Перелом внутренней лодыжки история болезни
Õàðàêòåðèñòèêà èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ, îïèñàíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Àíàëèç ñîñòîÿíèÿ äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, íåðâíîé ñèñòåìû. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà: ïåðåëîì âíóòðåííåé ëîäûæêè çàäíåãî êðàÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ðàçðûâ ñèíäåçìîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ñ êóðñîì ÈÏÎ
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîô. Ìèíàñîâ Á.Ø.
Ïðåïîäàâàòåëü: ä.ì.í., ïðîô. Ìèíàñîâ Á.Ø.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç îñíîâíîé: ç/ôðàãìåíòàðíûé ïåðåëîì í/ç ìàëîáåðöîâîé, âíóòðåííåé ëîäûæêè è çàäíåãî êðàÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì è ïîäâûâèõîì ñòîïû
Êóðàòîð: ñòóäåíò ãðóïïû ÌÏÔ-602À
Àáäóëâàëèåâà Âåðîíèêà Âèòàëüåâíà
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 58ëåò
Ïîë: æåíñêèé
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ïðîôåññèÿ:11 øêîëà, êóõîííûé ðàáîòíèê
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÁ,ã.Óôà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 03.09.2016, 21:25
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè:Ïåðåëîìû äðóãèõ îòäåëîâ ãîëåíè çàêðûòûå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ç/ôðàãìåíòàðíûé ïåðåëîì í/ç ìàëîáåðöîâîé,âíóòðåííåé ëîäûæêè è çàäíåãî êðàÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì è ïîäâûâèõîì ñòîïû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.
Æàëîáû íà ðåçêèå áîëè â îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äâèæåíèè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ áîëüíîé òðàâìó ïîëó÷èëà 03.09.2016 â 20.30ïî ïóòè ê äîìó îñòóïèëàñü íà ëåâóþ ñòîïó(óïàëà ñ áîðäþðà). Äåæóðíîé áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè áûëà äîñòàâëåíà â ïðèìíîå îòäåëåíèå ÃÊÁ¹13.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî.
Ðîäèëàñü 14.08.1954 ãîäà â ÐÁ,ã.Óôà. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Èìååò 2 äåòåé, âûêèäûøåé è àáîðòîâ íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåçû íå îòÿãîùåíû.
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.
Îáùåå ñîñòîÿíèå
Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ðîñò 154 ñì, âåñ 95 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áåç èçìåíåíèé, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îêðóãëîé ôîðìû, èìåþò ðîçîâûé öâåò, áåç òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, áëåñòÿùàÿ, ãèïåðñàëèâàöèè íåò. Êîíúþíêòèâà ÷èñòàÿ, áëåñòÿùàÿ, âëàæíàÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâàÿ, áîëåé â ãîðëå è íàëåòîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï áåçáîëåçíåííà. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé.  îáëàñòè øåè âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûÿâëåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ïðè îñìîòðå äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ïàëüïàòîðíî ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñîõðàíåíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 21 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè 3.5 ñì îò êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà 6 ñì, ñëåâà 6 ñì. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä îáîèìè ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íîé çâóê.
Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà: âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îáîèõ ëåãêèõ. Áðîíõîôîíèÿ ñîõðàíåíà. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ è øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âèäíî. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà. Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà íå èçìåíåíû.
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ — 140/80 ìì ðò.ñò. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Àêòû æåâàíèÿ, ãëîòàíèÿ è ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íå íàðóøåíû. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ñòóë íå èçìåíåí. ßçûê, çåâ, ìèíäàëèíû, ãëîòêà áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå. Ôîðìà æèâîòà îêðóãëàÿ. Ïåðèñòàëüòèêà íå íàðóøåíà. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Æèâîò ìÿãêèé, ñïîêîéíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ñîâïàäàåò ñ íèæíåé ãðàíèöåé ïðàâîãî ëåãêîãî, íèæíÿÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå. Ïàëüïàòîðíî íèæíèé êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå. Äèóðåç 1-1,5 ë â ñóòêè.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.  êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî, äåìîíñòðèðóÿ èíòåðåñ ê ñîáåñåäíèêó è ñîáñòâåííîìó çàáîëåâàíèþ. Ðåàëüíî îöåíèâàåò òÿæåñòü ñîáñòâåííîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïîäàâëåííîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè íå îòìå÷åíî. Ôóíêöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ è ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íå âûÿâëåíî. Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
1) Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, íà ñïèíå, íà ëåâóþ íîãó íàëîæåíà çàäíÿÿ ãèïñîâàÿ ëàíãåòà, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ ôèêñèðîâàí ñïèöàìè.
2) Statuslocalis:Ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ â íèæíåé òðåòè äåôîðìèðîâàí, îòå÷åí, ðàí è ññàäèí íåò.  îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ îáøèðíàÿ ãåìàòîìà, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà âåñü ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ è ñòîïó. Ðîòàöèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà êíóòðè.
Íàðóæíàÿ ëîäûæêà: Ñìåùåíèå ïî øèðèíå, ïî äëèíå, óãëîâîå
Âíóòðåííÿÿ: Ñìåùåíèå êíóòðè
Ïîäâûâèõ ñòîïû êíàðóæå è êçàäèþ.
Ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèÿõ. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Êðåïèòàöèÿ íå îòìå÷àåòñÿ. Íàðóøåíèå èííåðâàöèè áîëüøåáåðöîâîãî, ìàëîáåðöîâîãî, èêðîíîæíîãî íåðâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà. Êîí÷èêè ïàëüöåâ ñòîïû — òåïëûå. Êðîâîñíàáæåíèå ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèè, çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèè, ìàëîáåðöîâîé àðòåðèè ñîõðàíåíî.
3) Èçìåðåíèÿ:
ïî ëèíèÿì ëåâîé è ïðàâîé íîãè:
ïåðåäíå-âåðõíÿÿ îñòü ïîäâçäîøíîé êîñòè — ùåëü êîëåííîãî ñóñòàâà — âåðõóøêà ìåäèàëüíîé ëîäûæêè S= 79cì;D= 78cì
äëèíà ãîëåíè ùåëü êîëåííîãî ñóñòàâà — âåðõóøêà ìåäèàëüíîé ëîäûæêè S=41cì;D=40cì
îáú¸ì äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå S=140/0/5D=100/0/0
ïîäâèæíîñòü íàäêîëåííèêà ââåðõ-âíèç/âïðàâî-âëåâî íà ëåâîé íîãå â ïðåäåëàõ 1 ñì; íà ïðàâîé íå îïðåäåëÿåòñÿ
îáú¸ì äâèæåíèé â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ñãèáàíèå ïîäîøâåííîå/òûëüíîå S=45/0/20D=0/0/0
äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ — àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íåïîâðåæäåííûõ êîíå÷íîñòåé ñâîáîäíûå, ïîëíûå è áåçáîëåçíåííûå, îáú¸ì äâèæåíèé ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ìûøå÷íàÿ ñèëà çäîðîâûõ êîíå÷íîñòåé íîðìàëüíà — 5 áàëëîâ. Ìûøå÷íóþ ñèëó ïðàâîé íîãè îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî.
Ôóíêöèÿ íåïîâðåæäåííûõ êîíå÷íîñòåé ïîëíàÿ, ôóíêöèþ ïðàâîé íîãè îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî.
Ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
WBC — 7.4
RBC — 4.22
HGB — 90
HCT — 290
PLT- 200
MCV- 69
MCH- 21.3
MCHC — 311
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ:1011
Áåëîê: íåò
Ñàõàð: íåò
Ýïèòåëèé: ïëîñêèå 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû ?íåò
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà: îòðèöàòåëüíàÿ
Ðåíòãåíîãðàììà:
Ïåðåëîì âíóòðåííåé ëîäûæêè çàäíåãî êðàÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ðàçðûâ ñèíäåçìîçà, ïîäâûâèõ ñòîïû êíàðóæè è êçàäè.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè.
Íà îñíîâàíèè îáùåãî îñìîòðà:
ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíü áîëåçíåííà íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ â âåðõíåé òðåòè ãîëåíè, âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ, îò¸ê.
äàííûõ èçìåðåíèÿ:ïî ëèíèÿì ëåâîé è ïðàâîé íîãè — ïåðåäíå-âåðõíÿÿ îñòü ïîäâçäîøíîé êîñòè — ùåëü êîëåííîãî ñóñòàâà — âåðõóøêà ìåäèàëüíîé ëîäûæêè S= 79cì;D= 78cì
äëèíà ãîëåíè ùåëü êîëåííîãî ñóñòàâà — âåðõóøêà ìåäèàëüíîé ëîäûæêè S=41cì;D=40cì
îáú¸ì äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå S=140/0/5D=100/0/0
ïîäâèæíîñòü íàäêîëåííèêà íà ëåâîé íå îïðåäåëÿåòñÿ
îáú¸ì äâèæåíèé â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ñãèáàíèå ïîäîøâåííîå/òûëüíîå S=45/0/20D=0/0/0
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: Ïåðåëîì âíóòðåííåé ëîäûæêè çàäíåãî êðàÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ðàçðûâ ñèíäåçìîçà, ïîäâûâèõ ñòîïû êíàðóæè è êçàäè.
Âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç: ç/ôðàãìåíòàðíûé ïåðåëîì í/ç ìàëîáåðöîâîé,âíóòðåííåé ëîäûæêè è çàäíåãî êðàÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì è ïîäâûâèõîì ñòîïû
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Äèôäèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ ïîëíûì âûâèõîì ãîëåíè, ïðè êîòîðîì íîãà âûïðÿìëåíà, óêîðî÷åíà, èìååòñÿ øòûêîîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå, àêòèâíûå äâèæåíèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå îòñóòñòâóþò; ïîäâûâèõîì ãîëåíè, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ äåôîðìàöèåé, îòñóòñòâèåì óêîðî÷åíèÿ, îòñóòñòâèåì àêòèâíûõ è ðåçêèì îãðàíè÷åíèåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñ ðåçêîé áîëåçíåíîñòüþ.
Îñíîâíóþ ðîëü â ïîñòàíîâêå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà èãðàþò ðåíòãåíîãðàôèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ñ õàðàêòåðíûìè äàííûìè.
Ëå÷åíèå
ëîäûæêà ïåðåëîì ñèíäåçìîç
1.Îïåðàöèÿ: Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿâíóòðåííåé è íàðóæíåé ëîäûæêè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ñ ôèêñàöèåé ãîëåíîñòîïà. ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé â ïîëîæåíèè áîëüíîé íà ñïèíå, ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ éîäîíàòîì 2 ðàçà.
2. Îïåðàöèÿ:Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ îñòåîñèíòåç âíóòðåííåé ëîäûæêè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé â ïîëîæåíèè áîëüíîé íà ñïèíå, ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ éîäîíàòîì 2 ðàçà.
 ïðîåêöèè ïåðåëîìà âíóòðåííåé ëîäûæêè ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì äî 6 ñì ïîñëîéíî îñóùåñòâëåí äîñòóï ê ìåñòó ïåðåëîìà. Ãåìîñòàç. Ïðè ðåâèçèè ïåðåëîì âíóòðåííåé ëîäûæêè, èíòåðïîíèðóþùèå òêàíè ìåæäó îòëîìêàìè óäàëåíû. Îòëîìêè ñîïîñòàâëåíû è ôèêñèðîâàíû 2 ñïèöàìè. Îñòåîñèíòåç ñòàáèëüíûé. Ðàíà ïðîìûòà ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà.
Ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàí ñ îñòàâëåíèå ðåçèíîâûõ âûïóñêíèêîâ. Ñïèðò-éîäíàÿ àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Íàëîæåíà çàäíÿÿ ãèïñîâàÿ ëàíãåòà. Â/â ââåäåíî Cefazolini2.0.
3.Àíàëüãèí 50% — 2 ìë ïðè
Äèìåäðîë 1% — 1 ìë áîëÿõ
4 Ïåðåâÿçêè: îáðàáîòêà ñïèö ñïèðòîì 70 Ãðàä 30,0, îáðàáîòêà ðàíû ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà.
Äíåâíèê êóðàöèè.
Äàòà:7.09.2016
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïåðåëîìà. Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ îò¸÷åí. Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Ïóëüñ 78 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ êà÷åñòâ. ÀÄ 140/80 ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: èìååòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè. Ïàëüöû ëåâîé ñòîïû òåïëûå. Äâèæåíèå è ÷óâñòâèòåëüíîñòü èõ ñîõðàíåíà. Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà îáëàñòè ñïèö.
Ñòîë ¹15
Àíàëüãèí 50% — 2 ìë
Äèìåäðîë 1% — 1 ìë
Ïåðåâÿçêè: îáðàáîòêà ñïèö ñïèðòîì 70 Ãðàä 30,0, îáðàáîòêà ðàíû ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà.
Äàòà: 8.09.2016
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëàáûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãîî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Íî÷ü ñïàëà ñ ïåðåðûâàìè. Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ êà÷åñòâ. ÀÄ -130/80. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: èìååòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé â íèæíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè. Ïàëüöû ëåâîé ñòîïû òåïëûå. Äâèæåíèå è ÷óâñòâèòåëüíîñòü èõ ñîõðàíåíà. Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà îáëàñòè ñïèö.
Ñòîë ¹15
Àíàëüãèí 50% — 2 ìë
Äèìåäðîë 1% — 1 ìë
Ïåðåâÿçêè: îáðàáîòêà ñïèö ñïèðòîì 70 Ãðàä 30,0, îáðàáîòêà ðàíû ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà.
9.09.2016
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëàáûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Íî÷ü ñïàëà ñ ïåðåðûâàìè. Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ.  ëåãêèõ äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Ïóëüñ 77 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ êà÷åñòâ. ÀÄ -130/70. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: èìååòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè. Ïàëüöû ëåâîé ñòîïû òåïëûå. Äâèæåíèå è ÷óâñòâèòåëüíîñòü èõ ñîõðàíåíà. Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà îáëàñòè ñïèö.
Ñòîë ¹15
Àíàëüãèí 50% — 2 ìë
Äèìåäðîë 1% — 1 ìë
Ïåðåâÿçêè: îáðàáîòêà ñïèö ñïèðòîì 70 Ãðàä 30,0, îáðàáîòêà ðàíû ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà.
Ïðîãíîç
Ñïóñòÿ 4 íåäåëè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè áîëüíîé ïîêàçàíî ñíÿòèå ñïèö è âûïèñêà íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå â òðàâìîïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ñ åæåìåñÿ÷íûì êîíòðîëåì ðåíòãåíîãðàôèè. Ïîñëå ÷åãî ïîêàçàíî óäàëåíèå ñïèöû ôèêñèðóþùåé âíóòðåííþþ ëîäûæêó.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Характеристика истории заболевания, описание состояния больного. Анализ состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной системы. Обоснование диагноза: перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза.
Подобные документы
Характеристика методов исследования больного. Исследование сердечно-сосудистой системы. Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Недостаточность митрального клапана. Синдром уплотнения легочной ткани.
учебное пособие, добавлен 04.04.2011
Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Проведение объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи. Постановка диагноза «открытый травматический перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением». Назначение курса лечения.
история болезни, добавлен 06.05.2013
Актуальность диагностики и лечения пострадавших с тяжелыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Анализ анатомо-функциональных результатов, достигающих у пациентов этой категории, по данным различных авторов, 15 – 28%.
статья, добавлен 19.06.2020
Характеристика больного, его семейное положение, жалобы больного. Описание состояния пищеварительной системы больного. Предварительный клинический диагноз. План обследования больного. Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз и эпикриз.
история болезни, добавлен 02.03.2010
Описание анамнеза заболевания и жизни. Оценка общего состояния больного. Анализ специальных методов обследования и постановка диагноза. Изучение этиологии и патогенеза язвенной болезни, ее осложнений. Обоснование клинического диагноза, назначение лечения.
история болезни, добавлен 14.12.2014
Исследование жалоб больного. Рассмотрение анамнеза заболевания. Исследование состояния органов кровообращения, дыхания. Изучение работы мочеполовой системы. Особенности проявления рефлексов у больного. Обоснование клинического диагноза и лечения.
история болезни, добавлен 08.06.2014
Основные методы функциональной диагностики состояния органов сердечно-сосудистой системы у летчиков и космонавтов. Анализ вариабельности сердечного ритма. Функциональное состояние органов сердечно-сосудистой системы при эксперименте «сухой» иммерсии.
диссертация, добавлен 02.05.2018
Медицинский осмотр систем внутренних органов пациента: мышечной, сердечно-сосудистой и пищеварительной. Определение неврологического статуса больного. Постановка и обоснование диагноза. Составление плана лечения и основных показаний для реабилитации.
история болезни, добавлен 10.06.2015
Понятие перелома кости как повреждения, нарушающего ее целостность на определенном участке скелета. Формы переломов, развитие инфекций и нагноений. Дробление кости на осколки и сложность их лечения. Повреждение органов дыхательной и сердечной системы.
статья, добавлен 15.03.2014
Строение основных элементов голеностопного сустава, характеристика его повреждений и травм. Методы лечения переломов костей лодыжки и голени; роль и средства лечебной физкультуры. Исследование адаптивно-физических нагрузок при реабилитации переломов.
дипломная работа, добавлен 10.06.2010
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Характеристика истории заболевания, описание состояния больного. Анализ состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной системы. Обоснование диагноза: перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза.
Подобные документы
Паспортные данные и предварительный диагноз состояния больного после сегментарной резекции левой большеберцовой кости. Жалобы и история развития заболевания, исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. Нервно-психический статус больного.
история болезни, добавлен 09.03.2011
Характеристика дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и нервной систем. Изучение рентгенографии органов грудной клетки. Лечение закрытого оскольчатого фрагментарного перелома большеберцовой кости. Проведение исследования протокола операции.
история болезни, добавлен 16.05.2017
Перелом скуловой кости со смещением и проведение операции репозиции скуловой кости у больного. История настоящего заболевания, аллергологический анамнез, данные объективного исследования мышечной системы, органов дыхания, пищеварения, полученных анализов.
история болезни, добавлен 28.04.2012
Классификация вывихов бедра, механизм возникновения травмы, симптомы, диагностика и лечение вывихов бедра. Симптомы перелома шейки бедра, диагностика травмы и методы ее лечения. Перелом лодыжки без смещения и со смещением, методы лечения травмы.
реферат, добавлен 28.04.2014
Описание жалоб и общего состояния пациента. Характеристика состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой систем. Анализ результатов лабораторного обследования. Обоснование клинического диагноза: цирроз печени смешанного генеза.
презентация, добавлен 08.10.2016
Ознакомление с жалобами больного на момент курации. Анализ результатов объективного обследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и нервной систем больного. Обоснование окончательного диагноза рецидива кисты правой ягодицы.
история болезни, добавлен 13.12.2016
Описание общего состояния больного и его основные симптомы. Данные объективного обследования дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной системы. Установление окончательного диагноза: центральный рак левого легкого. План лечения больного.
история болезни, добавлен 07.02.2017
Анализ жалоб пациента при поступлении в больницу. Ознакомление с основными видами переломов берцовой кости. Рассмотрение и характеристика классификации переломов пяточной кости. Изучение полученных данных лабораторно-инструментальных исследований.
история болезни, добавлен 30.03.2017
Суть классификации повреждений голени. Особенность возникновения боли локального характера. Изолированный перелом диафиза малоберцовой и большеберцовой кости. Анализ травмирования связок голеностопного сустава. Исследование подтаранного вывиха стоп.
презентация, добавлен 26.09.2017
Описание клинического диагноза, история развития заболевания, жалобы пациента. Исследование сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной систем. Предварительный диагноз, план обследования больного и дневник курации.
история болезни, добавлен 14.01.2015
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник