Переломы бедра актуальность темы
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке «Файлы работы» в формате PDF
Актуальность темы:
Переломы шейки бедренной кости (переломы «шейки бедра») – это серьезная медицинская проблема. Связано это с ее высокой частотой (статистика показывает, что переломы шейки бедра составляют 6% от всех переломов) и теми поистине драматическими последствиями, которые этот перелом может повлечь за собой. Перелом шейки бедра – это в 90% участь пожилых людей старше 65 лет. К сожалению, даже в развитых странах 30% престарелых пациентов умирает в течение года после перелома шейки бедра. Это обусловлено тем, что если пациенту не выполнить операцию, то он вынужден быть длительно прикованным к постели, что у пожилых пациентов катастрофически пагубно влияет на здоровье: обостряются сопутствующие заболевания, усугубляется сердечная недостаточность, на фоне сниженной вентиляции легких возникают пневмоннии (так называемые гиповентиляционные или «застойные» пневмонии). У женщин такие переломы случаются в 4-5 раз чаще, чем у представителей сильного пола, и в возрасте 60-70 лет именно они становятся основой трагедии. Причиной тому становится дефицит эстрогенов – половых гормонов, ведущий в свою очередь к дефициту кальция в крови. Организм начинает забирать его из костей. Они становятся хрупкими и ломкими, т.е. в климактерический период у женщин в год теряется до 8% костной массы – развивается остеопороз.
Цель работы: Изучить анатомию тазобедренного сустава на натуральных анатомических препаратах, морфологические особенности кровоснабжения и иннервации данного сустава. Определить анатомические изменения при переломе шейки бедренной кости.
Материалы и методы исследования:
Были препарированы 14 тазобедренных суставов, 8 мужских и 6 женских, на базе кафедры анатомии человека ХНМУ. Изучены 25 рентгенологических снимков из архива Харьковской областной больницы.
Препарировав суставы, мы установили, что тазобедренный сустав, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, точнее ее полулунной поверхностью, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над вырезкой вертлужной впадины перекидывается в виде мостика, образуя поперечную связку вертлужной впадины.
Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении полулунной поверхности, a ямка вертлужной впадины занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с вертлужной впадиной бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением ямки головки бедренной кости, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины.
Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению межвертельной линии, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно межвертельному гребню, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.
Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую поперечную связку вертлужной впадины и связку головки, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от поперечной связки вертлужной впадины верхушкой своей она прикрепляется к ямке головки бедренной кости. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает. Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке.
Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.
Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (подвздошно-бедренная, лобково-бедренная и седалищно-бедренная) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая, перпендикулярная вертикальной оси.
Подвздошно-бедренная связка расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к верхней передней подвздошной ости, а расширенным основанием – к межвертельной линии. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.
Седалищно-бедренная связка находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
Седалищно-бедренная связка начинается сзади сустава от края вертлужной впадины в области седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью подвздошно-бедренной связки тормозит приведение.
Круговая зона имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под верхней передней подвздошной остью. Круговое расположение круговой зоны соответствует вращательным движениям бедра.
Суставная впадина рентгенологически делится на дно и крышу. Дно впадины ограничено с медиальной стороны конусообразным просветлением («фигура слезы»), которое соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша суставной впадины закруглена: в патологических случаях она заостряется. Суставная головка, имеет на рентгенограмме округлую форму и гладкие контуры, за исключением ямки головки бедренной кости, где отмечается углубление с шероховатыми краями: последнее не следует трактовать как очаг разрушения кости. На рентгеновских снимках мы увидели, что между головкой бедренной кости, погруженной в вертлужную яму, и крышей вертлужной впадины определяется «рентгеновская суставная щель».
Кровоснабжение и иннервация тазобедренного сустава.
При изучении кровоснабжения тазобедренного сустава, мы смогли установить, что в нем принимают участие следующие артерии: восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии, глубокая ветвь медиальной огибающей бедро артерии, артерия круглой связки, ветви нижней и верхней ягодичных артерий, ветви наружной и подчревной артерий.
