февраля 2007. Архивировано 2 сентября 2012 года.
↑ O’Leary, R.; McKinlay, J. Neurogenic pulmonary oedema (англ.) // Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain (англ.)русск.. — 2011. — Vol. 11, no. 3. — P. 87—92. — doi:10.1093/bjaceaccp/mkr006.
↑ Shepherd, S. «Head Trauma». Emedicine.com (2004). Дата обращения 6 февраля 2007. Архивировано 2 сентября 2012 года.
↑ Woman makes cup of tea after being shot in head (англ.) // Telegraph.co.uk : journal. — Telegraph Media Group, 2009. — 19 April.
↑ Simkin, John Ludwig Beck (недоступная ссылка). spartacus.schoolnet.co.uk. Spartacus Educational. Дата обращения 6 июня 2011. Архивировано 18 апреля 2013 года.
↑ Краткая биография на сайте Аниматор.ру

Источник

Герасименко Д.В., Линьков Н.А., Топчиева М.С.

Огнестрельные повреждения в нашей стране происходят относительно редко. Их научное исследование представляется важным, поскольку именно при этом эксперт может получить необходимые знания, имеющие важное значение для понимания полной картины происшествия [1]. Для правильной оценки особенностей повреждений необходимо иметь представление об огнестрельном оружии, механизме образования огнестрельных повреждений [2, 3].

Актуальность.

Огнестрельные ранения в структуре насильственной смертности занимают незначительную долю по РФ за 2003г. – 4,1%, за 2004г. – 3,9%, но их изучению следует уделять достаточное внимание из-за очень тяжелого характера повреждений и в связи с тем, что происходит интенсивное совершенствование огнестрельного оружия [4, 5, 6, 7].

Цель исследования – сравнить основные механизмы огнестрельных повреждений головы при черепно-мозговой травме (ЧМТ) из разных видов оружия, которое используется в настоящее время.

Материалы и методы исследования.

При исследовании данной проблемы были использованы, архивные материалы по 23 случаям ЧМТ вследствие огнестрельных повреждений и соответствующая литература по судебно–медицинской экспертизе, огнестрельной травмы, а также 9 черепов с дробовыми и пулевыми повреждениями.

Обсуждение результатов.

Известно, что огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) делятся на ранения тканей; проникающие, непроникающие. Огнестрельные ранения различаются по виду ранящего снаряда, по виду раневого канала, могут быть одиночные и множественные, изолированные и комбинированные. Механизм образования огнестрельного повреждения – сложный и многофакторный про-309 цесс, в основе которого лежат многообразные физические и химические явления. Их называют повреждающими факторами выстрела. Возникая почти одновременно в короткое время выстрела, они существенно различаются по своим поражающим свойствам. Проникающие ОЧМР всегда вызывают тяжелые сопутствующие повреждения мозга, как локальные в месте травмы, так и генерализованные. Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают значительные разрушения мозга в окружности раневого канала из-за ударносотрясающего молекулярного разрушения мозга и окружающих тканей. Гидрофильность мозга способствует образованию больших зон его клеточного сотрясения и разрушения. Раневой канал всегда значительно превышает размеры пули.

Мы решили рассмотреть наиболее часто встречающиеся варианты огнестрельных ранений головы. К ним относятся повреждения из гладкоствольного оружия, из нарезного оружия, травма пулями нелетального действия.

1. Установлено, что при выстрелах в голову от сплошного действия дроби (картечи) возникают слепые и частично сквозные раны, но нередко образуются открытые повреждения, носящие характер почти полного разрушения головы. Такие повреждения чаще всего наблюдаются при выстрелах в упор. Они обусловлены гидродинамическим действием снаряда и пороховых газов в полости черепа. При этом мягкие покровы оказываются лоскутообразно разорванными, кости черепа сломанными, фрагментированными на крупные и мелкие осколки, а головной мозг вместе с частью костных осколков выброшенным из черепа. Если выстрел был произведен в висок, то разрывы мягких покровов могут идти от краев входного отверстия через темя на противоположную сторону головы. Если дуло прижималось к заднему отделу твердого неба, то на основании черепа образуется широкий оскольчато-дырчатый перелом, а на своде – крупнооскольчатый, причем часть осколков вместе с головным мозгом через обширные разрывы мягких покровов оказываются выброшенными наружу. При выстрелах с расстояния 0,5 – 1 м проявляется компактное действие дроби (картечи). При выстрелах с расстояния более 2 – 5 м центрального большого отверстия не образуется, возникают лишь множественные раны. Каждая из этих ран может быть образована либо одной дробиной, либо несколькими слипшимися друг с другом.

2. В условиях боевых действий основным травмирующим агентом является нарезное огнестрельное оружие. Но и в мирное время на него приходится около половины всех ОЧМР. К нарезному оружию относятся винтовки, карабины, автоматы, пистолеты, пистолеты-пулеметы, револьверы и др. Начальная скорость полета пули, выстреленной из нарезного оружия, составляет 300-1000 м/с. Характер повреждений, наносимых пулей, зависит от ее массы, калибра, формы, конструктивных особенностей и особенностей полета. Наблюдения показали, что при воздействии на кости черепа возникают различные виды огнестрельных переломов, из которых наиболее частыми и сложными являются раз-310 дробленные, дырчатые и оскольчатые. Проникая в ткань головного мозга, снаряд формирует 3 зоны огневого повреждения – зона первичного раневого канала, зона контузии (зона первичного травматического некроза) и зона молекулярного сотрясения. Раневой канал заполнен обрывками мертвых тканей, сгустками крови, инородными телами. Стенки раневого канала образуют зону первичного некроза. К периферии от этой зоны располагаются ткани, подвергшиеся воздействию ударной волны, а не самого ранящего снаряда.

3. Системы оружия нелетального действия представляют собой средства функционального поражения, в которых используются различные способы воздействия на организм человека: резиновые пули, распылители аэрозолей с химическими агентами раздражающего действия и др.

Самым распространенным видом этого оружия являются огнестрельные устройства, использующие для стрельбы эластичные поражающие элементы, в том числе, и резиновые пули. Это пистолеты «ПБ-4» входящие в комплекс самообороны «Оса». Основным патроном является патрон травматического действия, снаряженный резиновой пулей, которая имеет металлический армирующий элемент.

Установлено, что при выстрелах в упор эластичной пулей в различные области головы, так же, как и при выстрелах металлической пулей, образуются повреждения в виде типичных ран с дефектом ткани и подкожные отслоения. Дырчатые переломы образуются только на костях толщиной до 0,2 см. Эти повреждения представлены в виде изолированных трещин наружной костной пластины, изолированных сколов внутренней костной пластины без повреждения наружной костной пластины, дырчатых переломов. Могут образовываться диффузно ограниченные кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку. Нарушения структуры вещества головного мозга не выявляются макроскопически. Характерным признаком выстрела в упор, является нахождение самой пули в раневом канале или в полости подкожной отслойки.

Выводы.

1. Повреждения дробовыми и картечными снарядами в основном множественные. На баллистику дробового снаряда, степень его рассыпания, дальность полета, на его поражающую способность оказывают влияние характер снаряжения и состояние патрона, конструкция ружья, метеорологические условия. Диаметр раневого канала сопоставим по размерам с диаметром пули.

2. Пуля нарезного оружия имеет большую скорость полета, большую кинетическую энергию, совершает вращательные движения, характер повреждений носит тяжелый характер. В ткани головного мозга, формируются 3 зоны повреждения. Диаметр раневого канала в 1,5-2 раза превышает диаметр пули.

3. Выстрелы эластичными пулями в область головы могут причинить опасную для жизни ЧМТ и могут явиться причиной смерти. Образуются повреждения в виде ран с дефектом ткани и подкожные отслоения. Дырчатые переломы образуются только на височной кости. Образуются диффузно ограничен-311ные кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку. Нарушения структуры вещества головного мозг не выявляются. Выстрелы эластичными пулями в область головы могут явиться причиной смерти.

Список литературы

1. Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ / Под ред. Ю.И. Пиголкина. – М.: Лана, 2003. – 336 с.

2. Попов В.Л. Судебная медицина. СПб.: Питер, 2002. – 608 с.

3. Вопросы судебно-медицинской экспертизы / Под ред. В. А. Татаренко – Харьков:1995 – 91 с.

4. Деменков В.Р. Огнестрельные ранения ЛОР-органов и шеи. Луганск: Лугань, 1998 – 156 с.

5. Кондаков Е.Н., Кривецкий В. В. Черепно-мозговая травма. СПб.: СпецЛит, 2002 – 271 с.

6. Молчанов В.И., Попов В. Л., Калмыков К. Н. Огнестрельные повреждения и их судебномедицинская экспертиза: Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1990 – 272 с.

7. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: Медицинская газета, 2003 – 356 с.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта https://unid.bsu.edu.ru

Дата добавления: 27.10.2013

Источник