Перелом воллюмье
Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов костей и относятся к тяжелым травмам костного аппарата. Наиболее уязвимым местом является передний отдел тазового кольца. Задние отделы тазового кольца, благодаря хорошо развитому связочному аппарату и выраженным костным массивам, более устойчивы к повреждениям. Сравнительно редко переломы возникают вследствие прямой травмы или падения. Чаще -это следствие сдавлении тазового кольца в переднезаднем или поперечном направлении. На сегоднешний день существует следующая классификация переломов костей таза:
В зависимости от локализации и степени повреждения тазового кольца различают:
1. Краевые переломы костей таза.
Перелом крыла подвздошной кости
Переломы верхней передней и нижней передней ости
Перелом седалищного бугра
Перелом крестца
Перелом копчик
2. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца.
Перелом лобковой кости
Перелом седалищной кости
3. Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (в переднем отделе, заднем отделе, в переднем и заднем
отделах).
Односторонние переломы
Двусторонние переломы
Разрывы лобкового симфиза
Вертикальные переломы крестца и подвздошной кости (задний отдел)
Перелом Мальгеня
Перелом Воллюмье
4. Переломы вертлужной впадины.
Переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину;
Переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между фрагментами;
Переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава(центральный вывих бедра);
Перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра
5. Переломы костей таза с повреждением тазовых органов.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря
Повреждения уретры
Диагностика
Установление точного диагноза возможно благодаря проведению рентгенологического исследования. В случае получения серьезной травмы, ни в коем случае не должна быть выжидательная тактика. Есть необходимость в проведении лапароцентеза, а также лапароскопии, диагностическая лапаротомия (это исследование проводится крайне редко).
Если же у специалиста возникают сомнения относительно правильности поставленного диагноза и при наличии подозрений повреждения внутренних органов, есть необходимость в проведении МРТ, компьютерной томографии, микционной цистографии.
Профилактика
В основе профилактики образования перелома костей таза, лежит избежание получения различных видов травм, которые способны привести к его появлению.
Лечение
В том случае, если была получена довольно тяжелая травма, в обязательном порядке, на месте будут проводиться все необходимые противошоковые мероприятия – это и применение обезболивания, а также возмещение кровопотери (путем вливания внутривенно растворов), и конечно, иммобилизация самого перелома.
Больного укладывают с разведенными ногами, при этом под колени помещается валик, который может быть сделан из любых подручных материалов. Применяются обезболивающие препараты. В очень тяжелых травмах делается специальный лечебный наркоз.
На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечение непосредственно самого перелома костей таза является иммобилизация. В зависимости от степени и обширности повреждения, а также от целостности тазового кольца и будет определяться вид и продолжительность иммобилизации.
Если диагностирован перелом первой группы фиксация будет проводиться на щите либо в гамаке, значительно реже применяются специализированные шины Белера либо валики подколенной и коленной области. Есть необходимость в наложении скелетного вытяжения в том случае, если произошло нарушение целостности самого тазового кольца.
В том случае, если при переломе костей таза происходит и повреждение внутритазовых органов, образовалось расхождение лонных костей либо не дает эффективности проводимое консервативное положение обломков, при условии их смещения, тогда есть необходимость в незамедлительном хирургическом вмешательстве, так как появляется серьезный риск для жизни больного.
БИЛЕТ №40
- Классификация низкой кишечной непроходимости. Клиника, диагностика.
Низкая кишечная непроходимость проявляется позднее и протекает вначале менее бурно. При врожденной непроходимости рвота появляется не сразу после рождения, а через 2—3 суток, при приобретенной — тоже через определенное время (через несколько часов или суток в зависимости от характера причины нарушения пассажа). У новорожденных рвота не связана с кормлением. Рвотные массы содержат примесь желчи, но со временем они принимают каловый характер; меконий, кал и газы не отходят. Беспокойство ребенка быстро нарастает, общее состояние стремительно ухудшается. Живот вздут равномерно как в верхней, так и в нижней части. После обильной рвоты его размеры несколько уменьшаются (в эпигастральной области). Через растянутую брюшную стенку видны очертания вздутых петель кишечника, вначале с усиленными волнами перистальтики, затихающими по мере нарастания пареза кишечника. Перкуторно выявляется тимпанит, при аускультации — вначале усиленные шумы перистальтики («с перелишанием»), ослабляющиеся и затухающие по мере нарастания пареза кишечника. Пальпация живота болезненна, ребенок на нее реагирует беспокойством, плачем, отталкиванием руки врача, болевой реакцией. Ценные указания может дать ректальное бимануальное исследование. Выявляется колбасовидная подвижная переполненная и растянутая подвздошная плп толстая кишка, иногда сдавливающее новообразование. Конечный отдел кишечника п ампула прямой кишки пустые, за пальцем отходит лишь слизь в небольшом количестве. Уточнить диагноз помогают данные рентгенологического обследования. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости обычно осуществляется с помощью обзорного исследования, без введения контрастного вещества. При непроходимости кишечника в петлях кишечника над. местом непроходимости скапливаются газы и жидкость. Если ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря в петле раздутой кишки, то это так называемый спмптом, или чаша, Клойбера. Когда петля тонкой кишки содержит больше газа, чем жидкости, то виден симптом арки. Они появляются через 2—4 часа после начала непроходимости. Следствием непроходимости тонкого кишечника является полное отсутствие или незначительное количество газа в толстой кишке. При высокой непроходимости в желудке и в двенадцатиперстной кишке видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, выше и больше слева — в желудке, ниже и в середине — в растянутой двенадцатиперстной кишке. Разница расположения уровней как в передне-задней, так и в боковой проекции. В дистальных отделах кпшечника при полной врожденной непроходимости газа не бывает, при частичной — видны небольшие и немногочисленные пузыри газа. При низкой кишечной непроходимости рентгенологически выявляются раздутые петлпкпшечника с газовыми пузырями разного размера и количества и с уровнями в них. При непроходимости подвздошной кишки пузыри широкие, располагаются поперечно, а при локализации препятствия в толстой кишке пузыри множественные, неравномерные, с горизонтальными уровнями. При ущемлении или завороте тонкого кишечника заполненные жидкостью петли кишки дают опухолевидную тень с полициклическим контуром. Рентгенологически можно выявить смещение желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, наступившее в результате давления переполненных петель кишечника. Исследование лапароскопией позволяет определить место фиксации кишечных петель при перегибах, ущемлении, завороте, узлообразовании (Н. К. Симагина).
Источник
Классификация переломов костей таза
Классификация, приведенная в данной статье на нашем сайте МедУнивер, является модификацией классификационной системы, разработанной Key и Conwell, Dunn и Morris и Furey. Представленная система группирует переломы костей таза по степени вероятности сопутствующих повреждений и по лечебной тактике, рекомендуемой большинством авторов.
Переломы костей таза сначала делят на переломы вертлужной впадины и переломы тазового кольца. Переломы тазового кольца в свою очередь подразделены на стабильные и нестабильные. Переломы классов А и Б считают стабильными, а переломы класса В — нестабильными.
В целом при переломах класса А наблюдается наименьшая частота сопутствующих повреждений, а класса В — наибольшая. Переломы вертлужнойвпадины делят на переломы без смещения (класс А) и переломы со смещением (класс Б).
Переломы костей таза
Класс А: — переломы костей таза (эти переломы захватывают только часть или сегмент таза, не проходя полностью через кольцо)
— I тип (отрывные переломы)
— II тип (изолированные переломы ветвей лонной или седалищной костей)
— III тип (переломы тела седалищной кости)
— IV тип (переломы крыла подвздошной кости)
— V тип (горизонтальные переломы крестца)
— VI тип (переломы копчика)
Класс Б: — переломы тазового кольца (сюда относят переломы без смещения, полностью пересекающие тазовое кольцо)
— I тип (переломы без смещения обеих ветвей лобковой кости)
— II тип (переломы лобковой кости без смещения или подвывих лонного симфиза)
— Тип IIIА (переломы тела подвздошной кости близ крестцово-подвздошного сочленения без смещения)
— Тип III Б (вертикальные переломы крестца)
Класс В: — нестабильные переломы тазового кольца (к этим переломам относят двойной разрыв тазового кольца, обычно со смещением)
— Тип IA (двусторонний двойной перелом ветвей лобковой кости)
— Тип IБ (перелом переднего полукольца таза и разрыв симфиза)
— Тип IIА (перелом Мальгеня)
— Тип IIБ (контрлатеральный двойной вертикальный перелом кольца, перелом по типу «ручки от ведра»)
— Тип IIА (вывих таза)
— Тип IIБ (множественные переломы костей таза со смещением)
Переломы вертлужнои впадины
Класс А: переломы вертлужнои впадины без смещения
Класс Б: переломы вертлужнои впадины со смещением (Многие авторы включают повреждения вертлужнои впадины класса Б в раздел о вывихах бедра. Авторы нашего сайта приносят извинения за неудобства, которые могут возникнуть из-за различий в терминологии.)
— Также рекомендуем «Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы лопатки, костей таза»:
- Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
- Переломы костей таза. Клиника и диагностика
- Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
- Классификация переломов костей таза
- Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
- Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение
Источник
С практической точки зрения удобно пользоваться классификацией А. В. Каплана — Л. Г. Школьникова:
1. Краевые переломы — переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза (рис. 57-А).
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны — седалищной кости (рис. 57-Б).
3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис. 56); разрывы симфиза.
· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:
· перелом Мальгеня — перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58);
· перелом Вуалемье — вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59);
· перелом Нидерля(диагональный перелом таза) — вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца — с другой (Рис. 60);
· перелом Дювернея — перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (Рис. 61).
4. Переломы вертлужной впадины — переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра (Рис. 62).
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.
Клиника и диагностика
Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение «лягушки»).
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей (рис. 63-А).
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости(рис. 63-Б).
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом «прилипшей пятки», как и при переломах проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову — Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.
Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см кнутри от передневерхней ости, проводят анестезию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вместимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфильтрируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одностороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой стороны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).
Первая помощь и лечение
У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана — Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.
Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.
Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опия вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.
Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.
После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз — на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших грузов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.
Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель (рис 64).
Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.
Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения (рис. 66):
1. по оси бедра, как и при переломе его диафиза;
2. по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.
Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении, и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0°, то нога при вытяжении должна находиться на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20°-40°, то вытяжение этому больному следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера (рис. 65). По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.
Функционально-восстановительное лечение переломов и переломовывихов костей таза начинается с первых дней после травмы и заканчивается дозированными движениями в свободных от фиксации суставах с постепенным увеличением амплитуды и продолжительности их выполнения при занятиях ЛФК. Показано активное изометрическое напряжение мышц всего туловища. После окончания лечения экстензионным методом применяют лечебную гимнастику, массаж, электро- и теплолечение, бальнеотерапию. Рациональное применение этих методов ускоряет выздоровление больного и сроки медицинской и профессиональной реабилитации.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту: