Переломы черепа от действия тупого острого
Характер перелома черепа зависит от нескольких причин, основными из которых являются свойства травмирующего предмета и особенности его воздействия.
Вследствие ударного воздействия тупого предмета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости смещается внутрь полости черепа. Поверхность этого фрагмента в определенной степени отражает форму и размеры травмирующего предмета, что свидетельствует об его экспертном значении как вещественного доказательства.
Когда направление удара не строго перпендикулярно, а под более острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверхности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формируются террасовидные переломы. Отломок, наиболее глубоко погруженный в полость черепа, указывает на место первичного соударения.
Предметы со сферической поверхностью обычно причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленными трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, напоминающего по форме часть сферы. От воздействия предметов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полости черепа.
Предметы с ребром и предметы с цилиндрической ударяющей поверхностью в типичных случаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуговидными выпуклыми кнаружи и одной, расположенной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа.
Механизм образования «паутинообразного» перелома свода черепа:
а — направление воздействия травмирующего фактора; б — образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в — образование отдаленных радиальных (меридиональных) трещин.
Механизм образования дырчатого (а) и террасовидного (б) перелома основания черепа
Отличительной особенностью всех вышеперечисленных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с местной деформацией черепа, то есть они образовались в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вследствие воздействия тупого предмета с преобладающей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавленные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных радиальных (от «уплощения») и циркулярной (от «перегиба»), отдаленных меридиональных (от «распора» и «растрескивания») и экваториальной (от «сгиба») трещин.
Траектория переломов основания черепа зависит от точки приложения и направления воздействия травмирующей силы. В топографическом отношении переломы основания мозгового черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную область преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и основания.
Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа
Переломы костей лицевого скелета имеют некоторые отличия. Они также имеют местный и отдаленный характер.
В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета (так называемая черепно-лицевая травма) сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными и при определенных условиях с аксональным повреждением мозга.
Основные варианты переломов лицевого скелета по типу Ле Фор I (а), Лс Фор II (б) и Ле Фор III (в)
Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы.
Переломы черепа позволяют установить:
1. Факт механической травмы головы.
2. Вид, форму и размеры ударяющей поверхности травмирующего предмета.
3. Место и направление приложения травмирующей силы.
4. Механизм травмы головы.
Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые особенности:
5. В отличие от повреждений мягких покровов головы, по характеру перелома черепа можно судить о силе и числе травматических воздействий травмирующего предмета.
6. Переломы черепа практически всегда сочетаются с повреждениями головного мозга и объясняют закономерности возникновения контузионных очагов.
7. В настоящее время в судебно-медицинской практике для решения вопроса о давности ЧМТ недостаточно используются критерии сроков и особенностей заживления перелома. В литературе по этому вопросу имеются лишь единичные работы, основанные, главным образом, на данных рентгенологических исследований. Линейные переломы затылочной кости срастаются медленнее, чем соответствующие переломы других костей мозгового черепа. Прямой зависимости между сроком заживления переломов, их локализацией и выраженностью неврологических симптомов в отдаленных периодах травмы черепа не наблюдается.
Внутричерепные повреждения — положены в основу клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, определяющими тяжесть состояния, неврологическую симптоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ.
Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоящего времени относится к категории клинического диагноза, так как считается, что при сотрясении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы.
В клиническом отношении сотрясение головного мозга проявляется легкой общемозговой, полушарной и стволовой симптоматикой. В патоморфологическом отношении сотрясение мозга представлено ультраструктурными функциональными изменениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов.
Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезывающих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность развития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эффектом ударной волны и поступательным смешением мозга в полости черепа.
Экспертное значение сотрясения головного мозга следующее:
1. Оно свидетельствует о факте механической травмы головы.
2. Позволяет ориентировочно установить давность травмы головы по срокам регрессии неврологической симптоматики.
3. Сотрясение головного мозга считается наиболее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литературы известны случаи внезапной смерти пострадавших при резком сотрясении тела, которые интерпретировались как генерализованная дискомплексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.
Ушиб головного мозга в соответствии с клинической классификацией ЧМТ делится на три степени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отличается различной степенью выраженности полушарных и стволовых нарушений на фоне общемозговых и оболочечных симптомов.
В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируемого морфологического субстрата, который в зависимости от кинетических и динамических параметров ударного воздействия варьирует от точечных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разрушения одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры.
В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, приводящий к образованию контактных и инерционных сил значительной величины и короткой продолжительности. Контактным силам приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напряжений и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.
Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) напряжениях
Инерционные силы вызывают поступательное (трансляционное) смещение головного мозга в полости черепа с формированием градиента давления и, как следствие, кавитационных процессов. Следует отметить, что формирование инерционных сил (и как следствие очагов ушиба в зоне противоудара) может происходить и при «хлыстовых» (бесконтактных) травмах головы.
С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Переломы черепа нередкое явление при несчастных случаях. Данная проблема бывает весьма опасной, потому что при переломе костей свода черепа возможен травматизм мозга головы, что может повлечь за собой серьезные и очень тяжелые последствия, иногда смертельные. Поэтому очень важно понимать, какие различают симптомы перелома черепа, и какие действия необходимо выполнять, оказывая пострадавшему доврачебную помощь.
Перелом костей черепа является достаточно тяжелой травмой, во время которой в левой, либо правой области головы нарушается целостность черепных костей: височной, затылочной, клиновидной или решетчатой.
Описание
Эта травма обычно случается из-за сильного механического действия внешних факторов, например, от сильного удара в голову каким-либо предметом или при падении вниз головой. Очень часто причиной подобных травм становится ДТП.
Нарушение целостности кости образуется в 4% случаях всех ЧМТ, с которыми пострадавших доставляют в реанимацию. Иногда можно наблюдать, как сочетается перелом костей свода черепа и его основания. Последствия при переломе костей черепа бывают самые разнообразные и часто могут зависеть от скорости и качества оказанной потерпевшему первой помощи при переломе, а также от своевременной госпитализации потерпевшего на территорию стационара для дальнейшего осмотра квалификационными медицинскими сотрудниками. Когда произошел открытый перелом, то этому может сопутствовать сильное кровотечение, что может привести к летальному исходу в течение нескольких часов после происшествия. В таком случае необходимо незамедлительно вызвать наряд медицинских работников.
Разновидности
Переломы черепа могут носить открытый, либо закрытый характер.
Это повреждение разделяют на 2 типа:
- Перелом основания черепа — появление неполных переломов (трещин), распространяющихся в область носа и глазницы. Когда происходит удар по средней яме мозга, трещина локализуется в районе ушей. Такая травма характеризуется кровотечением из носа, а также кровоизлиянием в окологлазничной сетчатке.
- Перелом свода черепа — это вдавленный перелом черепа, который характеризуется видимыми ранами и гематомами. В этом случае, на месте локализации повреждения костные обломки могут вдавливаться внутрь головы, тем самым причиняя вред мозгу. Разорванные при этом сосуды мозговой оболочки могут создать субдуральные гематомы. Если же это закрытый перелом, то ярко выраженных симптомов может вообще не быть, но риск возникновения гематом остается.
Также стоит ознакомиться с классификацией переломов головы, в зависимости от характера повреждения:
- Дырчатый перелом черепной коробки (пробоина) — это повреждение чаще встречается при огнестрельном ранении, и заканчивается летальным исходом пострадавшего. Независимо от того, пролетела пуля навылет, или застряла в глубине внутри мозга, эта травма не может быть совместимой с жизнью.
- Вдавленный перелом — при такой травме поврежденная область черепа вдавливается внутрь, тем самым разрушая кровеносные сосуды. Последствия такого повреждения весьма серьезные, так как возникает обильное внутричерепное кровоизлияние, приводящее к образованию гематом. При сдавливании субдуральной гематомой структуры мозга, повреждение характеризуется тяжелой степени.
- Оскольчатый перелом — последствия такого повреждение схожи с вдавленным видом. Поврежденные кости черепа, или их осколки могут травмировать мозг. В случае когда повреждение возникает в области соединения синусов, это чаще приводит к смерти.
- Линейный перелом черепа — самое безопасное повреждение, среди других видов травм черепа. В таком случае костные фрагменты не смещаются и не наносят вред мозговой структуре и внутренним сосудам. Но последствия так же могут быть весомыми, например, образование эпидуральной гематомы, если повреждена оболочная артерия.
Независимо от группы и характера повреждения черепа человека, чтобы предотвратить возможные осложнения и последствия, необходим немедленный осмотр пострадавшего в квалифицированном медицинском учреждении. Поэтому очень важно насколько быстро была оказана первая помощь при переломе черепа и произведена госпитализация больного на территорию стационара.
Симптомы
Симптоматика таких повреждений черепа в первую очередь зависит от вида и характера травмы. Поэтому чтобы при оказании первой помощи пострадавшему сделать все правильно, необходимо уметь различать соответствующие признаки перелома. В большинстве случаев наблюдаются линейные переломы, которые не несут серьезных осложнений. Но иногда возможны такие последствия, как кровоизлияние в область среднего уха, или образование гематомы в сосцевидном отростке или окологлазничной клетчатке. Эти признаки помогают классифицировать повреждение, в тех случаях, когда нет возможности его распознать при помощи рентгена.
Одной из важных симптомов, является потеря сознания. Она может быть как кратковременной, так и длительной (кома). Когда травмируется мозг и нервные окончания, чаще это может привести к нарушению чувствительности, в более тяжелых случаях к параличу.
Если у потерпевшего повреждению сопутствует отечность мозга, то наблюдаются следующие симптомы:
- тошнота и рвота;
- острые приступы боли;
- помутнение сознания.
Сдавливание ствола мозга приводит к нарушениям кровообращения и дыхания. Возможна замедленная реакция зрачков. Важно понимать, чем сильнее проявляются помутнения сознания, тем серьезнее повреждение. В некоторых случаях, при наличии внутренней гематомы, у пациента могут быть приступы просветления, сменяющиеся потерей сознания.
При переломе передней черепной ямки у пациента можно наблюдать обильные кровоизлияния вокруг глаз, которые могут образоваться как сразу, так и спустя сутки. Также в некоторых случаях смесь спинномозговой жидкости и крови может изливаться через носовые проходы.
В случае перелома средней черепной ямки наблюдается излияние спинномозговой жидкости через слуховые проходы, а на задней стенке глотки образуется кровоподтек. Такое повреждение заметно затрудняет дыхание пострадавшего.
У детей часто встречается перелом теменной кости. Симптоматика этой травмы у ребенка может проявиться не сразу, а спустя некоторое время. Это потому что черепные кости развиваются до 16-ти летнего возраста, но последствия такой травмы могут настигнуть в более позднем возрасте. Поэтому, если наблюдаются приступы потери сознания после сильного удара головой, следует немедленно обратиться в больницу для точной диагностики.
Первая помощь
Когда у пострадавшего обнаружен перелом черепа, независимо от вида и характера травмы, его немедленно нужно доставить в больницу, или вызывать скорую помощь. Если человек находится в сознательном состоянии, его укладывают на спину, при этом ничего не подкладывая под голову.
Если потерпевший находится без сознания, его нужно уложить на спину, но только уже в положении полуоборота. Следующим действием нужно сделать фиксацию его в этом положении, подложив что-то мягкое под одну из сторон туловища. Для этого можно использовать подручные предметы, например одежду. Голова должна быть опрокинута в сторону, чтобы в случае рвотных порывов, пострадавший не захлебнулся.
Чтобы обеспечить свободное дыхание, необходимо расстегнуть всю одежду, которая стягивает грудную клетку. Голова потерпевшего должна все время оставаться в полном покое. Если это открытый перелом и наблюдается кровотечение, его нужно остановить при помощи повязки. Чтобы уменьшить боль, к поврежденному участку можно приложить что-то холодное, хорошо, если это будет лед.
У бессознательного человека нужно постоянно контролировать дыхание, если есть необходимость, нужно прочистить дыхательные проходы. Также при нарушенном дыхании противопоказано принимать пациенту обезболивающие анальгетики, содержащие в составе наркотические препараты.
Если после получения травмы потерпевший чувствует себя хорошо, все равно необходимо обратиться за помощью в медицинское учреждение. В некоторых случаях симптоматика может проявиться не сразу, а позднее обращение к врачу приведет к осложнению травмы.
Диагностика
После поступления больного в больницу, в 1-ю очередь лечащий врач проводит тщательный осмотр. Если человек находится в сознании, доктор опрашивает его, чтобы точно установить причину и обстоятельства повреждения. Нередко в больницу обращаются пациенты с переломом черепа в состоянии алкогольного опьянения, в таком случае очень важно, чтобы были свидетели случившегося, которые смогут точно описать все детали.
После осмотра проводятся неврологические процедуры, при которых оценивается чувствительность, сила мышц и реакция рефлексов. Точный диагноз ставится только после следующих процедур:
- Рентгенография;
- МРТ;
- Компьютерная томография.
Постановка диагноза при таких травмах является достаточно непростым делом. Во многих случаях обследовать пациента мешает его тяжелое состояние. Если рентгеновские снимки не могут точно показать перелом, диагноз ставится исходя из общей клинической картины.
Терапия
В ходе курса лечения, особо особое внимание уделяется профилактике развития гнойных осложнений. С этой целью доктор назначает антибиотики обширного спектра действия. Данные препараты применяются назально и в виде ушных капель. Они способствуют предотвращению возникновения воспалительных процессов. В дальнейшем, исходя из вида и характера травмы, проводится либо консервативное лечение, либо с применением хирургических мероприятий. Весь курс восстановления больной должен соблюдать постельный режим с небольшим возвышением головы. Это необходимо для того чтобы снизить вероятность истечения ликвора.
Если перелому сопутствует сотрясение мозга, пациенту назначаются дополнительно ноотропные и вазотропные лекарства. Если характеризуется серьезное повреждение мозга, назначаются медикаменты, которые усиливают мозговое кровообращение.
Хирургическое вмешательство применяется только при переломах тяжелой степени. Это могут быть многооскольчатые, либо вдавленные переломы. В ходе операции пациенту вводится общий наркоз, после чего делается трепанация черепа, и ликвидируются костные обломки черепа и поврежденные мягкие ткани. Чаще операции назначаются после обнаружения гематом, которые оказывают сильное давление на мозг. В некоторых случаях хирургическое вмешательство требуется в случае развивающейся гнойной инфекции, которую не получается устранить антибактериальными препаратами.
Источник