Перелома пипкина

Выступление на 1ом Конгрессе травматологов-ортопедов столицы. Москва, 16-17 февраля 2012г.
Волна А.А.

Материал предоставлен Медицинским центром КЛИНИКА+31. 

Предисловие.

Переломом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста называют полное нарушение целостности кости внутри или вне капсулы сустава, возникшее вследствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее, как правило, к утрате возможности ведения прежнего образа жизни. Чаще всего механизмом травмы является падение с высоты собственного роста. Значительно реже – прямой удар в область проксимального отдела бедра.

Диагностика перелома проксимального отдела бедренной кости, как правило, не вызывает особых трудностей, и основывается как на данных анамнеза, так и на характерной клинической картине и результатах рентгенологического исследования. Клиническая картина данных повреждений достаточно типична: пациент после падения с высоты собственного роста жалуется на боль в вертельной области или в паху и отмечает отсутствие опороспособности нижней конечности. Конечность может быть укорочена, ротирована, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.

Все пациенты с подозрением на перелом проксимального отдела бедра незамедлительно должны быть доставлены в профильное лечебное учреждение. Окончательный диагноз ставится после выполнения стандартных рентгенограмм в переднезадней и аксиальной (не всегда) проекциях (иногда имеется необходимость в выполнении рентгенограмм в дополнительных проекциях или компьютерной томографии).

В клинике после установки диагноза проводится обезболивание, обследование и определяется тактика дальнейшего лечения. Так выглядит общепринятая схема лечения таких больных в условиях стандартного лечебного учреждения в нашей стране в настоящее время. Однако, эта «схема» очень часто не выполняется.

Значительное количество пациентов отправляется домой из приёмного отделения со словами: «Вы пожилой человек, у Вас перелом шейки бедра… Операция невозможна». Ещё больше пациентов просто не доставляются в стационар. Ведь до сих пор многие специалисты считают, что лечение переломов проксимального бедра у пожилых больных должно проходить дома и хирургическое вмешательство здесь противопоказано. Однако общемировая практика лечения таких пациентов доказывает, что это не так.

Ни для кого не секрет, что переломы проксимального конца бедренной кости встречаются часто. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в тот год в мире произошёл 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста [15]. В настоящее же время наблюдается и прогнозируется колоссальный рост числа таких травм [1, 2, 11]. К 2050 году количество данных переломов может составить 6 миллионов 260 тысяч ежегодно [10]. К тому же, по данным авторов из США, перелом проксимального бедра является наиболее частым повреждением среди пациентов старше 65 лет. Это составляет 38% случаев от всех переломов у пациентов данной возрастной группы [3]. Интересно, что используя базу данных PubMed, авторы из Индии и Великобритании проанализировали частоту переломов проксимального бедра по всему миру: большая частота встречалась в развитых странах, меньшая – в развивающихся; большая на севере, меньшая – ближе к экватору. Самые большие цифры встречались в Северной Европе и США, меньшие – в Латинской Америке и Африке.

Исследователи связывают эту закономерность с демографическими, этническими и экологическими факторами [6]. Авторы из Норвегии также говорят о большей частоте подобных переломов в северных странах, чем на юге и отмечают резкое увеличение количества таких повреждений в зимние месяцы [7]. К сожалению, в России не ведётся адекватная статистика, которая могла бы показать реальное положение дел. Причин тому много, но, наверно, главная – надуманное клеймо неизлечимости перелома у пожилого человека, якобы ведущего к быстрой смерти вне зависимости от «биологического» возраста пациента.

На огромную социальную значимость адекватного лечения пациентов с переломами проксимального бедра указывают практически все авторы [1, 2, 4, 5]. Например, по данным исследователей из Португалии, при консервативном лечении в течение одного года после травмы умирают от 30 до 50% больных, 40% становятся инвалидами и лишь 10% могут полностью восстановиться и вернуться к прежнему уровню жизни. Эти же авторы считают, что лишь хирургическое лечение в ранние сроки способствуют достижению хороших результатов [4].

Как известно, данные травмы встречаются чаще у женщин, что обусловлено лавинообразной гормональной перестройкой в постменопаузальном периоде. С возрастом соотношение женщина/мужчина уменьшается с 9/2 в возрасте 60-69 лет до 3/2 в 70-79 и 1/1 в 80 и старше.

