Перелом задней стенки гайморовой пазухи

Травмы околоносовых пазух представлены ушибами, трещинами и переломами. Различают переломы стенок глазницы и так называемые фронтобазальные переломы — переломы мозговых стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта неосновной кости. По существу они являются частным случаем переломов основания черепа и нередко сопровождаются другими повреждениями его свода или лицевого черепа.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего отдела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа при отсутствии кровоточащего участка в его полости.

Различают определенные типы переломов стенок пазух в зависимости от особенностей травмирующего воздействия. Н. G. Boenninghaus (1980) приводит следующие их виды.

1. Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости:

а) латеральный перелом от удара в область скулы сбоку, при котором возникает вдавление в сторону просвета верхнечелюстной пазухи;

б) вдавленный перелом от удара спереди в область глаза, при котором происходит перелом орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, передний же, более толстый, край стенки глазницы остается неповрежденным;

в) изолированный перелом скуловой кости при ударах сбоку, при котором контур лица в области скулы уплощается, западание на месте скуловой кости после травмы быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки обычно смещаются кнутри, иногда книзу.

2. Переломы верхних околоносовых пазух. При воздействии силы на верхние отделы лобной кости «лучи» перелома (трещины) спускаются сверху в околоносовые пазухи, при травме передней стенки лобной пазухи она ломается и вдавливается. В случае воздействия силы на среднюю часть лица (среднелицевые переломы, поперечные переломы верхней челюсти) трещины могут распространяться при переломах Ле Фора II и III снизу вверх на основание черепа. При третьем типе переломов происходит отрыв средней части лицевого черепа от основания черепа. Если сила действует преимущественно сбоку и спереди, то происходят переломы крыши глазницы и лобной пазухи — латероорбитальные и фронтобазальные переломы.

Помимо приведенных выше, следует различать открытые незакрытые переломы основания черепа, понимая под открытыми те, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него произошел перелом основания черепа в зоне основной кости. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I—VI черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать и на место перелома, и на локализацию ликворной фистулы [Seiferth L. В. et al., 1977]. У пострадавших с фронтобазальными переломами одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п.

Даже при отсутствии видимых внешних проявлений и интактной коже могут быть выявлены переломы задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатого лабиринта и основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки и истечением цереброспинальной жидкости. «Очковая» гематома с одной или обеих сторон при отсутствии перелома костей носа всегда весьма подозрительна в отношении существования переломов переднего основания черепа. При переломе глазничной пластинки (глазничной стенки решетчатой кости) во время сморкания возникает эмфизема глазницы.

Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопровождающихся образованием трещин или переломов их стенок, возникает кровотечение из носа и изо рта, может также внезапно наступить аносмия вследствие отрыва обонятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Признаком ее разрыва является ликворея: цереброспинальная жидкость вытекает из носа при наклоне головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозговой оболочки — пневмоцефалия: при рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают воздух в ликворных путях, например в желудочках мозга.

Носовая ликворея в первый период после травмы характеризуется примесью крови к цереброспинальной жидкости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье. Диагностировать носовую ликворею можно с помощью пробы носового платка. При ликворее ткань носового платка после высыхания остается мягкой, в то время как при высыхании даже серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, как бы подкрахмаленной.

В диагностике помогает биохимическое исследование отделяемого из носа: в обычном носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же жидкости он содержится в количестве от 2,22 до 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисахариды, а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диагноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным методом является также радиометрия отделяемого из носа, которую проводят через час после введения в подпаутинное пространство радиоактивного фосфора.

Рентгенологическое исследование черепа является весьма важным и нередко решающим методом диагностики. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenninghaus (1980) рекомендует три задние проекции: окципитофронтальную, окципитоназальную и окципитоментальную, а также боковую и аксиальную. При подозрении на вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание черепа) и выполняемый в проекции Велдина. (задняя стенка лобной пазухи). Если не удается точно установить ход линии переломов и трещин, то дополнительно производят томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя исключить перелом основания черепа в случае отсутствия его рентгенологических признаков.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов скуловой кости. С этой целью целесообразнее применять аксиальную проекцию. Переломы глазницы выявляются на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко остаются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнаруживаются на прямой и боковых обзорных рентгенограммах черепа и внутриротовом снимке. Кроме того, для определения состояния верхней челюсти показана рентгенография в передней аксиальной проекции. На такой рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинзбурга, образуемый линией края большого крыла основной кости и контуром плоскости задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий.

В неясных случаях помощь оказывает компьютерная томография. Она позволяет выявить костные повреждения, инородные тела, смещение мягких тканей, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатой кости, соотношение костных отломков со зрительным нервом, абсцессы мозга, источник ликвореи.

Для уточнения локализации инородных тел и костных отломков наряду с многоосевыми снимками используют томографию. Для расширения ее возможностей производят контрастирование естественных полостей и каналов, расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, преддверия рта, слюнных желез и их протоков; помогает также ангиография [Крылов Б. С, 1983].

Особенностью «очковых» и монокулярных гематом при фронтобазальных переломах является то, что они видны и с внутренней стороны верхнего века. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. Еще большее значение имеют внутричерепные кровоизлияния и гематомы. Они могут проявляться брадикардией в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет. Немного позднее то же происходит и со зрачком другого глаза.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

При оказании экстренной помощи пострадавшему, получившему травму околоносовых пазух, первоочередными задачами являются выведение его из состояния шока и стабилизация артериального давления. Необходимо убедиться, что у пострадавшего имеется свободное и спонтанное дыхание, которому ничто не мешает. При выявлении признаков обструкции дыхательных путей производят интубацию или накладывают трахеостому. В случае возникновения интракраниального кровотечения гематома должна быть немедленно дренирована через трепанационное отверстие.

При обследовании пострадавших следует иметь в виду, что тяжесть состояния может зависеть также от повреждения внутренних органов и костей, так что во всех случаях показано общехирургическое обследование. При тяжелых повреждениях черепа (головного мозга) в первую очередь проводят реанимационные мероприятия и связанные с ними нейрохирургические вмешательства.

При фронтобазальных травмах, особенно в том случае, если пострадавший находится в бессознательном состоянии, целесообразна продленная интубация или трахеостомия для обеспечения управляемого дыхания, контроля за проходимостью нижних дыхательных путей и профилактики аспирационной пневмонии. В случае появления признаков отека мозга вводят маннитол или мочевину, глицерин в дозе 1 г на 1 кг массы тела внутрь, мочегонные, глюкокортикоиды в больших дозах, производят разгрузочные пункции.

Кровотечение необходимо безотлагательно остановить  при кровотечении из задних отделов носа источник его обычно не удается определить. В этом случае может помочь ренгенологическое  определение места перелома. При кровотечениях из больших сосудов задней части носа рекомендуется произвести перевязку внутренней челюстной артерии, перевязка наружной сонной артерии менее эффективна.

Кровотечения из решетчатых артерий возникают при переломах решетчатой кости и верхней стенки глазницы. Определять источник кровотечения в полости носа не рекомендуется, а следует перевязать артерии в верхнемедиальной части глазницы. Если не удается точно установить, из какой артерии вытекает кровь, или даже решить вопрос, на какой стороне (справа или слева) находится основной источник кровотечения, то в этом случае может помочь артериография.

При ранениях лица без значительной потери тканей при первичной обработке достаточно мобилизовать края кожной раны и сблизить их швами. Можно также использовать принципы местной пластики встречными треугольными кожными лоскутами. Большие по площади дефекты закрывают путем пересадки свободного кожного лоскута. Первичные швы можно накладывать не позднее чем через 20 ч после травмы, в остальных случаях приходится ограничиваться направляющими швами.

Многим больным, получившим травмы околоносовых пазух, показано безотлагательное хирургическое лечение, обычно с вскрытием поврежденной пазухи. Показаниями к хирургической обработке при переломах и травмах в области средней трети лица служат: 1) сильные кровотечения, которые не удается остановить с помощью кровоостанавливающих мероприятий; (2) открытые повреждения верхнечелюстных пазух или решетчатой кости со стороны наружной поверхности щеки или преддверия полости рта; 3) компрессионные переломы; 4) наличие инородных тел или подозрение на их наличие; 5) переломы, проходящие через канал верхнечелюстного нерва и вызывающие парестезии в зоне этого нерва; 6) переломы глазницы и скуловой кости, при которых репозиция возможна со стороны верхнечелюстной пазухи; 7) наличие у пострадавшего в момент травмы гнойного синуита.

Показания к хирургическому вмешательству при фронтобазальных переломах сформулированы L. В. Seiferth и соавт. (1977), Н. G. Boenninghaus (1980) и др. Они могут быть витальными, требующими безотлагательных действий, абсолютными и относительными. Витальные показания; 1) угрожающее повышение внутричерепного давления в результате развития или увеличения гематомы; (2) угрожающее   жизни   кровотечение   из   околоносовых пазух.

