Переломы челюстей в детской стоматологии
/О детях/Детское здоровье и уход/Детская стоматология
Заключительная статья цикла педиатра Алены Парецкой и стоматолога Юлии Лапушкиной, посвященного челюстно-лицевым травмам у детей. Сегодня речь пойдет о переломах челюстей; об ушибах и незначительных травмах мягких тканей лица, ожогах губ, слизистой оболочки полости рта и тканей лица, сколах зубной эмали, вывихах зубов и травмировании мягких тканей полости рта — разрыве уздечки мы уже говорили в предыдущих публикациях.
Челюсть, как и любая другая кость, имеет свои «слабые места». Именно здесь чаще всего и случаются переломы. На нижней челюсти это срединная линия, область премоляров (зубы, расположенные сразу за клыками) и молочных моляров (коренных зубов), угол нижней челюсти и область шейки суставного отростка. Переломы челюстей могут быть открытыми, закрытыми, со смещением и без.
Клиническая картина перелома может быть ярко выраженной или наоборот, смазанной. Ярко выраженная клиника бывает при переломах со смещением. Первый симптом — резкая боль в области челюсти, невозможность жевать и даже закрыть полностью рот. Достаточно быстро формируется отек лица с образованием гематомы, именно из-за него лицо малыша становится асимметричным. Рот приоткрыт, заметно нарушение прикуса, у ребенка наблюдается слюнотечение, в полости рта могут быть разрывы слизистой оболочки, повреждены несколько зубов – вколоченный или неполный вывих, реже полный.
В детской практике переломы верхней челюсти встречаются реже, чем нижней. Все-таки верхняя челюсть — очень массивная кость, которая плотно сращена с лицевым скелетом. Основной причиной таких переломов становятся ДТП, спортивные травмы и несчастные случаи. У верхней челюсти есть свои слабые места и переломы происходят по так называемой линии Ле Фора.
Основной симптом — боль и невозможность полностью закрыть рот. После формируется отек, при ощупывании которого заметна подвижность костей с характерным звуком.
Первая помощь и лечение переломов челюстей
Первая помощь заключается в обездвиживании нижней челюсти. Как можно быстрее ребенка необходимо доставить в травмпункт или в отделение челюстно-лицевой хирургии. К сожалению, госпитализации в данном случае избежать не удастся. После внешнего осмотра и рентгенологического исследования, возможно, придется прибегнуть еще к некоторым неприятным манипуляции. Так, все зубы, находящиеся на линии перелома, подлежат удалению. Если перелом был со смещением и на снимке определяются фрагменты челюсти, то под наркозом доктор проводит операцию по восстановлению и вправлению отломков. Также под наркозом зубы ребенка шинируются на 2 недели. В некоторых случаях показана терапия антибиотиками. Сращение костей верхней челюсти происходит, как правило, медленнее, чем нижней. Чаще всего лечение затягивается именно из-за сопутствующих осложнений.
Чем опасны переломы?
Преждевременное удаление молочных, а тем более — постоянных зубов у детей и подростков влечет за собой проблемы с прикусом. Ортодонтическое лечение последствий перелома достаточно сложное, длительное и дорогое.
Кроме того, при переломах часто травмируются зачатки зубов. Если зачаток зуба находится в линии перелома, то его в обязательном порядке удаляют, даже если зуб еще не прорезался, и ребенок рискует остаться без постоянных зубов. Проблема, конечно, разрешимая, — можно прибегнуть к ортопедическому лечению – протезированию. Но протезирование, в свою очередь, также осложнено из-за перелома и изменения свойств тканей челюсти.
При смазанной картине перелома (например, при переломе шейки суставного отростка), развиваются отдаленные и весьма печальные осложнения. Челюсть ребенка развивается неравномерно, формируется перекрестный прикус и соответствующие проблемы в работе височно-нижнечелюстного сустава, вплоть до невозможности полного открывания рта и ухудшения слуха у ребенка. Поэтому будьте внимательны к жалобам малыша – лучше лишний раз показать его специалисту, чем допустить развитие серьезных осложнений.
11.08.2012
Авторы: педиатр Алена Парецкая и детский стоматолог Юлия Лапушкина
Источник
Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей аналогична взрослым, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая / открытая каппа с фиксацией вокург нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.
В то время как переломы в области лица у детей составляют менее 15% переломов лица у всего населения, переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падение (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.
Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности, в отличии от таковых у взрослых. Таким образом, составляющие лечения отличаются у детей из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенное лечение включает в себя колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу, и фиксацией зубной дуги по Erichу.
Посредством обсуждения серии случаев, в этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.
Клинические случаи: отбор пациентов
Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в K D Dental College and Hospital, Матхура, Индия.
Рис.1
Рис.2
Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, и в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.
Рис.3
Рис.4
Рис.5
Рис.6
Рис.7
Рис.8
Подготовка акриловых шин
Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положении, и была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).
Рис.9
Рис.10
Рис.11
Для переломов со смещением
У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, и была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной обастях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достиг нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока был пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).
Рис.12
Для переломов без смещения
У детей с переломами без смещения подготовленную акриловую шину помещали на дугу нижней челюсти, и проверяли окклюзию. После достижения надлежащей окклюзии шина была цементирована непосредственно на зубной дуге с использованием стеклоиномерного цемента. (Ketac ™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (рисунок 13).
Рис.13
Фиксация дуги
Перед постановкой дуги, окклюзия была проверена, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обоих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).
Рис.14
Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции с последующей мягкой и жидкой диетой и использования антибиотикопрофилактики.
Результаты
У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), и все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, и беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.
Челюстно-лицевые травмы у детей
Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Распространенность различных участков перелома нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза / парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, и были едининчые случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4: 1.
Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и профилактики антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества в последующих постоперационных назначениях. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.
В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза / парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленные на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2 — 3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).
Рис.15
Рис.16
В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показала задержку заживления из-за смещения шины, которая произошла вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, и их следует избегать. В случаях мышечных переломов неоперационная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.
В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом / парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяетсяя для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированый мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза / парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза / парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3 — 4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.
Исправление переломов нижней челюсти
Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этом клиническом случае наиболее часто встречались переломы симфиза / парасимфиза (42%) среди других областей переломов нижней челюсти. Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно ожидать у детей удовлетворительные результаты с минимальным дискомфортом.
Источник
Переломы нижней челюсти
Причины переломов нижней челюсти разнообразны: удары, ушибы в результате падения и т. д. Благодаря эластичности нижней челюсти в детском возрасте переломы возникают при значительной силе удара.
Переломы нижней челюсти у детей отличаются своеобразием клинической картины и трудностью диагностики, что в первую очередь связано с бурной реакцией детей на травму. Дети очень чувствительны к появлению даже незначительной боли, поэтому у них может возникать активное напряжение всего мышечного аппарата челюстно-лицевой области, а иногда и мышц всего тела (так называемая ретракция страха). Кроме того, у детей больше, чем у взрослых выражены адаптационные особенности и отсутствует ряд клинических симптомов, характерных для переломов нижней челюсти у взрослых.
Мягкие ткани лица у детей особенно богаты жировой клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами, поэтому переломы челюсти сопровождаются выраженным отеком и гематомами. В связи с этим распознавать переломы проще в первые часы после травмы, пока еще не развился значительный отек тканей.
У детей в результате эластичности костей может возникать неполный перелом челюсти, который принято называть перелом «ивового прута» или «зеленой ветки». Кроме того, вследствие анатомических особенностей в детском возрасте часто встречаются поднадкостичные и вколоченные переломы, которые трудно диагностируются.
Переломы нижней челюсти чаще встречаются у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период сменного прикуса. Степень смещения отломков прямо пропорциональна возрасту ребенка. У подростков в возрасте 14—16 лет отломки смещаются так же, как и у взрослых.
У детей наиболее часто наблюдаются одинарные переломы тела нижней челюсти, которые могут локализоваться на различных участках — в центральном отделе, боковом и в области угла. Центральные переломы тела нижней челюсти наиболее часто возникают вследствие прямого удара в подбородок. Переломы боковых участков тела нижней челюсти у детей встречаются чаще, чем в центральном отделе. Степень смещения отломков увеличивается по мере отдаления от средней линии.
Переломы собственно ветви у детей встречаются редко; обычно наблюдаются переломы мыщелковых отростков, которые чаще бывают двусторонними. Не исключена возможность и эпифизеолиза. Венечный отросток повреждается чрезвычайно редко. Лишь при повреждении мыщелкового отростка одновременно может наблюдаться вколачивание венечного отростка под скуловую кость, что препятствует закрыванию рта.
При приложении большой силы у детей могут возникать сочетанные переломы тела и ветви челюсти, двусторонние, двойные и тройные переломы. Нередко эти переломы сочетаются и с черепно-мозговой травмой.
Смещение отломков аналогично смещению у взрослых, но менее выражено. В результате его, а также быстро нарастающих отека и гематом конфигурация лица ребенка резко меняется. Рот обычно приоткрыт, особенно при двусторонних переломах, отмечается обильное слюноотделение. Как и у взрослых, речь затруднена, прием пищи невозможен.
Осложнения после пломбирования периодонтитного зуба
Для уточнения соотношения линии перелома и зубных фолликулов, а также характера перелома необходимо рентгенологическое исследование. Чтобы избежать наложения проекции молочных зубов на фолликулы постоянных, рентгенографию целесообразно производить у детей с полуоткрытым ртом. Это достигается введением резиновой пробки между зубами верхней и нижней челюстей. Следует иметь в виду, что переломы челюстей в детском возрасте могут быть чреваты такими серьезными последствиями, как нарушение роста и развития челюстей, что в конечном итоге приводит к резкой деформации всего лица.
Лечение переломов нижней челюсти у детей, так же как и у взрослых, заключается в репозиции отломков и их надежной фиксации. При этом большое значение имеет хорошее обезболивание, которое чаще всего достигается с помощью инфильтрационной или проводниковой анестезии 0,5—1% раствором новокаина. Возможно применение безыгольных инъекторов.
Для временного закрепления отломков при оказании первой помощи обычно используют мягкую подобородочную пращу. При выборе метода постоянной фиксации отломков необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические особенности челюстей, а также сроки формирования и резорбции корней молочных зубов и формирования корней постоянных зубов.
У детей до 3 лет для лечения переломов нижней челюсти следует применять шины-каппы из пластмассы. Использование проволочных шин у детей в этом возрасте противопоказано из-за малой высоты коронок, недостаточной устойчивости зубов и технических трудностей. Детям в возрасте от 3,5 до 6 лет можно применять проволочные шины; при этом лучше пользоваться одночелюстной фиксацией стальной проволокой. Укрепление проволочной шины лигатурами необходимо производить с учетом анатомических особенностей коронок молочных зубов (невысокие коронки, большой их периметр в области шейки), которые затрудняют наложение лигатур обычным способом. При переломах нижней челюсти у детей от 6 до 12 лет можно использовать шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы.
При отсутствии зубов или их резкой подвижности фиксировать отломки с помощью внутриротовых шин не представляется возможным. В таких случаях прибегают к остеосинтезу швом из стальной или танталовой проволоки.
В ряде случаев при переломах, сопровождающихся дефектом костной ткани, применяются различные аппараты для внеротовой фиксации. Однако операцию следует производить строго по показаниям и с большой осторожностью во избежание повреждения зачатков зубов.
У детей старше 14 лет течение переломов нижней челюсти проводится так же, как и у взрослых.
На исход лечения оказывает большое влияние близость зачатков постоянных зубов к линии перелома. При инфицировании зачатков зубов сроки заживления переломов обычно удлиняются и увеличивается возможность развития травматического остеомиелита. Для предупреждения его следует удалять инфицированные зачатки зубов.
Источник