Значимость этих сосудов в кровоснабжении головки бедра неодинакова. До настоящего времени существуют разные мнения относительно кровоснабжения головки бедренной кости через артерию круглой связки. Наибольшее распространение получила точка зрения, что с возрастом питание по этим сосудам уменьшается и сохраняется лишь у 20 — 30% больных. Основное питание проксимального конца бедренной кости осуществляется за счет ветвей медиальной огибающей бедро. Значительно меньшая роль в кровоснабжении тазобедренного сустава принадлежит восходящей ветви наружной огибающей артерии бедра. Сравнительно невелика роль ветвей верхней и нижней ягодичных, а также наружной подвздошной и нижней подчревной.
Таким образом, головка бедренной кости снабжается кровью в своей верхненаружной, нижневнутренней и задней частях через ветвь задней шеечной артерии; передняя часть головки бедренной кости — через ветви передней шеечной артерии, берущей начало у латеральной огибающей бедро артерии; шейка бедренной кости сверху, снизу и сзади — через ветви задней шеечной артерии бедра, выходящей из медиальной огибающей бедро артерии, спереди — ветви передней шеечной артерии, отходящей от латеральной огибающей бедро артерии (рис. 1). Следует подчеркнуть, что нижние артерии головки проходят в свободном крае складку Амантини-Саввина, которая отстоит от шейки на всем ее протяжении на 0,5 — 0,8 см. Ветвей к шейке они не дают, а непосредственно входят в нижнелатеральный сегмент головки. Внутри головки на уровне foveacapitis они достигают уровня эпифизарной линии и в 77% случаев образуют дуговой анастомоз, от которого отходят многочисленные ветви в вещество головки.
Кровеносные сосуды входят в костное вещество головки и шейки из синовиальных складок, некоторые — через круглую связку и, наконец, через сосудистые отверстия кости. Между всеми ветвями кровеносных сосудов имеется широкая сеть анастомозов. Существует также внутрикостная связь между кровеносными сосудами эпифиза, метафиза и диафиза. Отток крови из области тазобедренного сустава происходит по венам, которые сопровождают артериальные сосуды и затем впадают в бедренные вены, подчревные и подвздошные.
Тазобедренный сустав имеет богатую иннервацию, которая осуществляется за счет нервов надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований, а также веточек крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, запирательного, верхнего ягодичного, нижнего ягодичного и срамного нервов. Задненижний отдел суставной капсулы иннервируется веточками седалищного нерва, а также верхнего ягодичного и срамного, передняя часть — суставной ветвью запирательного нерва. Круглая связка и жировая подушка иннервируются задней ветвью запирательного нерва. Кроме того, в иннервации указанных структур могут участвовать ветви бедренного и верхнего ягодичного нервов.
Классификация переломов шейки бедренной кости.
При анализе рентгенологических снимков, мы смогли разделить переломы шейки бедра по их анатомической локализации на базисцервикальные (расположенные у основания шейки бедра, наиболее удаленные от головки переломы), трансцервикальные (проходящие непосредственно через шейку бедренной кости) и субкапитальные переломы (расположенные в непосредственной близости к головке бедренной кости)
Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки. Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается. В центре: трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базисцервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.
Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая –углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.
Различные варианты линии угла перелома (классификация F.Pauwels).
Достаточно часто используется классификация переломов шейки бедра по Garden. Она делит переломы шейки бедренной кости в зависимости от смещения отломков на степени – от I (неполный перелом шейки бедра без смещения) до IV (полное разобщение отломков при переломе шейки бедра).
Классификация переломов шейки бедренной кости по Garden.
Можно обобщить, что чем более вертикально расположена линия перелома шейки бедренной кости, чем ближе перелом к головке бедренной кости и чем старше пациент – тем выше шанс того, что перелом не срастется.
Симптомы перелома шейки бедренной кости
Перелом шейки бедра можно заподозрить по типичному механизму травмы, характерным клиническим признакам и подтвердить с помощью рентгеновских снимков.
Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети).
У молодых пациентов переломы шейки бедра случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.
В состоянии покоя при переломах шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке движений ногой. При переломах шейки бедра кровоподтеков в области тазобедренного сустава обычно не бывает. При переломах шейки бедра поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе, в паху.
При переломе шейки бедренной кости («шейки бедра») нога может быть укорочена за счет смещения отломков кости. Кроме того, наружный край стопы может лежать на поверхности постели (наружная ротация) – тоже за счет смещения отломков. При этом больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Кроме того, при переломе шейки бедра в подавляющем большинстве случаев пациент не может самостоятельно оторвать пятку от поверхности кровати. Этот признак получил свое название — «симптом прилипшей пятки». Иногда больные с переломом шейки бедра при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома. Поколачивание области большого вертела при переломе шейки бедренной кости («шейки бедра») обычно вызывает боль в тазобедренном суставе.
Практические рекомендации по профилактики перелома шейки бедренной кости.
Падение у человека, страдающего остеопорозом, является частой причиной перелома шейки бедра. В связи с этим профилактика перелома шейки бедра должна быть направлена на профилактику остеопороза, на лечение существующего остеопороза и на предотвращение падений.
Выводы:
В ходе нашей работы мы изучили анатомическое строение тазобедренного сустава и особенности его кровоснабжения и иннервации. Также определили характерные анатомические изменения при переломе шейки бедра.
Список использованной литературы:
Абдуразаков У.А. Внутри- и околосуставные переломы и их оперативное лечение // Автореф. дисс. докт. мед.наук. Киев. — 1988
Абузяров Р.И. Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» 21-22 дек 2000г. Казань — 2001
Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд., доп. и переработанное — М.: «Медицина», 1979.
Некачалов В.В. — Патология костей и суставов
Шестерня Н.А. Современные аспекты лечения внутри- и околосуставных переломов.// М. НПО Союзмединформ. — 1989.
Шапошников Ю.Г. — Травматология и ортопедия. Том 2
Смит В.Р., Зайран Б.Х., Морган С.Д. — Переломы таза и вертлужной впадины
Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека: В 4 томах. — 7-е изд., испр. и доп. — Т. 1. — М.: Новая Волна, 2007. — 344 с.
Привес М.Г. Анатомия человека: Издание шестое. / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкевич — М.: Медицина, 1968. — 815 с.
Сапин, М.Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма): учебник для СПО /М.Р. Сапин, В.И., Сивоглазов.- М.,2005.
8
Источник
.
До настоящего времени одной из актуальных проблем травматологии остается лечение переломов проксимального отдела бедра. Ежегодно во всем мире увеличивается число случаев переломов этой локализации, причем пострадавшими в основном являются лица пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины. Для понимания сущности патологии перелома шейки бедра особое значение представляют данные об инволютивных и возрастных изменениях в органах и системах, в том числе в проксимальном конце бедренной кости. Эти изменения в костях проявляются в основном в прогрессивно развивающемся старческом остеопорозе. Данные многих отечественных и зарубежных авторов говорят о взаимосвязи возникновения переломов проксимального отдела бедра у пожилых больных и остеопорозом. Это подчеркивает актуальность диагностики остеопороза у пострадавших с переломами шейки бедра для выбора наиболее эффективного способа лечения перелома и назначения корригирующей нарушенное ремоделирование кости медикаментозной терапии.
Несмотря на то, что частота переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста неуклонно увеличивается, остается спорным вопрос о связи возникновения переломов с развитием остеопороза. Ряд исследователей склонны расценивать их как проявление возрастной атрофии и увеличение числа переломов связывают прежде всего с увеличением числа лиц пожилого возраста.
Однако наиболее распространённое мнение — в основе возникновения переломов шейки бедра у пожилых и старых людей лежит не столько неизбежная возрастная атрофия, сколько патологический процесс, проявляющийся в форме остеопороза и остеопении. Это предположение дает возможность относиться к переломам проксимального отдела бедра не как к непредотвратимому явлению, а искать средства профилактики переломов за счет назначения еще в молодом возрасте в группах риска лекарственных средств, увеличивающих костную массу, так как у женщин, например, потеря костной массы увеличивает вероятность перелома проксимального отела бедра в 7 раз.
Таким образом есть возможность качественного и количественного анализа состояния костной ткани пострадавших с переломами проксимального отдела бедра, что позволяет не только производить наиболее адекватное лечение переломов на фоне выявленного остеопороза, но и заниматься профилактикой развития новых переломов посредством назначения медикаментозной терапии с учетом выявленной степени нарушения ремоделирования костной ткани.
Более чем 90% переломов проксимального отдела бедренной кости возникают после падений с высоты, не превышающей рост человека. Любое падение состоит из четырех различных фаз: фазы нарушения равновесия; фазы падения; фазы удара и фазы, следующей за ударом, во время которой упавший возвращается в исходное положение. Ранее проведенные исследования падений у пожилых были направлены почти исключительно на изучение первой фазы, то есть тех факторов (внутренних и внешних), которые вызывают утрату равновесия. Подчеркивалось значение нарушений походки, деменции, нарушений зрения, изменений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата, ортостатической гипотензии, лекарственной терапий и опасностей со стороны окружающей среды.
Из-за скудности информации о механизмах падения совсем недавно можно было утверждать, что сколь много мы знаем, почему они возникают, столь мало нам известно о том, как это происходит. До недавних пор не существовало обоснованных фактами определений понятия «степень тяжести падений» или представлений о том, что такое «падение высокого риска». В соответствии с предположениями, для того чтобы падение привело к перелому шейки бедренной кости, должны совпасть три следующих обстоятельства: а) удар должен прийтись на область, близкую к проксимальной области бедра; б) должны оказаться недостаточными активные защитные механизмы, такие, например, как использование вытянутой руки, препятствующей падению; в) должно быть недостаточным пассивное поглощение энергии падения расположенными поблизости мягкими тканями (рис. 1). Авторы этой гипотезы полагали, что при указанных обстоятельствах сила, воздействующая на проксимальный отдел бедра, может превзойти нагрузку, приводящую к перелому. Известно и другое предположение, в соответствии с которым обычное падение характеризуется намного большей энергией, чем это требуется для возникновения перелома шейки бедренной кости у пожилого человека. Конкретных же данных, позволяющих проверить эти гипотезы, до последнего времени не существовало.
Для того чтобы охарактеризовать степень тяжести падений и определить, от каких аспектов фазы падения и фазы удара зависит высокий риск перелома шейки бедренной кости, было предпринято проспективное исследование падений у жителей дома престарелых. Это исследование осуществлялось на базе реабилитационного центра Hebrew в Бостоне (штат Массачусетс), имеющего условия для пожизненного обслуживания около 720 человек. К началу исследования средний возраст проживающих в этом центре составлял 87 лет, а соотношение мужчин и женщин — 1:3. С декабря 1986 г. по июль 1990 г. 1год наблюдением находилось примерно 1 174 жителя центра, способных к самостоятельному передвижению, Из 305 человек, у которых за время данного исследования отмечалось хотя бы одно падение, в основную группу были включены 82 пациента с переломами шейки бедренной кости, развившимися после падений, а в контрольную — 313 человек, у которых падения не привели к переломам. Характеристика падений определялась при помощи интервью с падавшим, а также со свидетелями данного падения, если они имелись. Интервью проводились помощником исследователей на территории центра Hebrew, по возможности в пределах 24 часов после падений.
