Перелом винта абатмента
Перелом винта был когда-то довольно частым осложнением в имплантологии (рис. 3.13) (Goodacre et al., 1999, 2003). Kreissl и коллеги обнаружили, что частота появления винтовой трещины в течение 5-летнего периода достигает 3,9%. Наиболее часто упоминаемыми причинами перелома винтов являются недостаточная или чрезмерная предварительная нагрузка (натяг), ослабление натяга и неблагоприятные воздействия на компоненты имплантата (Eckert et al., 2000; Taylor et al., 2000; Bakaeen et al., 2001). Неоригинальные супраструктуры для имплантационных систем могут иметь несоответствия или неверно подобраны, что приводит к поломке.
Перелом медицинского винта
В конечном счете, причиной перелома является разрушение материала. Часто деталь будет разрушаться перед любым необратимым повреждением имплантата или протеза, таким образом действуя как страхующее устройство. Если возникает такая ситуация, крайне важно оценить и исправить наиболее вероятную причину неспособности предотвратить будущие раскручивания или перелом.
Рис.3.13. Отлом.
В многочисленных публикациях в литературе предложены технологии для коррекции или удаления сломанных медицинских винтов (Walia et al., 2012; Francis et al., 2013; Yilmaz и McGlumphy, 2013). Комплекты для извлечения доступны от различных компаний, занимающихся производством имплантатов. Однако в большинстве из этих систем используются агрессивные моторизованные устройства, которые увеличивают риск повреждения имплантата, что приводит к неподлежащей починке.
Предлагается следующий алгоритм работы с поломанными клиническими винтами (рис. 3.14). Первым шагом является удаление коронковой части с трещиной и получение визуального доступа при достаточном освещении, чтобы увидеть оставшийся фрагмент. Иногда, если перелом расположен коронально, возможно удаление с помощью зонда и гемостатического зажима. В противном случае используйте ультразвуковой скейлер с тупым наконечником.
Попробуйте воздействовать на фрагмент вибрацией и оценить, является ли он подвижным во внутренней резьбе имплантата. Если сломанная деталь подвижна, следует попытаться извлечь ее. Если он неподвижен, оцените уровень линии разрыва и определите, является ли удаление треснувшей детали абсолютно необходимым для дальнейшего использования имплантата. Например, вкручивая крепеж в титановые основания для абатментов, можно перетянуть деталь и она сломается.
Рисунок 3.14 Алгоритм действий при поломке.
Если над сломанной частью крепления имеется достаточно шагов резьбы внутри имплантата, продолжайте восстановительные операции, используя более короткий ретенционный винт. Используйте пародонтальный зонд для измерения, насколько нужно укоротить в длину новый соединительный элемент.
Используя набор для подгонки титана (VitalityKit 1826, Jota), укоротите новый компонент до нужной длины. При установке абатмента убедитесь, что вы можете затянуть крепежную деталь до необходимой предварительной нагрузки. Если вам не удаётся достичь рекомендованной предварительной нагрузки, необходимо удалить оставленный фрагмент.
Чтобы попытаться удалить оставшийся фрагмент, начните с создания маленькой впадины в центре фрагмента ультразвуковым инструментом, используя тонкий наконечник. Протяните углубление на периферию с обеих сторон, чтобы создать подобие плоского шнека на поверхности фрагмента.
Будьте осторожны, чтобы не повредить внутреннюю резьбу имплантата на периферии. Используйте отвертку с плоской головкой, чтобы зацепить созданный паз и попытаться повернуть фрагмент в направлении против часовой стрелки.
Примечание: Если внутренняя резьба имплантата повреждена во время снятия винта, имплантат станет бесполезным и невосстанавливаемым. В конечном счете имплантат необходимо будет удалить. Особенно осторожно нужно быть, если лопнул зубной имплант.
Сорваная резьба
Это может относиться к стиранию головки винта или стиранию резьбы медицинского винта. Эта ситуация чаще всего возникает, когда на винт приходится чрезмерная нагрузка или когда используется неудобная или несовместимая отвертка. Рекомендуется использовать только соответствующую отвертку от одного производителя. Многие из тех же самых методов для извлечения деталей с трещинами могут также использоваться для снятых сорванных. Здесь предлагается алгоритм извлечения сорванных клинических винтов (рис. 3.15).
Рисунок 3.15. Алгоритм извлечения сорванных винтов.
Оцените, способен ли соединительный элемент поворачиваться с правильной отверткой. Если подходящая отвертка может зацепить головку, но её вращение не выкручивает крепеж, вы должны предположить, что резьба сорвана. В этой ситуации удаление части протезного абатмента может потребоваться для физического захвата и последующего удаления (рис. 3.16) (Maalhagh-Fard и Jacobs 2010).
Рисунок 3.16. Поврежденный протезный абатмент.
Будьте осторожны, чтобы не повредить имплантат во время этого процесса. Когда вокруг клинического винта имеется достаточный доступ, используйте зажим, чтобы вынуть деталь из имплантата.
Во всех случаях рекомендуется тщательная оценка внутренней поверхности имплантата под увеличением, чтобы определить возможное повреждение внутренней резьбы имплантата. Если задействовано cad моделирование, точность готовых элементов максимальна, но при установке нужно соблюдать требования.
Источник публикации: Binns DB. The chemical and physical properties of dental porcelain. In: McLean JW (ed). Dental Ceramics: Proceedings of the First International Symposium on Ceramics.
Источник
Если произошёл перелом винта (соединяющего абатмент) в имплантате, то не нужно отчаиваться, так как есть несколько способов извлечения его из имплантата. Но если перелом произошёл во время затягивания винта динамометрическим ключом, то вам нужно задуматься: «соответствуют ли значения на ключе реальным показаниям?» Проверить динамометрический ключ можете обратившись к нам. Чего точно не нужно делать — заполнять внутренний шестигранник временной пломбой из серии дентин-паста или водный дентин. Также нельзя пытаться высверлить имплант обычными борами. Если не уверены в своих возможностях по удалению сломанного винта, то закройте шахту имплантата фум лентой методом тугой тампонады и ищите врача, специализирующегося на удалении сломанных винтов имплантата.
Далее будут перечислены все варианты, начиная с самого простого и заканчивая самым сложным.
Имплантат со сломанным винтом
- Выкручивание винта с помощью зубочистки, для этого вводят кончик зубочистки между сломанным винтом и резьбой имплантата и движениями, описывая круг против часовой стрелки, пытаются выкрутить винт.
Место размещения зубочистки
- Высверливание паза в винте и выкручивание с помощью ультразвука. Максимально близко к резьбе, но не доходя до неё, бором высверливается отверстие диаметром равным диаметру кончика насадки ультразвукового наконечника. Затем вводится кончик насадки в отверстие и включается ультразвук, и аккуратными движениями против часовой стрелки выкручивается винт.
Если винт «прикипел» к имплантату, то подручными средствами не получится его выкрутить, поэтому необходимо будет использовать специальный набор под названием «Fractured Screw Removal Kit», что переводится как «набор для удаления сломанного винта».
- Использование сверла из набора «Fractured Screw Removal Kit». Для этого устанавливается специальное направляющее приспособление (рис. Б) в имплантат, вводят в него сверло (рис. А) для высверливания отломанного винта. Необходимо использовать физиодиспенсер и водяное охлаждение, так как в случае использования обычного микромотора с угловым наконечником происходит перегревание имплантата. Сверло вращается против часовой стрелки, для того, чтобы во время высверливания была возможность выкручивания винта. Если не произошло выкручивания винта и он был высверлен, то остаётся только очистить резьбу имплантата с помощью специального инструмента (рис. В). В случае неудачи (не получается очистить резьбу) переходят к четвёртому варианту.
- Высверливание винта с нарезанием резьбы специальным метчиком входящим в набор «Fractured Screw Removal Kit»
Метчик для нарезания резьбы в имплантате
Клинический случай
Пациент У. обратился в клинику с жалобами на поломку винтов в имплантатах в области 45 и 47 зубов. Рацементировку коронки на имплантат в области 46 зуба.
Сломанные винты на рентгенограмме
Винт 45 зуба был выкручен в помощью высверливания паза и выкручивания ультразвуком. Винт в области 47 зуба не удалось выкрутить с помощью ультразвука, поэтому он был высверлен с помощью сверла (рис.А) через направляющую (рис.Б), резьба очищена с помощью специального инструмента (рис.В).
После высверливания винта из имплантата в области 47 зуба
Произведено повторное протезирование на имплантатах, для этого получен оттиск с трансферами для закрытой ложки.
Оттиск с трансферами и аналогом
Отлита модель, отмоделирован и отлит каркас из КХС, произведена провека карсаса.
Нанесена керамическая облицовка на металлический каркас 47-46-45, после припасовки произведена фиксация коронок.
После фиксации коронок
Источник
Данная проблема возникает довольно часто.
— По данным Adell и соавт. (1981), перелом винта протеза происходит в 1,5 % случаев.
— По данным Zarb и соавт. (1990), это осложнение встречается более чем в 15 % случаев.
По нашим наблюдениям, между 1986 и 1990 гг. этот показатель составил 12 %, в последующие годы переломы винта не превышали 1,5 %. Винт протеза является самым слабым звеном в ортопедической системе на имплантатах.
Рис.3-251. У винта протеза непосредственно под головкой (стрелка) имеется сужение, в котором и произошел перелом, что позволило относительно легко удалить обломок
Рис. 3-252 и 3-253. У консольных протезов (типа Бронемарка) часто возникают переломы центральных винтов. Давление на консольный элемент вызывает давление на первый имплантат, которое через точку опоры (синий треугольник) создает натяжение следующего имплантата. В результате подобного натяжения происходит перелом винта.
Рис. 3-254. Glantz и соавт. (1993) наглядно продемонстрировали механизм перелома винта на теоретической модели протеза типа Бронемарка. Консоль расположена за имплантатом № 5. При этом имплантат N° 4 испытывает меньшее давление, а имплантат № 3 подвергается натяжению, которое может привести к перелому головки винта протеза
Если не удается удалить сломанный винт протеза, то еще возможно его удаление вместе с абатментом, однако в этом случае требуется замена абатмента.
Рис. 3-255. Перелом фиксирующего винта у имплантата в области бугра верхней челюсти. В полости рта винт удалить было невозможно — произошло его заклинивание. Медиальный абат-мент имеет коническую форму и должен немного возвышаться над десной
Рис. 3-256 и 3-257. Завинчивание и вывинчивание абатмента системы АстраТек проводятся специальным ключом, который привинчивается к внутренней резьбе и имеет наружную контргайку. Естественно, что при наличии обломка винта во внутренней резьбе абатмента этот ключ неэффективен. Коническая форма абатмента препятствует наложению зажима.
Рис. 3-258. Производитель указанного выше абатмента разработал специальный инструмент (№22191), с помощью которого на боковых поверхностях абатмента фрезеруются проточки. В них можно установить ключ (№22121), которым вывинчивают абат-мент. Однако эту систему разработал тот, кто далек от клинической реальности: после использования этого двойного диска, например в области бугра верхней челюсти, в результате неизбежного контакта с мягкими тканями останется большая кровоточащая рана. Даже большой клинический опыт не позволяет избежать этой проблемы
Рис. 3-259 и 3-260. С помощью фрезы с алмазным покрытием на абатмент нанесли две проточки. Несмотря на осторожность, слизистая была повреждена; можно только догадываться о том, какую травму может причинить двойной диск. Край абатмента согнулся, что мешало удалению сломанного винта. Абатмент заменили на новый. Было бы намного удобнее, если бы сам производитель сделал проточки на абатменте, как, например, у абатментов системы Зі.
Рис. 3-261. Для предосторожности следует использовать только абатменты, уже имеющие проточки. Это позволяет адаптировать ключ, с помощью которого удаляется абатмент вместе с заблокированным винтом без необходимости проведения опасных клинических маневров
При многократном ослаблении винтовой фиксации более тугое затягивание винта или даже его цементирование не приносит никакой пользы. Следует немедленно проверить припасовку каркаса и окклюзионную нагрузку.
Большой интерес для зубных техников представляет известная книга G.E. White (1994). В ней указаны многочисленные технические ошибки, которые могут приводить к ослаблению винтовой фиксации и другим осложнениям.
Рис. 3-262-3-264. Перелом абатмента. Три металлокерамические коронки опирались на имплантаты IMZ. При анализе окклюзии определили центральный преждевременный контакт (красная стрелка), из-за которого для достижения максимального межбугорко-вого положения требовалось смещение нижней челюсти вперед (желтая стрелка). После устранения преждевременного контакта переломы больше не возникали
Удаление и замена сломанного винта
Независимо от надежности соединения, между протезом и головкой винта имеется напряжение. При переломе головки винта напряжение немедленно прекращается, и фрагмент винта остается незакрепленным в резьбе имплантата, что облегчает его удаление.
Рис. 3-265. В результате привинчивания возникает напряжение между головкой винта и протезом (желтые и красные стрелки). При переломе головки винта это напряжение полностью прекращается, фрагмент винта свободно располагается в резьбе имплантата.
•:.
1 0 0 Ь**|
Рис. 3-266 и 3-267. Во избежание повреждения резьбы не рекомендуется использование ультразвуковых инструментов. На изображении, полученном с помощью электронного микроскопа (проф. В. Picard), видно, что кончик такого инструмента легко повреждает титановую поверхность и создает шероховатость, которая может заблокировать обломок винта
.
ег 1-І.
Рис. 3-268. На увеличенном изображении царапины, которую оставила ультразвуковая насадка, видна большая титановая стружка (стрелка,), блокирующая обломок винта.
Винт не заблокирован в резьбе имплантата.
В большинстве случаев винт можно удалить с помощью простой методики с использованием инструментов, имеющихся в кабинете.
■ Инструменты
Рис. 3-269 и 3-270. Новый алмазный бор грубой зернистости с длинным стержнем фиксируют в старом турбинном наконечнике с блокированным ротором. Наконечник служит только для удерживания инструмента
Рис. 3-271 и 3-272. Бор устанавливают на сломанном вшіте и опираются на внутренний край резьбы, аккуратно вывинчивая обломок. Этот этап является самым сложным, поскольку бор не имеет опоры, и поэтому возможно его соскальзывание в резьбу имплантата. Затем бор захватывает край винта и вывинчивает его
Рис. 3-273 и 3-274. Винт захватывают тонким зажимом и полностью вывинчивают. После этого определяют причину перелома или ослабления фиксации винта.
Винт заблокирован в резьбе имплантата
Если фрагмент невозможно извлечь названным способом, следует попробовать отфрезеровать на винте проточки специальными инструментами (например, инструментами компаний Зі, Зиммер и Нобель Байокер).
Рис. 3-275. Если фрагмент винта легко доступен, то можно попытаться на поверхности перелома с помощью тонкого шаровидного бора сформировать шлиц для отвертки, которой пользуются часовщики. Однако в этом случае бор обычно повреждает внутреннюю резьбу имплантата.
Обработка винта требует большой осторожности. Рекомендуется использовать специальные системы для удаления винтов. Такие наборы предоставляют некоторые компании, например, Зі (SRT 10), Нобель Байокер или Зиммер.
SRT 10 (Зі) Набор для удаления винтов, Screw Removal Tool (SRT).
■ Инструментарий
Рис. 3-276-3-281. Набор SRT-10 состоит из двух ручных фрез (золотистой диаметром 1,18мм и серебристой диаметром 1,1 мм), а также фрезы для углового наконечника и направляющего ключа с шестигранником, который устанавливают на имплантат, надежно фиксируя инструмент. Все фрезы являются левовращающими.
Рис. 3-282. По сравнению с классической спиральной фрезой (в центре) (направление указано желтой стрелкой), у левовращающей фрезы (справа) резьба направлена в противоположную сторону, и этим обеспечивает вывинчивание фрагмента.
Фреза из набора SRT10 (слева) действует по тому же принципу (красная стрелка)
■ Методика
Рис. 3-283-3-285. Направляющий ключ накладывают на шестигранник имплантата. Затем вводят левовращающую фрезу на скорости 150-200 об/мин. На поверхности перелома винта фрезеруют отверстие глубиной 1-2 мм
Рис. 3-286-3-288. В образовавшееся отверстие вводят серебристую спиральную фрезу (с левым вращением) диаметром 1,1 мм. При одновременном апикально направленном давлении происходит вывинчивание обломка винта из имплантата. На заключительном этапе винт захватывают пинцетом
Рис. 3-289. Если небольшая левовращающая спиральная (ручная) фреза не достает до отфрезерованного отверстия, его можно углубить или использовать золотистую фрезу большего размера (1,18 мм).
Зиммер.
Для имплантатов с заблокированной для вращения внутренней резьбой имеются соответствующие инструменты из набора для удаления винтов (SRT — Screw Removal Tool) компании Зиммер.
Этот набор включает в себя направляющую гильзу (№ 2223), проходящую через эту гильзу фрезу (№ 2224) и левовращающий спиральный бор (SRT).
Рис. 3-290 и 3-291. Направляющая гильза позволяет очень точно установить спиральную фрезу, которая может вращаться в обоих направлениях. При левом вращении фреза вывинчивает фрагмент. При правом вращении существует риск заклинивания обломка
Рис. 3-292. После нанесения на обломке проточек устанавливают ключ с левовращающей резьбой для извлечения обломка.
Использование направляющей гильзы позволяет очень точно позиционировать фрезу над имплантатом.
Рис. 3-293. Направляющая гильза позволяет точно ввести спиральную фрезу в имплантат. При этом исключается повреждение резьбы и облегчается процедура извлечения сломанного винта.
Нобель Байокер.
Компания Нобель Байокер предлагает аналогичную систему, состоящую из винтовой фрезы (NP 28854, RP 28855), метчика (NP 28856, RP 28857, WP 28858) и защитных направляющих в ассортименте (NP 29172, RP 29173, WP 29174).
Удаление фрагмента сломанного винта возможно только при отсутствии препятствий на резьбе имплантата, например титановой стружки, в результате работы ультразвуковых инструментов.
При блокировании винта в имплантате требуется удаление имплантата.
Заблокированный в резьбе имплантата винт извлечь невозможно
Рис. 3-294 и 3-295. После нескольких случаев ослабления винтовой фиксации сломался винт. Обломок винта заклинился внутри имплантата. Все попытки извлечь винт закончились неудачей. Единственным решением являются удаление имплантата и немедленная замена его на новый имплантат большего диаметра
Рис. 3-296 и 3-297. Через 6 мес после установки имплантата Зі диаметром 6 мм была изготовлена ортопедическая конструкция. На контрольных рентгенограммах видно, что оставшийся после удаления имплантата кратерообразный дефект альвеолярного гребня в области имплантата остается стабильным. В данном случае следовало провести анализ причин предшествующих ослаблений винтовой фиксации и изготовления нового протеза. Вместо этого лечащий стоматолог ограничивался паллиативной помощью. В результате многократное повторное затягивание винта привело к его перелому.
Источник