В открытые раны черепа с повреждением (или пролабированием) твердой мозговой оболочки или вещества мозга; закрытые травмы с такими же повреждениями; 3) ликворея из носа и проникновение воздуха в полость черепа; 4) инфекционные посттравматические ранние или поздние риногенные осложнения — менингит, абсцесс, остеомиелит; 5) вдавленные переломы, при которых возможны повреждения твердой мозговой оболочки; 6) орбитальные осложнения; 7) аневризмы как осложнение перелома основания черепа; 8) нарушения функции черепных нервов, для устранения которых требуется декомпрессия.

К относительным показаниям относят: 1) переломы задней стенки лобной пазухи и крыши решетчатой кости с очевидным смещением отломков, при которых возможны повреждения твердой мозговой оболочки; 2) сочетанные переломы лобной и основной пазух с вовлечением лобно-носового соустья или глазницы; 3) вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи; 4) колотые раны без проникающих инородных тел и повреждения твердой мозговой оболочки; (5) воспалительные процессы в околоносовых пазухах, начавшиеся после травмы. При относительных показаниях возможна отсрочка операции на 1—2 нед, пока не улучшится состояние пострадавшего. На протяжении этого времени проводят противовоспалительное лечение, систематическую анемизацию полости носа и рентгенографию околоносовых пазух в динамике.

Решение вообще не производить операцию связано с опасностью ухудшения состояния пострадавшего и может быть принято при условии (возможности) тщательного непрерывного наблюдения за ним.

Воздержаться от хирургического вмешательства можно, если имеется: 1) перелом стенок лобной пазухи без смещения отломков и повреждения твердой мозговой оболочки 2 перелом, не доходящий до основания черепа; 3) перелом носовых костей в области лобно-носового канала (в этом случае достаточно репозиции костей носа).

Все авторы подчеркивают целесообразность проведения оперативных вмешательств в возможно ранние сроки — в первые часы и сутки после травмы — для предупреждения локальных и внутричерепных осложнений. Хирургическое вмешательство обычно заключается в осуществлении радикальной операции на соответствующих пазухах с наложением широкого соустья с полостью носа или же в полной ликвидации лобной пазухи, например по Риделю.

При изолированных переломах скуловой кости со смещением, вызывающих деформацию лица и функциональные нарушения, показана репозиция. Иногда при свежих переломах ее можно осуществить под местной анестезией или под наркозом посредством давления пальцем на нижнезадний край скуловой кости со стороны преддверия полости рта. При вколоченных переломах пользуются распатором, который подводят под скуловую кость через небольшой разрез слизистой оболочки в области свода преддверия рта.

Возможно также вправление с помощью подведения под скуловую кость крючка или элеватора из наружного разреза. Фиксации костных отломков не требуется. Однако если при травме одновременно разрушена и передняя стенка верхнечелюстной пазухи (оскольчатый перелом) и отломки внедрились в пазуху, то производят радикальную операцию на ней. В таких случаях для удержания отломков производят тугую тампонаду верхнечелюстной пазухи с йодоформом. Тампоны удаляют через 10 дней.

При переломах стенок пазух в зоне средней трети лица нередко достаточно произвести операцию по Кальдвеллу — Люку или Двакеру, но часто требуются и дополни -тельные разрезы для ревизии травмированного участка. После этого удаляют свертки крови, гематомы и свободно лежащие костные секвестры. Большие костные фрагменты должны быть осторожно репонированы в прежнее положение. Необходимо максимально сохранить также разорванную слизистую оболочку.

Важно обратить внимание на область крылонебной ямки, дно глазницы и канал верхнечелюстного нерва. При повреждениях в этой зоне задняя стенка верхнечелюстной пазухи должна быть осторожно резецирована, для того чтобы можно было произвести ревизию и удалить костные отломки. Переломы верхней стенки верхнечелюстной пазухи (без смещения) можно не трогать, поскольку они сами хорошо заживают. Если же перелом проходит через канал второй ветви тройничного нерва, то необходима его декомпрессия.

Переломы дна глазницы требуют немедленной хирургической обработки со стороны верхнечелюстной пазухи. При этом переднюю стенку пазухи следует трепанировать фрезой, чтобы выкроить из нее пластинку, которую потом можно было бы поместить на дно глазницы с целью его пластического восстановления. Сразу же после вскрытия верхнечелюстной пазухи необходимо выяснить, не произошло ли пролабирование глазничной клетчатки в пазуху через место перелома (глазничная грыжа).

В этом случае клетчатку репонируют. Затем пальцем или элеватором дно глазницы приподнимают и устанавливают в правильное положение. После этого верхнечелюстная пазуха должна быть плотно тампонирована. Если же произвести репозицию полностью не удается, то для ликвидации диплопии глазное яблоко приподнимают и под него по дну глазницы из разреза под нижним веком подводят хрящевую, костную или синтетическую пластинку.

При назоорбитальных переломах (переломы медиальной стенки глазницы) вправление производят введенным в нос мизинцем, сильным нажимом которого переводят смещенные костные отломки в правильное положение. При отсутствии кровотечения из носа тампонада не требуется. При переломах стенок лобной и основной пазух (фронто-базальные переломы) основная задача хирургического вмешательства — предотвратить развитие локальных и внутричерепных осложнений.

В процессе операции пазухи освобождают от костных отломков, производя восстановление стенки передней черепной ямки и нормального сообщения с полостью Носа. Если восстановить просвет лобной пазухи не удается, то ее надо облитерировать (удалить всю переднюю стенку по Риделю). При разрыве твердой мозговой оболочки необходимо создать непроницаемый барьер между крышей соответствующей околоносовой пазухи и полостью носа для предотвращения ликвореи.

Если при тяжелой черепной травме обработку производит нейрохирург, то все равно необходима санация поврежденных пазух в связи с возможностью развития восходящей инфекции. Таким образом, во всех случаях фронто-базальных переломов при оказании неотложной помощи требуется сотрудничество нейрохирурга, окулиста, челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога.

Следует также обращать внимание на возможность повреждения глаз. Большие гематомы должны быть «разгружены» путем их аспирации или опорожнения с помощью разреза в связи с опасностью возникновения слепоты. Если слепота уже наступила, то на протяжении первых 24 ч после травмы следует предпринять попытку декомпрессии зрительного нерва. Оториноларингологический доступ через решетчатуй кость наименее травматичен и позволяет одновременно произвести ревизию основания черепа в этой области [Gerhardt Н. J., 1984].

Для успешного осуществления вмешательства необходимо широко обнажить область поражения, для того чтобы облегчить полный обзор и удалить все осколки инородных тел, обработать рану мозга и закрыть дефект твердой мозговой оболочки. С этой целью может быть использован один из следующих доступов: экстрадуральный фронтоорбитальный, трансфронтальный экстрадуральный и применяемый нейрохирургами трансфронтальный интрадуральный. Каждый из них имеет соответствующие показания.

Экстрадуральный фронтоорбитальный доступ используют в тех случаях, когда основные повреждения локализуются в зоне корня носа, решетчатого лабиринта и глазницы с большим или меньшим вовлечением также лобной пазухи. Производят разрез по Киллиану, Белоголовову или же «очковый» (см. рис. 1.5), учитывая, конечно, уже имеющееся нарушение целости мягких тканей. После обнажения задней стенки лобной пазухи кость вокруг линии ее перелома сносится, для того чтобы осуществлять контроль за состоянием твердой мозговой оболочки. Ее напряжение и черно-синяя окраска свидетельствуют об образовании субдуральной гематомы, которую необходимо опорожнить.

При переломах решетчатой кости ее верхнюю поверхность обнажают после удаления дна лобной пазухи. Удаляют все ячейки вплоть до основной пазухи. Одновременно образуется широкое сообщение с полостью носа. При этом доступе обнажается также поверхность медиальной стенки и крыши глазницы.

Трансфронтальный экстрадуральный доступ осуществляют совместно с нейрохирургом. Область повреждения обнажают «коронарным» разрезом и откидывают «скальп» к подбородку. Этот разрез особенно удобен в тех случаях, когда зона повреждения распространяется латерально. В височной области отделяют от кости и отслаивают вниз височную мышцу, обнажают височную кость и перевязывают височную артерию. Отсепаровку «скальпа» производят до края глазницы и корня носа. Если нет оскольчатого перелома, то рекомендуется произвести остеопластическую операцию с образованием откидываемой створки из лобной кости. В дальнейшем на кость могут быть наложены проволочные швы.

Трансфронтальный интрадуральный доступ применяют при разрывах твердой мозговой оболочки далеко кзади, повреждениях вещества мозга такой же локализации, оптохиазмальном арахноидите и неустановленной локализации ликворной фистулы.

Консервативное лечение проводят при изолированных повреждениях околоносовых пазух без осложнений, трещинах и переломах без смещений. Оно сводится к обеспечению покоя, постоянной анемизации полости носа, назначению антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, обезболивающих, иногда дегидратирующих и других симптоматических средств. По показаниям вводят противостолбнячную сыворотку.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов