Перелом зубовидного с 2

Лучевая диагностика перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2)

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Перелом зуба

2. Определения:

• Тип I: отрывной перелом верхушки зубовидного отростка в зоне прикрепления крыловидной связки

• Тип II: поперечный перелом в области основания зуба

• Тип III: косой перелом, распространяющийся с основания зуба на тело С2

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Рентгенография в боковой проекции: переднее или заднее смещение дуги С1 относительно С2, отек превертебральных мягких тканей

о Линия перелома видна на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка на рентгенограмме в прямой проекции

о Тип II:

— Прозрачная линия перелома, проходящая через основание зуба

— Заднее смещение дуги С1 и зубовидного отростка относительно тела С2

о Тип III:

— Прозрачная линия перелома в области основания зубовидного отростка и распространяющаяся на тело С2

— Перелом может захватывать верхние суставные отростки С2

— Нарушение целостности дуги С2 на рентгенограмме в боковой проекции

о Все типы переломов: признаки отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:

• Оценка стабильности фиксации в послеоперационном периоде

4. КТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Бесконтрастная КТ:

о Отек мягких тканей кпереди от С2 в острых случаях

о Прозрачная линия перелома в области верхушки зуба (тип I), основания зуба (тип II) ± распространение на тело С2 (тип III)

• КТ-ангиография:

о Простейший скрининговый метод диагностики сосудистых нарушений при наличии показаний к подобному исследованию

5. МРТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Т1-ВИ:

о Аномально низкий Т1 -сигнал костного мозга вследствие отека о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки

о Может быть непосредственно виден кортикальный дефект в области перелома

о Увеличение объема превертебральных мягких тканей

• Т2-ВИ:

о Вариабельный или неоднородно гиперинтенсивный сигнал костного мозга, связанный с его отеком:

— Переломы, не сопровождающиеся компрессией костного вещества, и/или переломы с дистракционным механизмом травмы не всегда приводят к отечным изменениям костного мозга, что может стать причиной ложноотрицательного результата МРТ

о Гиперинтенсивный отек мягких тканей

о Деформация дурального мешка при переломах со смещением о Повреждение спинного мозга, если таковое имеет место, выглядит в Т2-режиме как очаге гиперинтенсивным сигналом

о Эпидуральные гематомы в острейший и острый период характеризуются, соответственно, гиперинтенсивным и гипоинтенсивным сигналом

6. Радиоизотопное исследование:

• Сцинтиграфия скелета:

о Усиление накопления изотопа наблюдается в фазу консолидации перелома, т. е. по истечении некоторого времени после травмы

о Метод может использоваться для оценки консолидации при подозрении на формирование после хирургической стабилизации ложного сустава

о У пациентов старше 75 лет или сильно ослабленных пациентов изменений активности изотопа может не быть от нескольких дней до двух недель после травмы

7. Рекомендации по визуализации перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Бесконтрастная мультидетекторная КТ

• Протокол исследования:

о Стандартная рентгенография (боковая проекция, прямая через открытый рот) является первичным методом диагностики и позволяет выставить показания к КТ

о Тонкосрезовая (< 1 мм) КТ с реконструкцией изображений:

— Максимальное ускорение времени исследования с тем, чтобы минимизировать влияние движений на качество изображений

— Сагиттальные и фронтальные реконструкции изображений обязательны

о Фронтальные и сагиттальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, сагиттальные STIR, аксиальные Т1-ВИ и аксиальные Т2 или Т2* для оценки морфологии перелома, смещения фрагментов, состояния связочного аппарата, отека мягких тканей

(Слева) КТ, сагиттальный-срез: типичный перелом зубовидного отростка I типа, линия перелома проходит горизонтально на уровне верхней части зубовидного отростка. Отмечается увеличение объема превертебральных мягких тканей.

(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента определяется костный дефект верхней части зубовидного отростка при отсутствии, однако, признаков отека костного мозга. Превертебральные ткани увеличены в объеме и отечны. Также здесь видны распространенная вентральная эпидуральная гематома и псевдоменингоцеле, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом с минимальной гетерогенностью.

в) Дифференциальная диагностика перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

1. Зубовидная кость:

• Зубовидный отросток замещен косточкой, которая отделена от тела С2

• Косточка имеет полноценный кортикальный слой со всех сторон

• Отсутствует отек мягких тканей

• Отсутствие травмы в анамнезе, болевого синдрома

2. Патологический перелом С2:

• Патологический перелом С2 может затрагивать в т.ч. и зубовидный отросток

• Причинами его могут быть метастатическое поражение, инфекция или воспалительные (ревматоидные)заболевания

3. Ревматоидный артрит: подвывих С1/С2:

• Пролиферация синовиальной оболочки, приводящая к эрозивным изменениям зубовидного отростка

• Гипермобильность, подвывихи

4. Терминальная косточка:

• Отсутствие слияния терминальной косточки (эпифиз верхушки зуба) с основной массой зубовидного отростка, диагностируемое в возрасте старше 12 лет

5. Врожденный анатомический вариант: третий мыщелок затылочной кости (condylus tertius):

• Одно из нескольких аномальных костных образований в области большого затылочного отверстия, формирующееся из эмбриональных остатков первого склеротома

• Срединный костный вырост передней губы большого затылочного отверстия, который может сочленяться с зубовидным отростком и симулировать I тип перелома зуба

(Слева) КТ, сагиттальный-срез: перелом основания зубовидного отростка В (II тип). Фрагмент зуба умеренно смещен кпереди.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе этого же пациента видно, что фрагмент зубовидного отростка несколько смещен вправо.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Этиология:

о Внезапное смещение головы вперед или назад при фиксированной и выпрямленной шее и блокированных межпозвонковых сочленениях

о Остеопороз у лиц старческого возраста предрасполагает к возникновению переломов II типа и развитию ложного сустава

• Сочетанные травмы:

о Переломы зубовидного отростка I типа редко встречаются изолированно, обычно они являются частью более обширного повреждения краниоцервикальной области

• Эмбриология: анатомия:

о С2 позвонок образуется из пяти первичных и одного вторичного центра оссификации

о Зубовидная кость представляет собой незакрытый зубоцентральный синхондроз, который в норме закрывается в возрасте 5-7 лет, нередко причиной формирования зубовидной кости становится как раз перелом, проходящий через зону синхондроза до его закрытия, который остался в свое время нераспознанным

о Линия перелома II типа проходит через зону слияния центров оссификации зубовидного отростка и тела С2 позвонка

о Терминальная косточка представляет собой вторичный центр оссификации верхушки зубовидного отростка, который обычно сливается с основной массой зубовидного отростка к 12 годам

2. Стадирование, степени и классификация перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Anderson и D’Alonzo (1974):

о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка

о Тип II: перелом основания зубовидного отростка вблизи перехода его в тело позвонка

о Тип III: перелом зубовидного отростка, переходящий на тело позвонка

• Модификация Hadley (1988):

о Тип IIА: оскольчатый перелом основания зубовидного отростка с образованием свободных костных фрагментов

• Модификация Grauer (2005):

о Тип IIА: простой перелом без смещения или с минимальным смещением, показана внешняя иммобилизация

о Тип IIВ: перелом со смещением, линия перелома направлена спереди сверху вниз и назад либо поперечная, при достижении репозиции показана передняя стабилизация винтом

о Тип IIС: линия перелома направлена спереди снизу назад и вверх, оскольчатый характер перелома, показание к задней стабилизации и спондилодезу

(Справа) КТ, сагиттальный-срез: признаки многооскольчатого перелома основания зубовидного отростка, продолжающегося на тело и боковую массу С2 (тип III перелома зубовидного отростка).

(Справа) Фронтальный КТ-срез этого же пациента: перелом зубовидного отростка III типа с распространением от основания зуба В через тело С2 на его левую боковую массу.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Наиболее распространенные симптомы/признаки: О Боль в шее

• Другие симптомы/признаки:

о Миелопатия

• Внешний вид пациента:

о Нередко это лица старческого возраста, пациенты с остеопорозом

о Единственными симптомами у лиц старческого возраста, не имеющих в анамнезе сколь бы то ни было значимого эпизода травмы, могут быть перемежающаяся клиника поражения длинных проводящих путей спинного мозга и спастичность конечностей, клинически перелом в таком случае может быть пропущен

2. Демография:

• Эпидемиология:

о 7-17% всех переломов шейного отдела позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:

• Формирование ложного сустава или фиброзное сращение перелома у пациентов старческого возраста

• Ложные суставы очень часто формируются у пациентов старческого возраста:

о При длительной иммобилизации может наступить фиброзное сращение

• Сращение перелома приводит к восстановлению стабильности сегмента

4. Лечение перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

• Выбор метода лечения определяется характером перелома

• Переломы I типа:

о Обычно стабильные:

— Нестабильные повреждения возникают при дистракционном механизме травмы

о Лечение ограничивается простой иммобилизацией

• Переломы II типа:

о С большой долей вероятности заканчиваются формированием ложного сустава

о Для восстановления стабильности позвоночника может быть показан спондилодез

• Переломы III типа:

о Показана тракция с последующей иммобилизацией, ложные суставы формируются редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• МРТ в режиме STIR позволяет выявить отек мягких тканей превер-тебральной области (при ложных суставах отсутствует)

о Отек костного мозга нельзя считать надежным признаком перелома, поскольку он может отсутствовать, например, при дистракционных повреждениях

• Сагиттальные и фронтальные Т1-ВИ позволяют увидеть нарушение целостности костных образований и оценить выраженность смещения:

о В острых случаях будет отмечаться потеря интенсивности сигнала костного мозга

о Нормальный сигнал костного мозга свидетельствует о наличии ложного сустава

• Для оценки стабильности позвоночника выполняется рентгенография в положении сгибания/разгибания

2. Советы по интерпретации изображений:

• Склерозированные края фрагментов зубовидного отростка свидетельствуют в пользу ложного сустава или уже застарелого перелома

• Оценивать целостность связочного аппарата следует по аксиальным Т2-ВИ высокого разрешения

ж) Список использованной литературы:

1. Brinckman МА et al: Marrow edema variability in acute spine fractures. Spine J. ePub, 2014

2. Ryken TC et al: Management of isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:132-50, 2013

3. Patel AA et al: Surgical treatment of unstable type II odontoid fractures in skeletally mature individuals. Spine (Phila Pa 1976). 35(21 Suppl): S209-18, 2010

4. Pryputniewicz DM et al: Axis fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):68-82, 2010

5. Smith HE et al: Trends in epidemiology and management of type II odontoid fractures: 20-year experience at a model system spine injury tertiary referral center. J Spinal Disord Tech. 23(8):501-5, 2010

6. Koech F et al: Nonoperative management of type II odontoid fractures in the elderly. Spine (Phila Pa 1976). 33(26):2881-6, 2008

7. Shears E et al: Surgical versus conservative management for odontoid fractures. Cochrane Database Syst Rev. (4): CD005078, 2008

8. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007

9. Grauer JN et al: Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. Spine J. 5(2): 123-9, 2005

10. Muller EJ et al: Non-rigid immobilisation of odontoid fractures. Eur Spine J. 1 2(5):522-5, 2003

11. Rao PV: Median (third) occipital condyle. Clin Anat. 15(2): 148-51,2002

12. Martin-FerrerS: Odontoid fractures. J Neurosurg. 95(1 Suppl): 1 58-9, 2001

13. Sasso RC: C2 dens fractures: treatment options. J Spinal Disord. 14(5):455-63, 2001

14. Hadley MN et al: New subtype of acute odontoid fractures (type IIA). Neurosurgery. 22(1 Pt 1):67-71, 1988

15. Anderson LD et al: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 56(8):1663-74, 1974

— Также рекомендуем «КТ взрывного перелома второго шейного позвонка (С2)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2019

Все виды переломов позвоночника относятся к категории тяжелых травм, которые требуют ответственного подхода к лечению и длительной реабилитации. Перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка – особо тяжёлый вид повреждения, который из-за особого, «конечного» типа его кровоснабжения, довольно часто не срастается и требует хирургического вмешательства.

Сломы зубовидного отростка (зуба) 2-го позвонка шеи, который получил именное название Аксис кодируются В МКБ 10 шифром S12.1 и составляют около 10 % случаев от всех травматических повреждений шейного отдела и приблизительно 2 % от всех переломов позвоночного столба.

Примерно половина пострадавших – это дети до 8 лет и люди преклонных годов. Рисунки, фото и видео в этой статье помогут составить общую картину о данном виде повреждения, методах его лечения и реабилитации.

Причины получения повреждений

Каков точный биомеханический механизм воздействия, при котором возникает перелом зубовидного отростка шейного позвонка, до сих по не ясно. Вероятнее всего сломы образуются в результате сильного сгибательно-разгибательного воздействия с одновременной ротацией и боковым наклоном головы.

По статистике ВОЗ, за последние 20 лет, доля переломов зубовидного отростка, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, возросла до 80%.

Это объясняется:

• прогрессом в области автомобилестроения;
• увеличением количества людей, пользующихся личным автотранспортом;
• повышением доли тяжёлых транспортных травм;
• значительным улучшением возможностей аппаратной медицинской диагностики.

Важно! Если вы стали свидетелем аварии или несчастного случая, при которых вероятен перелом шеи, проконтролируйте, чтобы пострадавший, до момента приезда медицинской помощи или спасательной бригады, сохранял неподвижное состояние. Цена даже малейшего поворота головы – паралич или летальный исход.

Классификация

Перелом отростков шейных позвонков встречается не слишком часто. Чаще всего ломаются непрочные, широкие дужки. Для них достаточно переразгибания, прямого удара или неудачного приземления на голову.

Однако и лечение, и восстановление, и возможные осложнения после таких повреждений легче, чем после травм тел позвонков, в том числе и изломов такой уникальной области, как Зуб Аксиса.

Классификацией, предложенной Андерсоном и Алонзо в 1974 году, пользуются во всём мире до сих пор.

Они предложили следующую градацию изломов:

• I тип – косой или поперечный слом верхушки Зуба, стабильный вид переломов, встречающийся в 2 % случаев;
• II тип – слом основания зубовидного отростка, самая распространённая (60%), опасно нестабильная разновидность повреждения;
• III тип – относительно нестабильный излом, возникающий в 37% случаев и проходящий ниже основания зубовидного отростка, который может распространяется на одну или обе суставные фасеточные площадки.

Оставшийся 1% – это вертикальный, ротационно-нестабильный слом Зуба Аксиса. Его диагностика стала возможной благодаря широкому распространению аппаратов КТ и МРТ.

В истории болезни врач также описывает наличие, направление и степень смещения обломка по ширине и под углом. Если произошёл оскольчатый перелом Зуба, то он классифицируется как IIа.

Симптоматика

Проявления и симптомы при сломе зубовидного отростка второго позвонка шеи напрямую зависят от типа перелома, величины и направления смещения костного фрагмента.

Для травм без смещения характерно:

• незначительные болевые ощущения в верхней части шеи, появляющиеся или слегка усиливающиеся во время движения головой, но при этом очень быстро исчезающие;
• незначительный локальный дискомфорт во время акта глотания;
• слабовыраженный и кратковременный болевой синдром, возникающий во время широкого открывания рта;
• возможно полное отсутствие болей или даже дискомфортных ощущений, а также каких-либо ограничений в движениях головы или туловища в целом.

Внимание! Изломы зубовидного отростка без смещения, из-за мягкости симптоматической картины, могут быть нераспознанными. Любой толчок, неосторожный шаг или движение, неосторожный шаг, дополнительное повреждение могут окончится смещением костных обломков, сдвигом первого шейного позвонка.

Последующая за этим компрессия спинного мозга вызовет соответствующие клинические появления или приведёт к внезапному летальному исходу.

При переломах со смещением возможны следующие проявления:

• острые боли при попытке разгибания шеи;
• приступообразные болевые схватки в состоянии покоя в области нижней или верхней части шеи и затылка, отдающие в горло и уши.
• нарушение чувствительности, слабость и онемение рук и ног или их спастический тетрапарез;
• расстройства функционирования органов, расположенных в тазу;
• сбой дыхательных движений;
• нарушение вкуса, сложность с открыванием рта и глотанием;
• невнятность речи;
• онемение лица, паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом (паралич Белла).

При вторичных сдвигах зубовидного отростка, а также из-за недостаточности кровообращения в области продолговатого мозга, у пациентов возможно развитие поздних спинномозговых расстройств и пирамидальной недостаточности – симптома балерины.

Диагностика

Основные диагностические методики для данного вида повреждения – это КТ с костным алгоритмом реконструкции, аксиальная КТ с зонографией, коронарная КТ, МРТ, восходящая миелография. Если нет возможности диагностировать перелом отростка шейного позвонка – Зуба Аксиса, с помощью компьютерной томографии, то уточнение диагноза выполняется по определённой схеме.

Инструкция такова:

1. Сначала делается 2 рентгеновских снимка – сбоку и через рот.
2. Если есть сомнения, то выполняются функциональные снимки в позициях сгибания и разгибания. Поскольку такие движения, даже при застарелых переломах, представляют угрозу жизни, то в этой процедуре обязательно принимает участие лечащий хирург.

К сведению. Большие затруднения в постановке верного диагноза возникают во время диагностирования детей до 7 лет – у них открыта линия синхондроза в теле второго шейного позвонка, которую ошибочно можно принять за слом. Также вызывает затруднения диагностика переломов зубовидного отростка у преклонных людей с остеопенией в этой области.

Лечение

Выбор тактики лечения также зависит от вида полученной травмы и наличия смещения:

1. Переломы верхушки зубовидного отростка (I тип) лечатся консервативно – головодержатель с передним и задним козырьком носят около 4 месяцев.
2. При переломах II типа без смещения сразу же надевают иммобилизационный аппарат Halo, но если есть смещение, в том числе и при переломах со смещением III типа, то перед этим прибегают к вытяжению петлёй Глиссона или к скелетному вытяжению за теменные бугры. Срок до первого контрольного снимка, после которого возможно будет снять удерживающий аппаратный воротник – полгода. Если сращение не произошло, то иммобилизацию продлевают еще на 4-6 месяцев.
3. При переломах без смещения III типа иммобилÐ?