Перелом вертлужной впадины со смещением осколков
Одним из самых тяжелых повреждений таза считается перелом вертлужной впадины. Неправильно оказанная помощь или проведенное лечение могут стать причиной инвалидности пострадавшего. По статистике от 15 до 20% всех повреждений таза приходится именно на вертлужную впадину. После повреждения помощь нередко вынужден оказывать человек, несвязанный с медициной, что требует максимальной ответственности. В чем особенность этой части таза поможет узнать анатомия.
Строение вертлужной впадины
В переводе с латыни вертлужная впадина переводится как уксусница и имеет форму полусферы с углублением внутрь. Поверхность выслана хрящом и напоминает полумесяц, за что и получила одноименное название. Поскольку впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, для увеличения ее поверхности есть суставная губа. Образуется эта часть таза телами лобковой, подвздошной и седалищной костей, которые срастаются у человека к 16 годам.
Выделяют переднюю и заднюю стенки, а также одноименные колонны и свод. Вместе с головкой впадина образует тазобедренный сустав, покрытый капсулой, выделяющей синовиальную жидкость. За счет колонн сустав приобретает дополнительную прочность.
Причины повреждения
Факторы, в результате которых возникает перелом вертлужной кости, могут быть самыми разнообразными. На скелет человека должно быть оказано сильное механическое воздействие, в результате чего кость ломается. Воздействие может быть прямым при непосредственном или боковом ударе в область тазобедренного сустава. Головка бедренной кости с силой ударяется по кости, вызывая ее повреждение. Прямое воздействие возникает в результате:
- автокатастрофы;
- падения с высоты;
- несчастных случаев на работе;
- падения тяжелых предметов на таз.
Выделяют также непрямой механизм получения повреждения, встречается он нечасто. Причиной является нарушение правил техники безопасности при занятиях тяжелыми видами спорта. Отдельно стоит выделить вывих головки бедра, когда во время смещения происходит перелом.
Классификация
При переломе вертлужной впадины используется классификация АО, которая предусматривает буквенно-числовые обозначения. Простыми являются переломы типа «А», более тяжелыми «В» и наиболее сложные повреждения обозначают «С».
Также повреждения можно разделить на следующие группы:
- При простых переломах нарушается целостность одной части вертлужной впадины. Например, перелом передней колонны или части заднего свода.
- Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких участков. К примеру, перелом передней и задней колонны, часто есть нарушение целостности шейки бедра, вывих. Отломки могут смещаться за пределы сустава.
- При поперечных переломах отломки смещаются, что означает дополнительные осложнения.
- Опасным считается поперечный перелом задней колонны со смещением отломков, которые способны повредить крупные нервы, что ведет к нарушению подвижности в дальнейшем.
Отдельно стоит выделить центральный вывих бедра, при котором повреждается дно впадины и в полость таза проникает суставная головка. На рентгеновском снимке видна головка бедренной кости глубоко в вертлужной впадине.
Симптоматика повреждения
Сразу после получения травмы перелом свода вертлужной впадины или любого ее участка заподозрить бывает сложно. Натолкнуть на правильную мысль помогут симптомы:
- боль в области паха или тазобедренного сустава;
- ограничение подвижности нижней конечности;
- боль становится сильнее при попытке подвигать ногой;
- пострадавший не в состоянии ходить, то же наблюдается, если есть вывих.
Характерным является внешний вид пострадавшего.
- На стороне повреждения нижняя конечность немного короче здоровой, и несколько повернута кнаружи. Наблюдается подобное, когда перелом вертлужной впадины со смещением.
- Активные и пассивные движения резко ограничены и приносят боль.
- Человек не способен оторвать ногу от горизонтальной поверхности.
- При центральном вывихе движения резко ограничены, болезненны и носят пружинящий характер.
Ранние осложнения повреждения
Клиническая картина может дополняться симптомами повреждений других костей или органов. В подобной ситуации у пострадавшего падает артериальное давление и развивается шок. После удара или падения, аварии наблюдается:
- нарушение целостности органов малого таза (разрыв кишечника или мочевого пузыря);
- развивается внешнее или внутреннее кровотечение;
- разрывы или ущемления нервов (седалищного, верхнего ягодичного или бедренного);
- перелом или вывих бедренной кости.
Подобные повреждения только утяжеляют состояние пострадавшего, усиливают болевой шок.
Что делать до приезда врачей
Травмы таза могут стать угрозой жизни, в связи с этим важно оказать первую помощь правильно, с минимальным количеством лишних движений пострадавшего. Пока не приехали медики, помочь может оказать тот, кто находится максимально рядом к месту происшествия. Первое что стоит сделать – позвонить в службу скорой помощи, ведь пострадавший должен быть доставлен в лечебное учреждение. Сделать это можно и самостоятельно, соблюдая некоторые правила.
Пострадавшего необходимо немедленно уложить на твердую поверхность, на которой будет удобно транспортировать, подобное делается и при переломе головки бедра. Уложить человека нужно на спину и под ноги, согнутые в коленях, поместить подушки, свернутое одеяло или матрац. Под голову помещается небольшая подушка или сверток одежды.
Стоит постоянно помнить, что любое движение может стать причиной сильного кровотечения, которое при повреждении таза может достигать 3 литров. Особенно опасен в этом плане перелом вертлужной впадины со смещением отломков.
Когда имеется рана, на нее накладывается по возможности стерильная повязка. К месту повреждения необходимо приложить холод, он снизит кровотечение и уменьшит боль.
Диагностика
После госпитализации врачу необходимо решить вопрос, связанный с постановкой диагноза. Для этого требуется выполнить рентгеновский снимок, по возможности в двух проекциях. Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма таза, однако, перелом вертлужной впадины без смещения не всегда на ней виден.
При возникновении сомнений или когда есть большое количество отломков показано выполнение компьютерной томограммы. При подозрении на повреждение внутренних органов врачом назначается МРТ. Методика позволяет диагностировать перелом задней стенки вертлужной впадины от передней. Если времени выполнять томограмму нет, а состояние пострадавшего требует немедленной диагностики, проводится УЗИ органов малого таза.
У женщин диагностика внутреннего кровотечения проводится при помощи пункции заднего свода влагалища. При получении крови из брюшной полости сомнений в том, что повреждены внутренние органы, не возникает.
Лечение
После травмы бороться с повреждением можно двумя способами: консервативно и оперативно. Все зависит от вида травмы, степени смещения и наличия осколков. Повреждения вертлужной впадины могут лечиться консервативно при условии отсутствия смещения, а также осколков. В остальных случаях показана операция, при которой отломки скрепляются при помощи металла.
Консервативный подход
Показано подобное лечение, когда не затронут суставный компонент и отсутствует смещение. Применяться может гипсовая иммобилизация, при которой повязка накладывается на ногу и пояс. Длительность ее ношения составляет не менее трех месяцев, после чего начинается период реабилитации.
Однако гипс в последнее время уступает по эффективности лечения аппарату внешней фиксации. Монтируется он при помощи специальных стержней в костях таза, которые фиксируются при помощи металлических реек. Подобное приспособление позволяет максимально быстро поднять пациента с постели, позволив ему, несмотря на перелом, ходить. После сращения костной ткани вертлужной впадины аппарат удаляется. Редко применяется вытяжение при переломе вертлужной впадины ввиду длительности лечения и нежесткой фиксации.
Лекарственная терапия
Для ускорения сращения применяются лекарственные препараты, в первую очередь кальций. Всасывание кальция в организме повышает витамин Д, который вырабатывается клетками кожи. Врачами применяются препараты: «Кальций д3 никомед», «Структум», «Кальцемин», «Остеогенон». Выработку витамина Д повышает облучение ультрафиолетом или принятие солнечных ванн.
Дополнительно показаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Выбор подобных средств поражает, наиболее распространенными являются препараты:
- Ксефокам;
- Мовалис;
- Ревмоксикам;
- Алмирал;
- Аэртал.
Дополнительно применяются сосудистые (Латрен, Тивортин, Пентоксифиллин) и диуретические (Трифас, Верошпирон) с целью профилактики отеков. Сразу после травмы элементом противошоковой терапии является введение солевых растворов. Объем инфузии составляет до двух литров, поскольку кровопотеря при переломах таза может достигать трех литров. Среди солевых растворов приоритет отдается препаратам: «Трисоль», «Раствор Рингера», 0,9% раствор натрия хлорида.
Актуальность при повреждении вертлужной впадины приобретают хондропротекторы, средства, восстанавливающие суставной хрящ. Применяются препараты: «Протекон», «Хондроитин комплекс», «Гиалуаль», «Мукосат». Назначаются хондропротекторные средства курсами, примерно на три месяца, эффекта стоит ждать не сразу, но после прекращения приема препарата он длится еще некоторое время.
Операция
Когда диагностирован перелом дна вертлужной впадины или другой ее части со смещением, показано оперативное вмешательство. Суть оперативного вмешательства заключается в проведении металоостеосинтеза. После травмы вмешательство стоит перенести примерно на 10 дней. За этот период у пострадавшего проходит травматический шок, прекращается кровотечение, уменьшается отек тканей, что мешает проведению вмешательства.
Но если медлить с процедурой более трех недель, добиться положительного результата будет сложно. Причиной всему является костная мозоль, которая препятствует нормальному сопоставлению косной ткани. За сутки показано назначение антибактериальных препаратов. Причем назначение их длится еще два дня после вмешательства.
Есть несколько вариантов доступа к месту повреждения, выбор стоит сделать между прямым-боковым, подвздошно-паховым и подвздошно-бедренным. В каждом случае есть свои положительные и отрицательные стороны, выбор проводится в зависимости от ситуации оперирующим врачом.
Восстанавливается анатомия вертлужной впадины постепенно. Вначале скрепляются крупные одиночные фрагменты, после анатомия дополняется остальными, которые врач находит в ране. Рекомендовано использовать все найденные фрагменты, поскольку это стабилизирует сустав. Кость может быть стянута металлическими шурупами. Далее на крыло подвздошной кости может быть установлена металлическая пластина, винты остаются на своем месте.
Последствия травмы
При подобной травме страдает, в первую очередь, тазобедренный сустав и его функция. На поверхности сустава могут развиться патологические изменения. Головку бедренной кости или ткань впадины может поразить асептический некроз. Нередко развивается коксартроз, при котором поражается суставной хрящ. Крупными отломками может повредиться седалищный нерв. Открытый перелом всегда осложняется попаданием инфекции в рану.
При восстановлении полной анатомии впадины прогноз благоприятный. При возникновении осложнений врачом применяются меры, направленные на их устранение. При выполнении всех рекомендаций специалиста осложнений удается избежать.
Восстановительный период
Завершающим этапом является реабилитация после перелома вертлужной впадины, которая делится на несколько этапов. Они имеют свое начало и конец, сроки зависят от момента давности проведения операции или получения травмы.
Первый период начинается с момента получения травмы и до снятия пострадавшего с вытяжения. Длительность лечебной гимнастики от 15 до 20 минут под руководством реабилитолога. Задача состоит в том, чтобы вывести пострадавшего из состояния травматического шока и повысить общий тонус организма. На стороне повреждения мышцы ноги должны быть расслаблены, устраняется боль с ноги и таза. Особое внимание уделяется нормальной работе всех органов и систем.
Показаны упражнения:
- Сгибание и разгибание пальцев – 10 раз.
- Сгибание и разгибание подошв – 10 раз.
- Круговые движения стопами – 6 раз в каждую сторону.
- Медленно под руководством реабилитолога поднимание и опускание таза. Опора может быть на здоровую ногу и руки, если они не повреждены. Выполнить потребуется 5 раз.
- Если не мешает спица, то проводится сгибание и разгибание в колене на протяжении 10-15 минут.
- Движения надколенником от 15 до 20 раз. Повторяется упражнение по пять раз в день.
Пациент не должен чувствовать никаких болевых ощущений, а если они возникают, сообщить реабилитологу или лечащему врачу.
Началом второго этапа является период после окончания операции и до того, пока человек не начнет передвигаться самостоятельно. В среднем этот период составляет от 4 до 6 месяцев. Задача врача научить человека передвигаться на костылях, потом с тростью с последующим отказом от нее.
Опора на ногу исключается на 4 месяца, потом наступать можно, но постепенно с большими периодами отдыха, чтобы не допускать перегруза конечности. Ориентироваться врачу и пациенту позволяет боль, от нее зависит степень нагрузки. Резкая боль в области таза и нижней конечности является сигналом к прекращению гимнастики. Пациенту показаны упражнения в положении на спине с обязательной проработкой всех суставов. Гимнастика позволяет улучшить ток крови и лимфы.
Полезно поднимать и опускать ноги, сгибать в коленном и тазобедренном суставах отдельно или вместе со здоровой ногой. Положение может быть вертикальным или с опорой на костыли. Показаны различной интенсивности махи, отведения и приведения, круговые движения, сгибание и разгибание в коленном суставе. Выполняется каждое упражнение по пять раз, требуется от 5 до 6 подходов.
Задача третьего этапа в том, чтобы человек начал жить полноценной жизнью. Движения восстанавливаются в полном объеме, походка должна напоминать обычную. Ходить полезно без опоры, меняя темп, преодолевать различные препятствия. Полезно тренировать сложные координационные движения, к примеру, стоять на одной ноге с закрытыми глазами.
При полной консолидации перелома полезны бег, прыжки вверх и длину, на месте. Легким бегом рекомендовано заниматься не ранее, чем через 7-8 месяцев после травмы. Выполняется гимнастика от 5 до 10 раз на протяжении суток. Главное, не перегружать конечность, нагрузка должна быть дозированной. Дополнительно показана физиотерапия.
Если перелом неосложненный, человек способен вернуться к работе примерно через 8 месяцев после получения травмы. Весь этот период является своеобразным испытанием на прочность. Усердие и выполнение рекомендаций врача дают свои положительные результаты.
Смотрите также:
Источник
Перелом вертлужной впадины со смещением – сложный перелом в области ямки тазобедренного сустава. Обычно возникает в результате воздействия сильной кинетической энергии, удара или падения, в группу риска входят спортсмены, частая травма при автомобильных авариях.
Сложность данного травматизма в длительном восстановительном периоде, высокой вероятности возникновения посттравматического коксартроза, который приводит к инвалидности пациента. Лечение перелома со смещением хирургическое в случае наличия вывиха сустава, крупных отломков костей, существует риск неполного восстановления двигательной функции.
Строение вертлужной впадины
Тазобедренный сустав – сочленение, которое образуется из соединения двух костей:
- Бедренной и
- Зоны соединения всех трех костей таза (седалищной, лобковой и бедренной).
Вертлужная впадина – это углубление, в которую помещается головка бедренной кости, образуя шарнир, благодаря этому соединению, сустав обладает большой подвижностью.
Хрящ образует эластичную поверхность, которая постоянно смазывается синовиальной жидкостью, создавая идеальные условия для скольжения кости и создавая возможность выполнять различные движении.
Сустав окружен множеством мышц, которые оберегают от внешних воздействий, поэтому при простых падениях обычно перелом этой зоны встречается только в случае патологии суставной и костной ткани.
Строение
Причины повреждения
Области механического воздействия и его сила, которая необходима для создания перелома:
- Сдавливание таза в области больших вертелов, в основном встречаются непрямые воздействия;
- Сильная нагрузка на ось бедра;
- Сильный удар в области больших вертелов.
Обстоятельства, при которых встречается данный травматизм:
- Автомобильные аварии;
- Падение с большой высоты;
- Падение и обрушение на пострадавшего тяжелых предметов на область бедра;
- Удар тяжелыми объемными предметами в область тазобедренного сочленения.
Часто при подобных условиях наблюдаются сочетанные травмы других костей или внутренних органов, которые могут угрожать жизни пациента.
Перелом же тоже служит угрозой, в случае смещения, отломки могут повредить бедренную артерию, что является тяжелой травмой, вызывающей большую потерю крови.
Классификация
Переломы со смещением различают:
- Поперечный перелом;
- Перелом передней или задней колонны сустава;
- Перелом передней или задней стенки.
Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких элементов:
- Т-образный перелом;
- Одновременный перелом задней стенки и задней колонны;
- Повреждение колонн;
- Сочетанный перелом задней колонны и поперечный перелом;
- Сочетанный перелом задней стенки и поперечный перелом.
В зависимости от силы удара, прочности костей, предмета, которым было нанесен удар, может образоваться определенное количество отломков разного размера. Определить способ и возможность их соединения решает врач-травматолог, подбирая рациональный способ лечения.
Классификация в рисунках
Симптоматика повреждения
Клиническая картина представляет собой комплекс:
- Боль в области таза, паха. Боль наступает сразу после появления повреждения, боль сильная, острая, усиливается при движении.
- Вынужденное положение. Из-за болевого синдрома, пациент вынужден постоянно сохранять позицию, при которой боль минимальна.
- Поврежденная нога вывернута наружу и укорочена.
- Если травма единична, то общее состояние больного тяжелое стабильное. Требует оперативного лечения, но не является угрожающей жизни.
- В случае повреждения сосудов, кровотечения, срочная помощью необходима, так как потеря крови из артерии быстро приводит к гиповолемическому шоку.
- В случае сочетания нескольких травм, особенно при кататравме или автокатастрофе, состояние больного может быть критическим, травмы, угрожающие жизни, больного необходимо срочно доставить в больницу и оказать помощь.
Рентген снимок
Ранние осложнения повреждения
Из-за повреждения структуры кости, мышц, сосудов, перелом со смещением может вызывать следующие осложнения, которые наступают в первые 24 часа, если не начать необходимо лечение:
- Повышенный риск образования тромбов из-за миграции на место повреждения множества тромбоцитов и из-за распространения разрушенных элементов крови по кровотоку;
- Тромбоэмболия легочной артерии и отек легких;
- Жировая эмболия из-за высвобождения из отломков кости небольших жировых эмбол;
- В случае кровотечения – гиповолемический шок и остановка сердца;
- Острая почечная недостаточность;
- Болевой шок;
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
- Crash-синдром;
- Инфицирование при открытом переломе раны;
- Повреждение нервов может вызвать парез конечности.
Наличие осложнений говорит об очень тяжелом состоянии больного, его помещают в отделение интенсивной терапии.
Тактика лечения в отделении скорой помощи
Что делать до приезда врачей
При таком тяжелом травматизме больной ощущает сильную боль, не может передвигаться, вполне может погрузиться в состояние шока. Существует несколько важных маневров, которые необходимо сделать на месте, чтобы облегчить состояние больного и избежать осложнений:
- Ограничить больного от любого движения, зафиксировать его в положении лежа;
- Необходимо наложить шину на поврежденную конечность. Для этого необходимо найти под руками что-то твердое длиною примерно с ногу, для этого можно использовать доску, ветку, лопату, зонтик, веник, швабру и прочее. С двух сторон от конечности устанавливается импровизированные шины, одна заканчивается на уровне паховой зоны, вторая с другой стороны чуть выше на уровне костей таза. Бинтом, веревками, лентами обматывается нога со всех сторон. Если есть зоны, которым шина доставляет неудобства или боль, необходимо перемотать ногу или наложить мягкие подкладки на эти зоны.
- Вызвать скорую медицинскую помощь. По приезду, если ваша шина будет готова и будет сделана правильно, то больного в больницу повезут с ней, если нет, то команда скорой медицинской помощи наложит свою.
- В случае открытого перелома необходимо убедиться, нет ли наружного кровотечения и при необходимости остановить его, помня разницу между артериальным, венозным и капиллярным кровотечениями.
- Следить за показателями больного, общаться с ним, проверять пульс и давление.
Диагностика
При попадании в отделение травматологии врач осматривает больного, при осмотре он выявит косвенные и прямые признаки перелома.
Косвенные признаки:
- Боль в области повреждения, усиление боли при движении или попытке упереться на ногу;
- Отек в области возможного перелома. Косвенным является, как и предыдущий признак, потому что встречаются и при ушибах, воспалении;
- Гематома (необязательно говорит о переломе, а лишь о повреждении сосуда);
- Ограничение в движении (из-за боли в большинстве случаев).
Абсолютные показатели наличия перелома, которые можно обнаружить при общем первом осмотре:
- Подвижность конечности в зонах, где она обычно неподвижна. Так можно определить относительно точную локализацию. Диагностируется после обезболивания.
- Патологическое положение ноги;
- Крепитация, звук поломанной кости, который слышен при движении или через стетоскоп;
- При открытом переломе при наличии раны, в ней можно обнаружить мелкие отломки кости.
Инструментальные методы диагностики, которые помогают установить точную локализацию, тип и сложность перелома:
- Рентгенологическое исследование;
- Компьютерная томография.
В случае подозрения на повреждение внутренних органов отломками назначают исследование прямой кишки и вагинальное обследование, по необходимости назначается:
- Ректоманоскопия;
- Ультразвуковое исследование внутренних органов малого таза.
Вытяжка конечности
Лечение
В случае смещения назначается консервативное или хирургическое лечение. Если перелом с небольшим смещением (менее чем на 2-3 мм), используются консервативные методы, которые включают в себя вытяжение и медикаментозные препараты.
Если вытяжение не способно удержать большое количество отломков, если отломки крупные и со смещением более 3-х мм, то назначается исключительно операция.
После проведения операции в зависимости от ее типа, назначаются реабилитационные процедуры, восстановление может длиться недолго в случае средней тяжести травмы и здорового молодого организма, тем ни менее без реабилитации встать на ноги быстро не получится.
Консервативный подход
Не стоит забывать, что в случае сустава совместно с переломом может быть и вывих, который в отделении скорой помощи вправляют под общим наркозом.
Далее назначается процедура вытягивания, которая длится 4-8 недель. Вытягивание представляет собой процесс, при котором к надмыщелку или бугристости большеберцовой кости цепляется спица, к которой вешаются грузы определенной массы. Грузики со временем будут вытягивать кости так, чтобы восстановить правильное их положение.
Данная процедура не проводится детям и пожилым людям, имеет свои недостатки и риски. После окончания периода лечения назначается:
- Контрольный рентген;
- ЛФК;
- УВЧ.
Лекарственная терапия
Препараты, которые используются при оказании первой помощи:
- Обезболивающие препараты, при сильной боли можно назначить и наркотические анальгетики (морфин и аналоги);
- Антикоагулянты и антиагреганты;
- Антибиотики (профилактика бактериальных осложнений);
- Переливание крови по показаниям;
- Витаминотерапия;
- Инфузионная терапия.
В последствие для ускорения регенерации назначается:
- Витамины и минералы;
- Лечебная гимнастика;
- Определенная диета.
Операция
Хирургические маневры полностью исправляют повреждения, фиксируют отломки, создавая правильную соль кости. Обычно операцию назначают после 2-х недель стационарного лечения. За это время консервативное лечение стабилизирует состояние больного.
Если есть нужда в назначении экстренной операции из-за высокого риска развития острых осложнений, больного стабилизируют и назначать операцию в течение нескольких часов.
Во время операции используются стягивающие винты, пластины. В послеоперационном периоде проводится профилактика тромбоза и больничной инфекции.
Реабилитационный период длится 8-12 недель. За это время больной проходит контрольную рентгенографию, выполняет назначения врача по физической активности, диете и фармакологическому лечению.
КТ
Последствия травмы
Самые распространенные осложнения:
- Гетеротопическая оссификация;
- Посттравматический артроз;
- Асептический некроз на месте перелома;
- Парез нервов;
- Неправильное сращение или неоконченное сращение отломков.
Восстановительный период
Посттравматический период может быть различной продолжительности, в зависимости от возраста, состояния здоровья пациента и тяжести перелома.
Методы реабилитации, которые используются в восстановительном периоде:
- Лечебная физкультура,
- Плавание,
- Электрофорез,
- Магнитотерапия,
- Электротерапия,
- Балнеотреапия,
- Криотерапия,
- Различные методы народной медицины.
Рентген, клинический случай
Переломы со смещением требуют тщательной диагностики, быстрого реагирования и определения состояния больного, правильного назначения времени проведения и необходимости операции. Период реабилитации очень важен, половина эффекта лежит на нем, если пациент не будет относиться серьезно к лечебной гимнастике, то восстановить былую активность в конечности может перерасти в частичную реабилитацию и пожизненному нарушению функции.
Источник