Интересен и тот факт, что у женщин абсолютное число переломов постоянно растёт с возрастом, а у мужчин, достигая максимума в 80-84 года, затем уменьшается [5].

Оценивая экономическую сторону вопроса, следует отметить постоянно возрастающие расходы бюджета на лечение данных пациентов. Например, по данным обзора Health Insurance Review Agency, в Корее только с 2001 по 2004 год прямые медицинские затраты увеличились с $ 62 707 697 в 2001 году до $ 65 200 035 в 2004 году (на $2 492 338), соответственно национальные медицинские расходы для этой группы пациентов увеличились на 4,5% [9]. На основании исследования, проведённого в Германии, было выявлено, что, на лечение 108 341 перелома проксимального отдела бедра в 2002 году было потрачено 2 миллиарда 736 миллионов Евро, а непрямые потери составили как минимум 262 миллионов Евро [8]. В Бельгии в 1996 году прямые затраты на лечение тех же переломов, включая стационарную и амбулаторную помощь, составили $126 159 323 в год на 10 млн. жителей [12]. Многие авторы отмечают также, что чем раньше пациент был прооперирован от момента получения травмы, тем быстрее проходила реабилитация и уменьшались сроки пребывания больного в стационаре, а, следовательно, сокращались и расходы на лечение [13, 14].

Таким образом, хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в максимально короткие сроки является «золотым стандартом» в странах с развитой экономикой и здравоохранением. Это не только сокращает сроки реабилитации пациента, но и существенно снижает суммарные затраты на лечение. В соответствии с вышеизложенными задачами и разработана данная инструкция, предназначенная для унификации и стандартизации подходов к лечению пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра в нашей стране.

1. Определение.

Переломом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста называют полное нарушение целостности кости внутри или вне капсулы сустава, возникшее вследствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее, как правило, к утрате возможности ведения прежнего образа жизни. Данные переломы случаются, в основном, на фоне остеопороза при падении с высоты собственного роста. Они приводят к вынужденной гиподинамии, быстрой декомпенсации уже имеющихся соматических заболеваний и очень высокой вероятности развития летального исхода.

Переломы проксимального бедра у лиц молодого и среднего возраста на фоне травмы высокой энергии здесь не рассматриваются.

2. Классификация:

Согласно АО/ОТА классификации переломы проксимального бедра относятся к сегменту 31 и делятся на 3 типа – А, В, С. При этом к типу А относятся внекапсульные (латеральные) переломы вертельной зоны: А1 А2 А3
 

Переломом 31А1

называется простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является высокий уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с отсутствием повреждения как латеральной, так и медиальной (малый вертел) опор.

Переломом 31А2 называется оскольчатый чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является меньший уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением медиальной опоры (переломом малого вертела).

Переломом 31А3 называется межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый.

Отличительной особенностью данных переломов является низкий уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением как медиальной, так и латеральной опор.

К типу В относятся внутрикапсульные переломы шейки бедренной кости: В1 В2 В3
 

Переломом В1

называется внутрикапсульный субкапитальный перелом шейки бедра с небольшим смещением. Отличительной особенностью данных переломов является то, что они носят вколоченный или сцепившийся характер.

Переломом В2 называется внутрикапсульный трансцервикальный перелом шейки бедра. При этом перелом, относящийся к данной группе и с линией, проходящей через основание шейки, называют базисцервикальным.

Переломом В3 называется внутрикапсульный субкапитальный невколоченный перелом шейки бедра со смещением. Отличительной особенностью данных переломов, как и следует из названия этой группы, является то, что все они носят невколоченный характер.

Внутрисуставные перелома головки (Пипкина) типа С относятся к высокоэнергетической травме пациентов молодого и среднего возраста и в данной инструкции не рассматриваются.

3. Догоспитальный этап.

Подозрение на перелом проксимального отдела бедра – прямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Исключение составляют лишь пациенты в терминальной стадии соматических заболеваний и с выраженными психическими расстройствами, потерявшие ещё до факта наступления травмы способность к передвижению, в том числе и при помощи кресла-каталки.

В случае отказа пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. Транспортировка пациента бригадой скорой помощи осуществляется в положении лёжа на носилках с иммобилизацией транспортной шиной или положением (лёгкое сгибание и отведение с фиксацией валиками). Для обезболивания вводятся ненаркотические анальгетики.

4. Диагностика.

Диагностика собственно перелома проксимального бедра и его детализация согласно классификации в условиях стационара, как правило, трудностей не вызывает и основывается на данных анамнеза, осмотра и стандартной рентгенографии. Однако, необходимо помнить, что большая часть переломов В1 носит вколоченный характер и линия перелома на стандартных рентгенограммах при таких повреждениях может отчётливо не прослеживаться и пациент при этом сохраняет способность к самостоятельной ходьбе. Если, несмотря на проведённый объём обследования у пациентов, жалующихся на появившуюся после травмы боль в области тазобедренного сустава, диагноз остаётся неясным, должна быть выполнена экстренная компьютерная томография тазобедренного сустава с целью исключения вколоченного перелома шейки.

В приёмном отделении, после осмотра травматологом и диагностики перелома проксимального отдела бедра, в течение одного часа со времени поступления, пациенту должны быть проведены следующие исследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, а так же глюкоза и билирубин крови, электролиты, время свёртываемости и длительность кровотечения. Все пациенты пожилого и старческого возраста с диагностированным переломом проксимального отдела бедра в приёмном отделении осматриваются терапевтом. Терапевт, при необходимости, может пригласить для экстренной консультации специалистов узкого профиля, как правило – эндокринолога (в случае декомпенсации сахарного диабета), кардиолога или (и) невролога – для исключения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных. Дополнительные диагностические мероприятия и процедуры, не входящие в указанный перечень и направленные на выявление хронических заболеваний, в том числе онкологических, если они не привели к развитию осложнений, перечисленных в пунктах

Переломы головки бедренной кости

Эпидемиология

Почти всегда сопровождаются вывихом бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости осложняют до 10% задних вывихов бедренной кости.
Наиболее часто встречаются переломы головки бедренной кости срезывающего типа, однако по мере широкого внедрения метода компьютерной томографии, чаще стали выявляться вдавленные повреждения.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, как правило, сопровождают передние вывихи бедра (по разным источникам, от 25% до 75% случаев).

Механизм повреждения

В большинстве случаев, повреждение головки бедренной кости наступает в результате дорожно-транспортного происшествия, вследствие приложения травмирующей силы по оси бедренной кости.
Если в момент травмы бедро находится в нейтральном положении или в положении отведения, происходит задний вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости или без него. Такой перелом головки бедренной кости носит отрывной характер и происходит в месте прикрепления круглой связки, либо срезывающий характер, за счёт воздействия заднего края вертлужной впадины.
При переднем вывихе бедра вдавленный перелом головки бедренной кости происходит в результате прямого удара о край вертлужной впадины.

Клиника

Обязательна оценка общего состояния больного, так как переломы бедренной кости, чаще всего, являются следствием высокоэнергетической травмы.
95% пострадавших имеют повреждения, помимо перелома головки бедренной кости и нуждаются в их лечении, часто – незамедлительном.
Помимо вывихов бедра, переломы головки бедренной кости могут сопровождаться переломами вертлужной впадины, повреждением связочного аппарата коленного сустава, переломами надколенника, а также диафиза бедренной кости.

Рентгенологическое обследование

Необходимо проведение рентгенобследования с использованием передне-задней проекции, и дополнительной 45-градусной косой рентгенограммы по Judet.
На передне-задней рентгенограмме таза можно выявить фрагменты головки бедренной кости, располагающиеся в ямке вертлужной впадины.
Рентгенограмма по Judet служит для обнаружения костно-хрящевых фрагментов головки бедренной кости, расположенных внутрисуставно, а также для определения целостности заднего края вертлужной впадины.
Если закрытое вправление вывиха бедренной кости оказалось удачным, показано проведение КТ-исследования тазобедренного сустава для подтверждения репозиции фрагментов головки бедренной кости и исключения нарушения конгруэнтности суставных поверхностей в результате наличия свободных внутрисуставных фрагментов.
Саггитальная реконструкция бедренной кости при проведении КТ-сканирования может быть полезной для определения линии перелома головки бедренной кости.

Классификация

Более подробной является классификация, предложенная Brumback et al.

Классификация Brumback et al.
Тип I
IА – задний вывих бедра с переломом нижне-медиального (не несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IВ – тип IА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
IIА – задний вывих бедра с переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости, с отсутствием, либо минимальным переломом вертлужной впадины, с сохранением стабильности тазобедренного сустава после вправления вывиха.
IIВ – тип IIА со значительным переломом вертлужной впадины и нарушением стабильности тазобедренного сустава.
Тип III
IIIА – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки бедренной кости.
IIIВ – любой вывих бедра, в сочетании с переломом головки и шейки бедренной кости.
Тип IV
IVА – передний вывих бедренной кости с вдавленным переломом передне-медиального (несущего нагрузку) отдела головки бедренной кости.
IVВ – передний вывих бедренной кости с трансхондральным срезывающим переломом несущего нагрузку отдела головки бедренной кости.
Тип V
Центральный переломовывих тазобедренного сустава с переломом головки бедренной кости.

Лечение

Тип I (классификация Pipkin)
Если закрытое вправление обеспечило адекватную стабильность тазобедренного сустава и смещение фрагментов головки составляет менее 1 мм, рекомендовано дальнейшее консервативное ведение больного.
Если вправление неадекватное (смещение фрагментов головки составляет более 1 мм), показано открытое вправление из переднего доступа и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов с погружением их ниже уровня хряща головки.
Малые фрагменты головки бедренной кости могут быть удалены, если это не нарушает стабильности тазобедренного сустава.
Тип II
Если закрытое вправление обеспечило анатомическое вправление фрагментов головки бедренной кости, что подтверждено с помощью КТ-исследования, возможно дальнейшее консервативное ведение больного, с условием обязательного рентгенконтроля вторичного смещения отломков.
В случае неудачного закрытого вправления – открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием шурупов для малых фрагментов, с погружением их ниже уровня хряща головки (из переднего доступа).
Тип III
Прогноз данных переломов является плохим и зависит от степени смещения фрагментов шейки бедренной кости.
У молодых пациентов возможна попытка экстренного открытого вправления, с первичной фиксацией фрагментов шейки бедренной кости и последующей фиксацией фрагментов головки. Это может быть произведено из передне-латерального доступа (Watson-Jones).
Пожилым пациентам с подобными повреждениями показано эндопротезирование тазобедренного сустава.
Тип IV
Лечение таких переломовывихов должно включать в себя репозицию и фиксацию как переломов головки бедренной кости, так и вертлужной впадины.
Выбор хирургического доступа должен диктовать тип перелома вертлужной впадины, а фрагменты головки бедренной кости также должны фиксироваться (даже если отсутствует смещение) для обеспечения ранних движений в тазобедренном суставе.

Переломы головки бедренной кости, сопровождающие передние вывихи бедра
Подобные повреждения, как правило, трудны в диагностике.
Вдавленные переломы головки бедренной кости, обычно локализующиеся в верхнем отделе бедренной кости, не требуют специфического лечения, но размеры перелома и его локализация имеют прогностическое значение.
Трансхондральные переломы головки бедренной кости со смещением, ведущие к неконцентрическому вправлению, служат показанием к открытой репозиции с внутренней фиксацией фрагмента либо его удалением, в зависимости от размеров фрагмента и локализации перелома.

Осложнения

Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости:
— больные с задним вывихом бедра и переломом головки бедренной кости находятся в группе высокого риска развития остеонекроза и посттравматического коксартроза;
— прогноз для таких повреждений различается, в зависимости от типа переломовывиха. Тип I и Тип II (классификация Pipkin) – прогноз аналогичен исходам простых вывихов бедра (от 1% до 10% неблагоприятных исходов, если вправление было произведено менее чем через 6 часов после травмы). Тип IV – прогноз ориентировочно соответствует результатам лечения переломов вертлужной впадины без повреждения головки бедренной кости. Тип III – повреждения имеют плохой прогноз, с развитием коксартроза в более чем половине случаев.
Посттравматический коксартроз:
— факторами риска, ведущими к развитию посттравматического коксартроза, являются трансхондральные переломы головки бедренной кости, вдавленные переломы глубиной более 4 мм, а также остеонекроз головки бедренной кости.