Перелома джефферсона

Содержание:

Перелом Джефферсона, или лопающиеся переломы атланта – многооскольчатая травма первого шейного позвонка. Чаще всего происходит два перелома на передней дуге и два — на задней. Травма названа по имени английского нейрохирурга Джефри Джефферсона, который впервые описал её во всех подробностях в 1920 году.

При этой травме страдает только первый шейный позвонок, который в анатомии носит название атлант. Он имеет строение, которое отличает его от других позвонков, так как соединяется подвижным сочленением с затылочной костью.

Тело у этого позвонка отсутствует, так как ещё в период внутриутробного развития оно срастается со вторым шейным позвонком и превращается в его зуб, вокруг которого происходит движение атланта. Поэтому состоит этот позвонок из двух дуг – передней и задней.

В каком случае может произойти такая травма? Чаще всего это падения с высоты на голову, либо удар тяжёлым предметом по голове. Также можно включить в список причин и удар затылком при падении даже с высоты собственного роста.

Всё это вызывает расширение костного кольца атланта, а зубовидный отросток второго шейного позвонка сближается с затылочной костью. Если смещение происходит кпереди, то оно никак не сказывается на состоянии спинного мозга. Если смещение кзади, то оно приводит к сдавлению спинномозговой ткани.

Такой перелом практически не диагностируется у детей. Среди всех травм позвоночника он встречается только в 2% всех случаев. Из всех повреждений шеи это встречается в 10%, а среди всех повреждений краниовертебрального сочленения его частота составляет 25%.

Клиническая картина

Основной симптом – боль в шее. При этом пациенты жалуются на то, что при любом движении головой у них возникает сильная боль, поэтому они стараются держать голову в неподвижном состоянии. Иногда пострадавшие придерживают голову руками.

Определить повреждение атланта без диагностических процедур невозможно. При пальпации пострадавший может отмечать усиление болей в области заднего бугорка затылка. Однако даже после своевременного и правильного лечения перелом Джефферсона имеет свои последствия, среди которых самыми распространёнными можно считать:

1. Головную боль.
2. Головокружение.
3. Ограничение движений в руках.
4. Хруст в затылке при движениях головы.
5. Боль в затылке при движениях головы.
6. Боль в шее, которая может отдавать в руку или голову.

Всё это происходит при повреждении или сильном натяжении позвоночных артерий. При образовании рубцов в районе прохождения этих сосудов отмечается синдром Валленберга-Захарченко, а повреждение симпатического сплетения, которое полностью окутывает эту артерию, приводит к развитию синдрома Горнера.

Диагностика

Для диагностики перелома достаточно рентгенологического исследования. Для того, чтобы понять, насколько сильно пострадал спинной мозг, следует провести дополнительную диагностику. Чаще всего это компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным, но его успех полностью зависит от того, как скоро и в каком объёме после получения травмы пострадавшему была оказана неотложная помощь.

Лечение проводится только в условиях стационара. Пациенту обеспечивается строгий постельный режим и адекватное обезболивание. Если фрагменты позвонка смещены на незначительное расстояние друг от друга, то может быть использовано скелетное вытяжение, хотя такая методика сегодня применяется в очень редких случаях.

Может использоваться и такой метод, как вытяжение при помощи петли Глиссона. Длительность лечения будет составлять от 2 до 4 недель, после чего пациент обязательно должен носить жёсткий шейный воротник.

При переломе позвонков без смещения используется воротник Шанца. Как правильно выбрать этот предмет по размеру, сможет рассказать только врач. Длительность ношения составляет до 8 недель. В начале, в середине, и в конце такого лечения проводится обязательное рентгенологическое контрольное исследования для того, чтобы понять, как проходит процесс заживления.

После полного срастания костей в качестве реабилитации проводится обязательная физиотерапия. Чаще всего это электрофорез с солями кальция и амплипульстерапия для укрепления мышечной ткани и нормализации обмена веществ.

Операция проводится при неэффективности консервативных методов лечения, когда диагностированы множественные переломы, а также тогда, когда есть большой риск развития осложнений.

Лучевая диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Взрывной перелом атланта

2. Определения:

• Перелом(ы) кольца С1

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Боковое смещение обеих суставных масс С1 относительно границ С2 на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Рентгенография:

о Нарушение целостности С1

о Увеличение расстояния между зубовидным отростком и боковыми массами С1 на рентгенограмме через открытый рот:

— Ротация головы в норме может быть причиной изменения этого интервала и симулировать таким образом перелом

— Суммарное увеличение офсета боковых масс С1 относительно латеральных границ С2 > 7 мм позволяет заподозрить разрыв поперечной связки:

Потенциально нестабильное повреждение

о Расширение атланто-аксиального интервала:

— >4 мм -требует исключения разрыва поперечной связки

— > 7 мм-свидетельствует о разрыве поперечной связки:

Потенциально нестабильное повреждение

о Отек превертебральных мягких тканей на верхне-шейном уровне

о Сочетанные переломы С2 (переломы палача, зубовидного отростка)

о Переломы нижележащих позвонков встречаются нечасто

3. Флюороскопия:

• При нестабильных повреждениях будет виден подвывих

4. КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Бесконтрастная КТ:

о Аксиальные КТ-срезы позволяют наилучшим образом визуализировать все фрагменты перелома:

— Множественные переломы дуг С1 (2-х, 3-х или 4-х фрагментарные переломы)

— Отрыв костного фрагмента внутренней поверхности кольца С1 в области прикрепления поперечной связки свидетельствует о нестабильном повреждении

о Могут наблюдаться самые различные варианты переломов кольца С1

о При кровоизлиянии в эпидуральное пространство могут визуализироваться соответствующие гиперденсные участки

• КТ-ангиография:

о При развитии сосудистой симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне может быть диагностировано нарушение целостности позвоночной артерии

5. МРТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Т1-ВИ:

о Отек превертебральных мягких тканей кпереди от С1

о Нарушение целостности кортикальных пластинок С1

• Т2-ВИ:

о Отек превертебральных мягких тканей

о При наличии контузии спинного мозга в его толще может быть виден гиперинтенсивный очаг отека:

Низкоинтенсивный сигнал в толще очага ушиба свидетельствует о кровоизлиянии

• МР-ангиография:

о Повреждение позвоночной артерии (при наличии такового) в виде расслоения стенки или окклюзии

6. Ангиография:

• Ангиография может быть информативна при невозможности исключения повреждения позвоночной артерии по данным КТА/МРА

• Эндоваскулярное вмешательство

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Бесконтрастная мультидетекторная КТ

• Протокол исследования:

о Любые признаки латерального смещения боковых масс С1 на рентгенограмме через открытый рот требуют проведения КТ

о Тонкосрезовая (< 1 мм) аксиальная КТ с последующей реконструкцией изображений:

— Максимально короткая продолжительность исследования, позволяющая минимизировать влияние эффектов движения на качество изображений

— Сагиттальные и фронтальные реконструкции:

Фронтальные реконструкции наиболее информативны для оценки латерального подвывиха боковых масс С1

о Обследование должно включать полностью весь шейный и верхнегрудной отделы позвоночника:

— Сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются у 24-48% пациентов

о Аксиальные и сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ и сагиттальные STIR МР-И для оценки морфологии перелома, степени дислокации фрагментов, диагностики повреждения связок и отека мягких тканей

(Слева) КТ, аксиальный срез: взрывной перелом передней и задней дуг С1 с боковым расхождением фрагментов.

(Справа) КТ, аксиальный срез: симметричные переломы передней дуги С1, правой боковой части задней дуги и левой боковой массы, последняя линия перелома распространяется на отверстие поперечного отростка.

в) Дифференциальная диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

1. Врожденные варианты строения, расщелины, мальформации атланта:

• Офсет боковых масс С1 относительно боковых масс С2 может достигать 1 -2 мм

• Расщелины задней дуги атланта встречаются у 4% людей, передней дуги-у 0,1 %

• 97% расщелин задней дуги атланта располагаются по срединной линии, 3% — в области борозды позвоночной артерии

• Могут наблюдаться различные варианты аномалий развития атланта

• Наиболее распространенная из них — частичная гемиаплазия задней дуги

• Расщелины, врожденные дефекты развития характеризуются ровными с хорошо выраженным кортикальным слоем краями

2. Ротационные подвывихи атланта, осевого позвонка:

• Обычно односторонние, сопровождаются ротацией и наклоном головы

3. Псевдоподвывих атланта у детей:

• Наиболее распространенная находка у детей в возрасте трех месяцев-четырех лет, обследование которым проводится по поводу относительно незначительной травмы

• Наблюдается у 90% и более детей в возрасте двух лет

• Причиной являются различия в скорости роста атланта и осевого позвонка

• Перелом Джефферсона в раннем детском возрасте встречается редко ввиду большей пластичности позвонка и наличия синхондрозов, которые действуют как буферные зоны

(Слева) КТ, фронтальный срез: латеральная дислокация боковой массы С1. Верхушка зубовидного отростка находится у края большого затылочного отверстия в связи с потерей высоты атланта. Обратите внимание на повреждение атланто-затылочного сустава и вывих в дугоотростчатом суставе С1-С2. Также здесь имеет место перелом левой суставной колонны С2.

(Справа) КТ, сагиттальный срез: часть взрывного перелома С1, линия которого проходит через боковую массу позвонка, подчеркивая роль аксиальной нагрузки со стороны мыщелка затылочной кости в механизме возникновения данного повреждения.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Этиология:

о Аксиальная компрессирующая сила, действующая со стороны свода черепа

о Перелом возникает при действии аксиальной нагрузки, действующей через мыщелки затылочной кости на боковые массы С1 при жесткой фиксации головы и шеи в вертикальном положении:

— Эффект клина

о Поперечная связка нередко остается интактной

о При повреждении поперечной связки стабильность перелома определяется целостностью крыловидных связок

• Сочетанные травмы:

о Переломы на других уровнях

о Повреждение позвоночной артерии: расслоение стенки или окклюзия

о Травма спинного мозга (редко)

2. Стадирование, степени и классификация перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Тип I: двусторонний перелом одной из дуг атланта

• Тип II: сочетанные переломы передней и задней дуги:

о В т. ч. классический четырехфрагментарный перелом Джефферсона

• Тип III: перелом боковой массы атланта

(Слева) На фронтальной томограмме, полученной через зубовидный отросток, отмечается латеральное смещение боковых масс С1 относительно боковых масс С2.

(Справа) На аксиальном Т2-ВИ пациента со взрывным переломов С1 видна интактная поперечная связка атланта. Обратите внимание на отрывной перелом костного фрагмента в области прикрепления этой связки при сохранении целостности самой связки.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль в подзатылочной области после компрессионной травмы (например, после ныряния)

о Спазм мышц шеи

о Ограничение объема движений

о Наклон головы

• Другие симптомы/признаки:

о Неврологический дефицит развивается нечасто, только при нестабильных повреждениях, переломах на других уровнях и травме сосудов:

— Травма верхнего отдела спинного мозга:

Потенциально фатальное повреждение вследствие развития апноэ

— Синдром задней нижней мозжечковой артерии, в частности синдром Валленберга

• Внешний вид пациента:

о Пострадавший в результате травмы

о Боль в подзатылочной области шеи

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Переломы С1 составляют 6% всех травм позвоночника

о 1/3 всех переломов С1 представляют собой классические переломы Джефферсона

о У младенцев и детей раннего возраста встречаются редко

3. Течение заболевания и прогноз:

• Стабильный перелом:

о В большинстве случаев консолидация при консервативном лечении

4. Лечение перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Изолированные переломы передней и задней дуги или боковой массы атланта без смещения:

о Наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника

о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат

о 8-12 недель

о Консолидация в 96% случаев

• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с сохранением целостности поперечной связки:

о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат о 10-12 недель

• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с повреждением поперечной связки:

о Гало-фиксация в течение 12 недель или хирургическая стабилизация и спондилодез

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• КТ у пострадавших в результате травмы с выраженным болевым синдромом в области шеи должно быть рутинным исследованием

• Прицельно ищите признаки распространения перелома на отверстия поперечных отростков

• Для исключения других переломов необходимо включение в обследование и нижележащих позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:

• Имеющие хорошо выраженный кортикальный слой края срединного дефекта дуги С1 с высокой долей вероятности свидетельствует о врожденном характере этого дефекта

• Офсет боковых масс С1 относительно С2 в 1-2 мм на рентгенограмме через открытый рот у детей младенческого возраста может быть вариантом нормы

ж) Список использованной литературы:

1. Ryken ТС et al: Management of isolated fractures of the atlas in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:127-31, 2013

2. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012

3. Kakarla UK et al: Atlas fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):60-7, 2010

4. Chen YF et al: Imaging of craniovertebral junction. Neuroimaging Clin N Am. 1 9(3):483-510, 2009

5. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007

6. Korinth MC et al: Jefferson fracture in a child —illustrative case report. Pediatr Neurosurg. 43(6):526-30, 2007

7. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 23(3): 539-60, 2003

8. Torreggiani WC et al: Musculoskeletal case 20. Jefferson fracture (C1 burst fracture). Can J Surg. 45( 1): 16, 65-6, 2002

9. Connor SEetal: Congenital midline cleft of the posterior arch of atlas: a rare cause of symptomatic cervical canal stenosis. Eur Radiol. 11 (9): 1 766—9, 2001

10. Harris J Jr: The cervicocranium: its radiographic assessment. Radiology. 21 8(2):337-51, 2001

11. Judd DB et al: Pediatric atlas fracture: a case of fracture through a synchondrosis and review of the literature. Neurosurgery. 46(4):991 —4; discussion 994-5, 2000

12. Sharma A et al: Partial aplasia of the posterior arch of the atlas with an isolated posterior arch remnant: findings in three cases. AJNR Am J Neuroradiol. 21(6): 1 167-71,2000

13. Guiot Bet al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91 (2 Suppl): 139-43, 1999

14. Haakonsen M et al: Midline anterior and posterior atlas clefts may simulate a Jefferson fracture. A report of 2 cases. Acta Orthop Scand. 66(4):369-71, 1995

15. Currarino G et al: Congenital defects of the posterior arch of the atlas: a report of seven cases including an affected mother and son. AJNR Am J Neuroradiol. 1 5(2):249-54, 1994

16. Kesterson L et al: Evaluation and treatment of atlas burst fractures (Jefferson fractures). J Neurosurg. 75(2):213-20, 1991

17. Lee C et al: Unstable Jefferson variant atlas fractures: an unrecognized cervical injury. AJNR Am J Neuroradiol. 12(6): 1 105-10, 1991

18. Gehweiler JA Jr et al: Malformations of the atlas vertebra simulating the Jefferson fracture. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1083-6, 1983

19. Suss RA et al: Pseudospread of the atlas: false sign of Jefferson fracture in young children. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1079-82, 1983

20. Jefferson G: Fracture of the atlas vertebra. Report of four cases, and a review of those previously recorded. Br J Surg. 7(27):407-22, 1919

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019