Рис. 1. Меры защиты, несостоятельность которых во время падения приводит к перелому проксимального отдела бедренной кости
Средний возраст жителей дома престарелых на момент первого зарегистрированного падения составлял 88 лет. У пациентов с переломами бедра по сравнению с контрольной группой отмечен более высокий рост, меньшая масса тела и снижение индекса массы тела. Рассчитанные величины потенциальной энергии падений (масса тела, умноженная на расстояние от центра тяжести каждого пациента до поверхности земли) составили: у лиц с переломами бедра 442 + — 149 (стандартное отклонение) Дж, а у лиц с неосложненными падениями 424 + — 143 Дж (различия статистически недостоверны, р = 0,38). При использовании одномерного статистического анализа выявлено наличие корреляционной связи переломов шейки бедренной кости со следующими параметрами: ходьба во время падения, ментальные нарушения, падение на бок и удар всей массы тела на проксимальную область бедра (табл. 1). При использовании метода множественной регрессии установлено, что в том случае, когда удар приходился на проксимальную область бедра или на боковую сторону соответствующей нижней конечности, шанс возникновения перелома бедра повышался более чем в 20 раз. К числу независимых факторов, имевших прогностическое значение в отношении перелома бедра, были отнесены также низкий индекс массы тела и высокая величина потенциальной энергии падения. Ментальные нарушения, падение на соответствующий бок и ходьба в момент падения прогностического значения не имели. Переломы шейки бедренной кости не зависели от пола или возраста жителей данного дома престарелых.
Позже было проведено ещё одно сходное исследование. Его цель состояла в сравнении роли особенностей падений пожилых лиц, проживающих в доме престарелых, и плотности проксимального отдела бедренной кости при возникновении переломов этой локализации. Было отобрано 149 лиц (126 женщин и 23 мужчины) в возрасте 65 лет и старше, у которых имели место падения. Основную группу составили 72 пациента, у которых после падений произошел перелом проксимального отдела бедренной кости, а контрольную — 77 человек с неосложненными падениями. У лиц обоего пола достоверными и независимыми факторами риска возникновения перелома бедра оказались: направление падения (отношение шансов — 6,0), плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости (при снижении на одно стандартное отклонение отношение шансов составило 2,8), потенциальная энергия падения (при увеличении на одно стандартное отклонение отношение шансов = 3,0) и индекс массы тела (при снижении на одно стандартное отклонение отношение шансов = 2,1) (табл. 2).
Таблица 1. Характеристика наблюдавшихся лиц и особенностей падений в основной (переломы шейки бедренной кости) и контрольной (без переломов) группах.
| Характеристики | Основная группа, % | Контрольная группа, % | Отношение шансов | 95% доверительный интервал | Достоверность (метод c -квадрат) |
| Женский пол | 77 | 77 | 1,0 | 0,6-1,8 | 0,98 |
| Падение с высоты роста или с большей высоты | 81 | 73 | 1,5 | 0,6-2,9 | 0,21 |
| Падение во время ходьбы | 59 | 35 | 2,6 | 1,5-4,4 | меньше 0,001 |
| Ментальные нарушения | 74 | 43 | 3,6 | 2,1-6,2 | меньше 0,001 |
| Падение на бок | 60 | 23 | 4,9 | 2,4-10 | меньше 0,001 |
| Удар, приходившийся на проксимальную область бедра или на боковую поверхность нижней конечности | 59 | 6 | 21,0 | 9,1-48 | меньше 0,001 |
Таблица 2. Факторы, имевшие достоверную статистическую связь с переломами проксимального отдела бедренной кости (исследование падений у лиц, проживавших в доме престарелых)
| Факторы | Скорректированное отношение шансов | 95% доверительный интервал | p |
| Падение на бок | 5,7 | 2,3-14 | меньше 0,001 |
| Плотность костной ткани в шейке бедренной кости, г/см2 | 2,7 | 1,6-4,6 | меньше 0,001 |
| Энергия падения, Дж** | 2,8 | 1,5-5,2 | меньше 0,001 |
| Индекс массы тела, кг/м2 * | 2,2 | 1,2-3,8 | 0,003 |
*Рассчитано для снижения на 1 стандартное отклонение.
**Рассчитано для повышения на 1 стандартное отклонение.
Минеральная плотность костной ткани в шейке, области большого вертела, межвертельном пространстве и проксимальном отделе бедренной кости в целом у женщин с переломами, развившимися после падений, была на 11-15% меньше, чем у женщин с неосложненными падениями. Сходные, но менее значительные различия выявлены и у мужчин. Отмечено также, что у 94% женщин (у 98% в основной и у 91% в контрольной группе, р = 0,13) и у 96% мужчин (у 100% в основной и у 86% в контрольной группе, р = 0,30) плотность костной ткани была ниже рассчитанного теоретически порога переломов (т.е., на 2 стандартных отклонения ниже средних величин МПКТ у молодых женщин). Кроме того, у лиц с осложненными и неосложненными падениями установлено значительное «перекрытие» индивидуальных значении МПКТ (рис. 2). Авторы данного исследования пришли к выводу, что особенности падений и индекс массы тела являются важными факторами риска возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых лиц, когда плотность костной ткани в большинстве случаев уже явно ниже порога переломов.
Отмечено также, что эти факторы имеют независимое от величин плотности костной ткани значение.
Рис. 2. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в шейке бедренной кости (г/см2) в зависимости от возраста у лиц с падениями, сопровождавшимися и не сопровождавшимися переломами шейки бедренной кости (п.ш.б.к.). Условные обозначения: светлые кружки — женщины с п.ш.б.к.: темные кружки — женщины без л.ш.б.к.; светлые квадраты — мужчины с п.ш.б.к.; темные квадраты — мужчины без п.ш.б.к. Горизонтальные линии соответствуют снижению пика массы костной ткани на 2 стандартных отклонения (порог переломов, рассчитанный теоретический) для женщин (нижняя пиния) и для мужчин (верхняя линия). Пик массы костной ткани (средняя величина +- стандартное отклонение) для женщин составляет 0,895+-0,100, для мужчин — 0,979+-0,110 г/см2
Лечение больных с переломами вертельной области является серьезной проблемой. Тактика лечения подобных повреждений в нашей стране и за рубежом окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших. Как правило, это лица преклонного возраста с массой сопутствующих общесоматических заболеваний.
Тактика лечения больных с переломами вертельной области в травматологии прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. Ранее основным методом лечения являлся консервативный, заключавшийся в применении постоянного скелетного вытяжения. Несмотря на возможную консолидацию переломов вертельной области при консервативном лечении, результаты лечения не могли считаться удовлетворительными, так как во многих случаях консолидация происходила в порочном положении. Многие пациенты если и переносили длительное скелетное вытяжение, за время постельного режима ослабевали, развивалась мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. После, стремясь найти малотравматичный способ оперативного лечения переломов вертельной области стал применяться в клинической практике полифасцикулярный остеосинтез. Результаты лечения у больных оказались неудовлетворительными: все больные оставались малоподвижными и испытывали значительные боли, у некоторых развились тяжелые воспалительные явления в области спиц проксимального блока. Все эти явления не позволяли рано активизировать больных, обострялись их соматические заболевания, во многих случаях приведшие к летальному исходу. Отказались от применения полифасцикулярного остеосинтеза и начали широко применять оперативное лечение вертельных переломов с помощью погружных фиксаторов. Для стабилизации переломов применяли трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой, динамический бедренный винт (при чрезвертельных переломах) и динамический мыщелковый винт (при подвертельных переломах), углообразную пластину. Послеоперационные осложнения отмечены у 2,3% больных, послеоперационная летальность у этих больных составила 4,3% (при консервативном лечении летальность составила 8,8%). Применение оперативного лечения привело к значительному сокращению койко-дня (у оперированных больных он составил 28,9, а у не оперированных — 49,4 дня).
При сравнении результатов оперативного лечения при применении различных фиксаторов отмечено, что наиболее стабильным остеосинтезом является динамический винт. При его применении возможна наиболее ранняя активизация пациентов. Применение углообразной пластины и трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой менее предпочтительно, так как при их применении не создается компрессия на линии перелома, что замедляет консолидацию и несколько ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке нагрузки или активных движений до консолидации возможны переломы фиксаторов, которые по прочности уступают динамическому бедренному винту.
Очень важным считается проведение операции как можно раньше после поступления больных в стационар. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний в большинстве случаев приводит к декомпенсации состояния пострадавших по общесоматическому и психическому статусу и заставляет вообще отказаться от лечения.
Таким образом при лечении переломов бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков и рано активизировать больных. Операция должна проводиться в возможно более короткие сроки после поступления (1 — 3 суток), для чего целесообразно госпитализировать этих больных в реанимационное отделение для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции.
При использовании остеосинтеза переломовданной категории, количество осложнений в виде несращений и формирования ложных суставов достаточно велико.
Поэтому в настоящее время неуклонно возрастает интерес травматологов к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости. Выбор системы эндопротеза при этом, как правило, производится по двум критериям:
1. Состояние вертлужной впадины и травматичность оперативного вмешательства, так как данный тип переломов характерен для больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующей соматической патологии.
2. Экономические причины обуславливают достаточно широкое применение более дешевых монополярных эндопротезов, несмотря на то, что этот вид эндопротезирования показывает наибольшее количество осложнений в ранние сроки, таких как, расшатывание, развитие коксартроза и протрузии вертлужной впадины, которые по некоторым данным составляют более 33%.
Однако, даже при использовании дешёвых монополярных эндопротезов, наблюдаются отдельные случаи выживания эндопротезов в течение 8, 10 и 15 лет при достаточно активном поведении оперированных больных. Равновесие головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется противодействием отводящих мышц и подвздошной мышцы. Так как направление костных балок формируется под действием нагрузки, то, изучая их направление в области вертлужной впадины можно судить о векторах и балансе сил, действующих в области тазобедренного сустава. Нагружаемая поверхность крыши вертлужной впадины формирует рентгенологическую структуру — сурсил, которая поддерживается костными балками, формирующими готическую арку, стороны которой, определяются направлением векторов результирующих сил отводящих мышц и подвздошной мышцы.
Латеральное смещение готической арки обусловлено смещением мышечного равновесия в сторону подвздошной мышцы и может обуславливать тенденцию к протрузии вертлужной впадины. Выявлено, что при нейтральном и латеральном смещении готической арки в группах с тотальными эндопротезами тенденции к протрузии вертлужной впадины не отмечено.
В группе, оперированной монополярным эндопротезом, даже нейтральное положение готической арки приводило к протрузии в течение первых 4 лет. Латеральное смещение готической арки в пределах 2-3 градусов приводило к протрузии в течение первых 2-х лет, в группе с биполярными эндопротезами протрузия составляла до 2 мм в течение 6 лет.
Таким образом, наличие латерального смещения готической арки является абсолютным противопоказанием к использованию монополярных эндопротезов и показанием к тотальному эндопротезированию, при нейтральном положении, методом выбора может являться биполярное эндопротезирование. Монополярные эндопротезы могут применяться только при медиальном положении готической арки.
Список использованной литературы
.
1. Богданов Ф. Р., Чопчик Д. И. // Ортопед, травма-тол. и протез. — 1968. — № 12.— С. 1—6. 2 Калган А. В. // Там же. — 1964. -№ 6.- С. 72-78.
2. Колесников Ю. П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра. — Воронеж, 1996. — С. 10.
3. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации. // Вестник АОЗТ “Матис”. — 1995. — №№ 1, 2, 3, 4.
4. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л.
Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра. // Margo anterior. — 1998. — № 2. — С. 6.
Источник