Перелом внчс у детей
Переломы нижней челюсти у детей
Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих. Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков. Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов.
Клиническая картина
Переломы нижней челюсти без смещения встречаются в 36% случаев. Открывание рта обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет. При переломах по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей младшего возраста в результате несильного удара. Также при переломе могут быть различные по степени тяжести травмы зубов и мягких тканей.
Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома.
Один из наиболее частых видов переломов нижней челюсти у детей — односторонний перелом мыщелкового отростка, который, как правило, сочетается с переломом самой нижней челюсти с другой стороны (именно этот перелом является первичным, а перелом мыщелкового отростка является «отраженным» — вторичным). Возникает такой перелом чаще при направлении удара косо в подбородок или немного в стороне от него.
Типичная клиническая картина:
ограничение открывания рта;
наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области;
асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;
болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;
смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).
 
Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок.
Типичная клиническая картина:
ограничение открывания рта;
наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон;
болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;
смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус).
 
Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков.
Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями:
дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения;
быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать («прощупать») место травмы;
беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков.
 
В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.
Лечение
Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д. Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков. Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы.
При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:
1) межчелюстное шинирование:
проволочными назубными лигатурами;
проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями;
шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;
проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;
резиновыми тягами на альвеолярных винтах;
2) шинирование нижней челюсти:
проволочными назубными лигатурами;
проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе;
или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;
3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.
При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.
Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.
Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде!
При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.
Источник
Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей аналогична взрослым, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая / открытая каппа с фиксацией вокург нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.
В то время как переломы в области лица у детей составляют менее 15% переломов лица у всего населения, переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падение (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.
Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности, в отличии от таковых у взрослых. Таким образом, составляющие лечения отличаются у детей из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенное лечение включает в себя колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу, и фиксацией зубной дуги по Erichу.
Посредством обсуждения серии случаев, в этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.
Клинические случаи: отбор пациентов
Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в K D Dental College and Hospital, Матхура, Индия.
Рис.1
Рис.2
Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, и в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.
Рис.3
Рис.4
Рис.5
Рис.6
Рис.7
Рис.8
Подготовка акриловых шин
Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положении, и была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).
Рис.9
Рис.10
Рис.11
Для переломов со смещением
У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, и была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной обастях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достиг нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока был пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).
Рис.12
Для переломов без смещения
У детей с переломами без смещения подготовленную акриловую шину помещали на дугу нижней челюсти, и проверяли окклюзию. После достижения надлежащей окклюзии шина была цементирована непосредственно на зубной дуге с использованием стеклоиномерного цемента. (Ketac ™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (рисунок 13).
Рис.13
Фиксация дуги
Перед постановкой дуги, окклюзия была проверена, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обоих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).
Рис.14
Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции с последующей мягкой и жидкой диетой и использования антибиотикопрофилактики.
Результаты
У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), и все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, и беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.
Челюстно-лицевые травмы у детей
Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Распространенность различных участков перелома нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза / парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, и были едининчые случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4: 1.
Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и профилактики антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества в последующих постоперационных назначениях. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.
В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза / парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленные на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2 — 3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).
Рис.15
Рис.16
В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показала задержку заживления из-за смещения шины, которая произошла вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, и их следует избегать. В случаях мышечных переломов неоперационная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.
В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом / парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяетсяя для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированый мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза / парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза / парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3 — 4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.
Исправление переломов нижней челюсти
Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этом клиническом случае наиболее часто встречались переломы симфиза / парасимфиза (42%) среди других областей переломов нижней челюсти. Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно ожидать у детей удовлетворительные результаты с минимальным дискомфортом.
Источник
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ИСХОДЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Остеоартрит
Остеоартрит — воспаление сустава, развившееся вследствие первичного повреждения или воспаления суставных концов костей и распространения воспалительного очага на элементы сустава: суставной хрящ, суставную капсулу, связочный аппарат сустава.
Причиной остеоартрита может быть повреждение сустава при острой травме: родовая травма сустава, внутри- и внесуставные переломы суставного отростка. Другой причиной остеоартрита является остеомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтогенный остеомиелит суставного отростка, остеомиелит височной кости вследствие распространения, гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного отростка.
Остеоартрит после травмы суставного отростка. Может возникнуть при сложных и патологических родах в результате неправильно примененного родовспоможения (ручное, акушерские щипцы, вакуумэкстрактор). Как правило, родовая травма височно-нижнечелюстного сустава остается нераспознанной. Родители обращаются к врачу, как правило, с исходом травматического остеоартрита (вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз).
Остеоартрит после травмы суставного отростка. Этиология и патогенез. Внутрисуставные повреждения и высокие внесуставные переломы отростка обычно сопровождаются размозжением или переломом кости суставной головки или отростка, перерастяжением или разрывом суставной капсулы, повреждением связочного аппарата. По данным авторов, изучавших переломы нижней челюсти у детей, в детском возрасте около 30% повреждений нижнечелюстной кости проявляется или сопровождается переломом суставного отростка. Частоту возникновения переломов суставного отростка можно объяснить возрастными структурными особенностями строения ветви челюсти. Так, А. Т. Бусыгин на основании изучения соотношения компактного и губчатого вещества кости у детей различного возраста пришел к выводу, что в 3—9-летнем возрасте шейка суставного отростка является наиболее слабым местом при физическом воздействии на кость.
Клинические симптомы. Повреждения сустава можно обнаружить сразу после травмы: при пальпации суставной головки возникает острая боль, в этой области может быть отек мягких тканей, движения нижней челюсти болезненны и ограниченны: ограниченны вертикальные и боковые движения в сторону неповрежденного сустава. При полных высоких внесуставных или внутрисуставных переломах прикус может быть не нарушен. Всегда нарушен прикус при полных внесуставных переломах, протекающих со смещением костных фрагментов. При полных переломах одного отростка средняя линия нижней челюсти смещается в сторону поврежденного сустава за счет укорочения общей высоты ветви. При полных переломах двух суставных отростков челюсть смещается кзади с образованием открытого прикуса.
В детском возрасте чаще встречаются переломы суставного отростка, протекающие по типу перелома «зеленой ветки» или «ивового прута» (рис. 10, а).
Это полные высокие переломы шейки отростка без смещения костных фрагментов и без разрыва надкостницы, покрывающей внутреннюю поверхность отростка. Переломы по типу «зеленой ветки» могут быть односторонние, чаще отраженные, и двусторонние, возникающие после удара в подбородок. При этих переломах не отмечается нарушений прикуса, симптомы воспаления сустава через 3—4 сут после травмы могут клинически не проявляться. Диагностируются такие переломы лишь при рентгенологическом исследовании.
Скрытые расщелины мягкого и твердого неба
Рентгенологическое исследование. Височно-нижнечелюстные суставы у больных с травмой необходимо исследовать в нескольких проекциях. Toпографоанатомические особенности локализации суставного отростка затрудняют клиническое распознавание повреждений. Своевременная диагностика подчас основывается именно на данных рентгенологического метода.
При подозрении на травматическое повреждение элементов сустава проводят обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой носо-лобной проекции и ортопантомографию. На обзорных рентгенограммах обычно хорошо выявляются переломы в нижних отделах шейки, особенно со смещением отломков. Однако переломы головки и верхних отделов шейки определяются на обзорных рентгенограммах не всегда. У таких больных, а также для распознавания других видов повреждения следует производить томографию. Довольно типичным при суставных травмах является вывих суставной головки кнутри за счет физиологической тяги медиальной крыловидной мышцы, волокна которой вплетаются в капсулу сустава, и натяжения внутренних суставных связок. Диагностировать его наилучшим образом можно па томограммах.
При решении вопроса, является ли перелом внутрисуставным на основании рентгенограмм, возникают значительные затруднения. Внутрисуставными с несомненностью являются лишь переломы самой головки. При этом преобладают ее оскольчатые переломы со значительной деформацией. В связи с вариабельностью уровня прикрепления капсулы сустава переломы шейки суставного отростка также могут быть внутрисуставными.
Для суждения о наличии подвывиха, смещения, разрыва мениска и капсулы выполняют артрограммы, подчас разрешающие диагностические затруднения. О подвывихе мениска могут свидетельствовать также изменения размеров суставной щели и нарушение экскурсии головки.
Лечение. Лечение повреждений сустава у детей должно быть направлено на предупреждение развития вторичного деформирующего остеоартроза. При неполных или полных переломах, протекающих по типу «зеленой ветки», можно ограничиться пращевидной повязкой, ограничивающей движения челюсти, назначением разгрузочной диеты и противовоспалительных и подавляющих костеобразование методов лечения.
При переломе одного суставного отростка, протекающего со смещением костных фрагментов, на нижнюю челюсть изготавливается индивидуальная пластмассовая зубонаддесневая шина с наклонной плоскостью (типа шины Вебера), которая удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношени с верхней и обеспечивает нормальную окклюзию зубных рядов. Движения нижней челюсти ограничивают пращевидной повязкой в течение 2—2,5 нед после травмы, а затем переводят ребенка на общий стол и назначают физические методы, предупреждающие избыточное костеобразование в суставе.
При полных переломах двух суставных отростков детям до 10-летнего возраста изготавливают индивидуальные пластмассовые шины с зацепными петлями, обеспечивающими неподвижную фиксацию нижней челюсти в течение 3—4 нед. После снятия фиксации назначают лечебную гимнастику и физические методы лечения. При полных отрывах двух суставных головок у детей старше 12 лет показана костная пластика челюсти с реконструкцией суставов.
Исходы травматического остеоартрита в детском возрасте различны и зависят от степени повреждения элементов сустава и кости суставного отростка, от времени оказания и объема лечебной помощи.
Травма сустава, протекавшая без гибели кости и смещения костных фрагментов, обычно завершается выздоровлением ребенка и полным восстановлением функции сустава.
Современная методика оперативного лечения врожденных расщелин неба (уранопластика)
Полные отрывы суставной головки, как правило, завершаются в детском возрасте травматическим остеолизом головки с формированием неоартроза и последующим нарушением продольного роста нижнечелюстной кости (рис. 11, 12).
Переломы, протекавшие со смещением костных фрагментов (в том числе высокие внесуставные переломы), при своевременно начатом и правильно проведенном лечении могут завершиться выздоровлением. У отдельных больных травматический остеоартрит переходит в артритоартроз и заканчивается формированием вторичного деформирующего остеоартроза. Под нашим наблюдением и на лечении находилось 39 детей, у которых травматический остеоартрит завершился развитием вторичного деформирующего остеоартроза или костного анкилоза.
Остеоартрит при гематогенном остеомиелите суставного отростка. Изучен недостаточно и практически не описан, так как диагностируется с большим опозданием или остается нераспознанным. Данный раздел работы основан на клиническом и рентгенологическом анализе картины болезни и ее исходов у 32 детей. Из них у 6 детей в возрасте 11 дней — 3 мес был выявлен хронический гематогенный остеомиелит нижней челюсти. Остальные дети поступили с различными исходами заболевания. В последнюю группу были включены только те дети, у которых на основании анализа анамнеза, медицинской документации и клиническо-рентгенологического исследования удалось достоверно установить перенесенный гематогенный остеомиелит нижней челюсти.
Этиология и патогенез. Гематогенный остеомиелит костей в детском возрасте рассматривают как одну из форм септикопиемии. Наиболее часто развивается у новорожденных, реже в возрасте 3—6 лет и в пубертатный период жизни.
Гематогенный остеомиелит нижней челюсти имеет излюбленную изолированную локализацию в суставном отростке, поэтому в процесс всегда вовлекается височно-нижнечелюстной сустав. Изолированное поражение суставного отростка наблюдалось у 23 детей, процесс распространялся, помимо отростка, на задние отделы ветви, у одного — на всю ветвь, угол и задние отделы тела челюсти. У 20 детей был поражен один, у 4 — оба суставных отростка. У 21 ребенка, кроме нижней челюсти, процесс локализовался в других костях скелета: в верхней челюсти (у 2), скуловой кости и дуге (у 2), эпифизах трубчатых костей с поражением крупных суставов (у 19), ключице (у 1), пяточной кости (у 1).
Локализацию воспалительного очага при гематогенном остеомиелите именно в суставном отростке нижней челюсти можно считать закономерной, о чем свидетельствуют данные многих детских хирургов, отмечавших преимущественную локализацию очагов поражения в зонах активного роста костей. Это позволяет рассматривать гематогенный остеомиелит как заболевание растущего организма. В зонах активного роста незрелое костное вещество находится в состоянии физиологического возбуждения и имеет своеобразное кровоснабжение. Несовершенство барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и детей раннего возраста создают, по-видимому, условия для оседания инфекции и развития патологического развития очага избирательно в зонах активного роста костей.
Некроз неба
Причинами развития сепсиса с очагами гематогенного остеомиелита нижней челюсти и остеоартрита у 28 новорожденных были: воспалительное заболевание пуповины, гнойничковые заболевания кожи, гнойный процесс в послеродовых путях матери, гнойный мастит, гнойный аппендицит у матери. У 4 детей процесс развился в возрасте 2,5 и 6 лет после кори.
Клиническое течение. Характер клинических проявлений гнойного остеоартрита, развившегося при гематогенном остеомиелите, определяется тяжестью течения септикопиемии и наличием гнойных очагов в трубчатых костях. У новорожденных заболевание обычно начиналось остро, с повышения температуры до 39—40°С. Общее состояние становилось тяжелым с начала заболевания. Одновременно или несколько раньше выявились воспалительные очаги в других костях.
На нижней челюсти у большинства детей местные симптомы в первые дни заболевания отсутствовали или были скудны. У 9 детей клинически гематогенный остеомиелит суставного отростка протекал по типу эпифизарного остеомиелита, не имевшего хронической стадии, но осложнившегося гнойным остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава. Такое же течение процесса в трубчатых костях описали С. А. Рейнберг, В. М. Державин, В. С. Кононов. У всех 9 наблюдавшихся нами детей процесс не был диагностирован своевременно и диагноз поставлен на основании анализа анамнеза, выписок из медицинской документации и поражения других костей скелета. У остальных 23 больных заболевание сопровождалось выраженной клинической симптоматикой, требующей хирургического вмешательства в острый или хронический период заболевания. У этих детей через 3—4 дня после появления общих симптомов развились припухлость или воспалительный инфильтрат в околоушно-жевательной области, которые, как правило, диагностировались как «фурункул» или «гнойник» и не рассматривались как симптом костного поражения нижней челюсти. Чаще воспалительный очаг выявлялся на стадии гнойного расплавления окружающих суставов тканей или при прорыве гнойного экссудата в наружный слуховой проход. Кожные свищи в околоушной области самостоятельно сформыми изменениями височно-нижнечелюстного сустава и нарушением продольного роста нижнечелюстной кости.
Исследование микроструктуры резецированного суставного отростка у детей с вторичным деформирующим остеоартрозом выявило картину хронического остеоартрита даже через 2—3 года после стихания клинических симптомов гематогенного остеомиелита.
Исходом гнойного остеоартрита при гематогенном остеомиелите могут быть развитие дефекта заднего отдела ветви вследствие секвестрации и гнойного расплавления суставного отростка и кости ветви челюсти (рис. 13), формирование неоартроза за счет гибели суставной головки, развитие вторичного деформирующего остеоартроза с ограничением подвижности челюсти, костный анкилоз одного или двух суставов.
Симптомы
повреждения сустава у детей, заболевших в период новорожденности, проявляются обычно на 6—12-м месяце жизни и выражаются в недоразвитии продольных размеров нижней челюсти на стороне пораженного сустава или в ограничении подвижности челюсти.
Остеоартрит при одонтогенном остеомиелите. Этиология и патогенез. Заболевание развивается в случаях, когда гнойный воспалительный очаг диффузно распространяется от околозубных тканей по кости нижней челюсти и локализуется в области угла, ветви и отростков. Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте выявляется обычно в хроническую стадию заболевания и может сопровождать две клинико-рентгенологические формы одонтогенного остеомиелита: деструктивную и продуктивную (гиперпластическую).
Приобретенные дефекты неба
Клинико-рентгенологическая картина. При деструктивной форме хронического одонтогенного остеомиелита поражение суставного отростка завершается гнойным расплавлением или секвестрацией отростка. Процессы секвестрации сопровождаются развитием патологического внутрисуставного перелома с отрывом суставной головки или внесуставного в област