Перелом верхнего рога щитовидного хряща

В настоящее время не вызывает сомнений актуальность проблемы, посвященной вопросам определения механогенеза повреждений органокомплекса скелета гортани при закрытой тупой травме шеи. Это связано не только с непрекращающимся ростом случаев смерти от различных видов травматических воздействий в область шеи (странгуляционная асфиксия при повешении, удавлении руками, другими частями тела человека и тупыми предметами, ударное воздействие), но и с увеличением количества травм, возникших в условиях неочевидности.

В работах В.Д. Хохлова (1994), Л.Е. Кузнецова (1994) содержатся сведения о зависимости характера и локализации повреждений подъязычной кости (ПК) и хрящей гортани (ХГ) от анатомических особенностей данных структур, в частности, размеров и плоскости ПК, размеров, формы, положения и плоскости рогов ПК, формы всей кости в целом, характера сочленений больших рогов с телом, проявлений асимметричности строения ПК (величине, форме, кривизне, положении рогов), а также площади и локализации зон оссификации (обызвествления) щитовидного (ЩХ) и перстневидного хрящей (ПХ). Однако в чем конкретно проявляется эта зависимость, литературные данные носят фрагментарный характер. Кроме того, имеются указания, что «на топографию морфологических признаков деформаций в изломах ЩХ влияют различные углы сращения пластинок в области гортанного выступа и углы их наклона в сагиттальной плоскости» [6].

С целью изучения зависимости механизма разрушения от анатомического строения, имеющихся аномалий развития ПК и ХГ и сравнения повреждений органокомплекса ПК и ХГ при различных видах внешнего воздействия на скелет гортани в наших практических наблюдениях и литературных данных [1, 3, 4, 5], проанализировано 11 медико-криминалистических экспертиз при травмах гортани. Из них в 3 случаях повреждения гортани образовались при сдавлении шеи пальцами рук, в 1 имело место сдавление шеи ступней, в 7 – удавление петлей. Обстоятельства получения травм были достоверно известны.

Исследование экспертного материала предваряли изучением повреждений мягких тканей нескелетированных органокомплексов: отмечали наличие и локализацию кровоизлияний, разрывов и участков перерастяжения надкостницы/надхрящницы. После удаления мягких тканей производили стереомикроскопическое изучение морфологии переломов костной и хрящевой ткани по ранее предложенной методике [7].

При анализе травм шеи от сдавления пальцами рук во всех случаях зафиксированы наружные повреждения в виде мелкоочаговых овальных и линейных ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний в мягкие ткани. Повреждения органокомплекса скелета гортани носили сочетанный характер. В одной экспертизе отмечались двусторонние повреждения синхондрозов ПК, которые носили сгибательный характер (при использовании терминов «сгибательный» и «разгибательный» применительно к переломам ПК следует иметь в виду изгиб рогов в месте повреждения соответственно кнаружи или внутрь [8]); в двух случаях были обнаружены сгибательные переломы одного из больших рогов, при этом сочленения имели характер неподвижных синостозов. Данное наблюдение подтверждается мнением ряда исследователей [10] о том, что подвижный рог (а именно область соединения с телом) оказывается наиболее подверженным деформациям и, следовательно, менее устойчивым к травматическим нагружениям. Наличие синостозированных сочленений не делает, однако, в целом ПК устойчивой к деформациям, а лишь сообщает дополнительную прочность в области сочленений. В конкретных случаях, по нашему мнению, наиболее «уязвимыми точками», подверженными разрушению, оказываются области средних и задних отделов больших рогов, где и возникают переломы.

При изучении хрящей гортани во всех наблюдениях были выявлены переломы дуги ПХ, односторонние переломы верхних рогов ЩХ, в двух экспертизах – двусторонние переломы пластинок ЩХ. В одном случае установлено сочетание левосторонних наружных повреждений на шее пострадавшего, перелома левого рога ПК и боковых частей дуги ПХ. При этом морфология изломов ПХ позволила определить направление вектора внешнего воздействия – слева направо, спереди назад, что в совокупности с односторонними повреждениями кожных покровов и ПК, указывает на воздействие пальцев правой руки нападавшего. «Нетипичными» для данной травмы оказалось отсутствие переломов правого рога ПК и пластинок ЩХ. Данный феномен можно было объяснить только анатомическими особенностями строения этих структур, а именно: асимметричностью ПК за счет укороченного прямолинейного правого рога; наличием зон «костно-хрящевых мозолей» (последствий консолидированных переломов хрящевой ткани) пластинок ЩХ, сообщающим последнему дополнительные прочностные свойства и устойчивость к разрушениям.

При исследовании скелета гортани в случае травмы шеи от сдавления ступней были установлены следующие анатомические особенности, которые повлияли на характер возникших повреждений:

• Асимметричность ПК за счет правостороннего синостозирования сочленения, укороченности правого большого рога, изогнутости кнутри левого большого рога, различных типов соединений больших рогов с телом (овоидный тип – справа, трапециевидный – слева); косогоризонтальное положение рогов. В морфологии перелома правого рога была установлена локализация «первичного очага разрушения» (концентрации сил растяжения) на верхней поверхности, в связи с чем было невозможно определить характер перелома – сгибательный или разгибательный.
• Асимметрия верхних рогов ЩХ вследствие укороченности и отклонения левого рога кзади; угловидное смещение задних отделов пластинок кнутри. Оценка морфологии поверхностей разрушения левого верхнего рога позволила определить фокус зарождения перелома – на задней полуокружности. Были обнаружены также перелом правой пластинки в месте косой линии, по ходу которой передняя и задняя часть пластинки располагаются под углом, открытым кнутри с признаками растяжения на наружной поверхности и перелом левой пластинки с аналогичным распределением деформационных напряжений.
• При изучении ПХ зафиксированы асимметричные переломы боковых частей дуги.

Обобщенный анализ локализации и взаиморасположения выявленных повреждений, с учетом анатомических особенностей и наличия аномалий строения, позволил установить механогенез образования данной травмы: сдавливающее воздействие на гортань в диагональном направлении спереди назад, справа налево (о чем свидетельствует также наличие кровоизлияния в мягких тканях правой боковой поверхности шеи) привело к смещению гортани назад с прижатием к позвоночнику. От упора задних краев пластинок ЩХ произошло сгибание заднего отдела пластинки и ее перелом, при продолжающемся травмирующем воздействии происходила дальнейшая деформация комплекса, в результате чего образовались повреждения правой пластинки ЩХ и дуги ПХ. Переломы рога ПК и верхнего левого рога ЩХ, вероятнее всего, являются непрямыми, возникшими при натяжении щитоподъязычных связок.

В целом механизмы образования повреждений ПК, ЩХ и ПХ от сдавления шеи предплечьем, предплечьем и плечом, ступней сходны между собой, так как локализация и характер переломов зависит от того, в каком направлении происходит сдавление (в переднезаднем или боковом) [Е.Э. Подпоринова, 1997].

Изучение повреждений органокомплексов ПК и ХГ (5 экспертиз) в случаях сдавления шеи петлей выявило преобладание изолированных травм ПК или ЩХ. Лишь в одном случае отмечалось сочетание повреждений двух элементов – ПК и ПХ, что могло быть объяснено анатомическими особенностями ЩХ: оссификация пластинок не достигала места их соединения и обуславливала их значительную подвижность и эластичность, верхние рога находились в свободном состоянии в толще щитоподъязычных связок. В одном экспертном наблюдении целостность всех структур гортани не была нарушена (диартроз ПК, отсутствие обызвествления ЩХ и ПХ). На изолированных макропрепаратах ПК (2 экспертизы) были обнаружены односторонние (правосторонние) сгибательные переломы больших рогов. Однако, несмотря на одинаковую локализацию и характер переломов, были сделаны различные выводы о механизме их причинения. В одной из экспертиз неполный перелом правого рога ПК был диагностирован как конструкционный, возникший от «расклинивания» отломков при упоре рога в позвоночник вследствие смещения ПК в переднезаднем направлении. Во втором случае повреждение правого синхондроза могло возникнуть при воздействии травмирующей силы в диагональном направлении спереди назад, слева направо, когда произошло сдавление ПК между тупым предметом и мягкими тканями боковой поверхности шеи.

Таким образом, при анализе повреждений костно-хрящевого скелета гортани с целью определения механогенеза разрушений следует учитывать не только фрактографические свойства, локализацию и объем выявленных переломов, но и наличие анатомических особенностей и изменения формы ПК и ЩХ, возникшие вследствие ранее перенесенных травм.