Перелом верхнего резца
В данной статье описан клинический случай 35 летнего мужчины, поступившего в клинику с переломом правого и левого латеральных резцов на верхней челюсти. Лечение включало в себя прохождение и пломбирование корневых каналов обоих латеральных резцов, электрокаустику десны со стороны левого латерального резца 22 и реаттачмент отломленных фрагментов. После механической, медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов, отломленные фрагменты были заново присоединены при помощи композитного цемента двойного отверждения. На повторном осмотре через 12 месяцев у пациента в полости рта наблюдалась по-прежнему прочная фиксация резцов с хорошей эстетикой без изменений в периодонтальных тканях.
Введение.
Переломы коронок фронтальных зубов – это достаточно частая травма, случающаяся у детей или пациентов в молодом возрасте. В «пре-адгезивной» эре, когда еще не были созданы современные высокоадгезивные материалы, такие переломы восстанавливались в основном культевой штифтовой вкладкой или изготовлением коронки, что, конечно же, заставляло жертвовать большим количеством здоровых тканей зуба. Восстановление эстетических норм также оставляло желать лучшего. Развитие адгезивной стоматологии позволило докторам с легкостью использовать отломленные фрагменты для восстановления целостности пострадавшего зуба.
Для функционального и эстетического восстановления перелома передних зубов может быть использована адгезивная техника с протравливанием кислотой. Реаттачмент отломленных фрагментов имеет некоторые преимущества перед реставрацией композитами: сохраняется натуральная полупрозрачность эмали, а также режущий край резцов по длине строго совпадает с краями соседних зубов.
В настоящем клиническом случае описан способ восстановления перелома резцов путем реаттачмента собственных отломков, используя для фиксации композитный цемент двойного отверждения.
Описание случая.
На кафедру эндодонтии поступил 35-летний мужчина с жалобами на перелом верхнего правого и левого латеральных резцов. Перелом произошел во время падения мужчины в ванной (Фото 1). Пациент сохранил отломленные фрагменты, опустив их в стакан с водой на 3 часа. История болезни без особенностей. Больной предъявлял жалобы на повышенную чувствительность в зоне повреждения. Внешний осмотр без особенностей. При внутриротовом осмотре выявлен перелом верхнего правого и левого латеральных резцов. Повреждения мягких тканей и перелома альвеолярного отростка не обнаружено.
Фото 1. Фотография пациента до начала лечения.
Повреждение обоих латеральных резцов произошло сравнительно благоприятно. Перелом зуба 22 произошел с образованием косой линии, уходящей под десну со стороны неба, а перелом зуба 12 — горизонтально по направлению от губы к небу (Фото 2,3).
Фото 2. Внутриротовой вид до лечения.
Фото 3. Рентгеновский снимок с небной стороны до лечения.
На рентгеновском снимке обнаружены анатомически неповрежденные корни, без признаков вытеснения из лунки (Фото 4 a,b).
Фото 4 (a,b). Рентгенодиагностика до лечения.
Пошаговое лечение.
После проведения анестезии, было произведено пломбирование корневых каналов до апекса (Фото 5 a,b).
Фото 5 (a,b). Рентгеновские снимки после обтурации каналов.
Для обтурации каналов использовалась гуттаперча и AH-Plus силер.
С целью доступа к краю перелома зуба 22 с небной стороны была проведена электрокаустика, контроль кровотечения происходил с помощью применения гемостатического раствора (Фото 6).
Фото 6. Проведение электрокаустики.
Отломленные сегменты (Фото 7) и корни в лунке были протравлены 37% фосфорной кислотой в течение 15 секунд. Затем, произвели реаттачмент фрагментов зубов, используя для фиксации композитный цемент двойного отверждения Panavia-F (Kuraray Dental). Применение цемента происходило согласно инструкции производителя. Светоотверждение проводилось равномерно со всех сторон зуба до полной полимеризации материала. Излишний цемент был аккуратно удален полировочными головками (Фото 8).
Фото 7. Отломленные сегменты.
Фото 8. После реаттачмента.
Для улучшения эстетики место соединения отломков было иссечено шаровидным бором и затем запломбировано композитным материалом соответствующего оттенка (Esthetex-Dentsply). Достигнута эстетически удовлетворительная реставрация (Фото 9).
Фото 9. Фотография пациента после лечения.
После завершения реставрации произведено восстановление окклюзии. Так как фрагменты могли снова отсоединиться, пациенту были даны рекомендации избегать излишней нагрузки в данной зоне.
Обсуждения.
Настоящий клинический случай описывает лечение перелома резцов, проводимое техникой реаттачмента фрагментов. Данный способ имеет преимущества по отношению к традиционному восстановлению композитными материалами, как в эстетическом, так и функциональном плане.
Травматическое повреждение коронок — самый частый тип повреждения зубов в периоде постоянного прикуса.
Большинство исследований приходит к выводам:
1. Наиболее частое повреждение- это неосложненные переломы коронок зубов
2. Самой подверженной группой являются дети и подростки, по половому составу превалируют мальчики
3. Чаще всего повреждаются верхние центральные резцы
4. Причиной могут служить автомобильные аварии, также в группе риска спортсмены, занимающихся атлетикой
Реаттачмент фрагментов является терапией выбора при переломах коронок зубов. К преимуществам такой техники перед реставрацией композитами относится сохранение оригинальной формы, прозрачности и текстуры эмали. В дополнение, режущий край строго совпадает с уровнем соседних зубов, что не всегда осуществляется при реставрации композитами. Кроме того, отдаленные результаты данной техники более предсказуемы, а также проведение реаттачмента занимает гораздо меньше времени.
Стоит сказать, что существуют научные разработки использования фрагментов удаленных зубов для техники реаттачмента, в случаях, когда оригинальные сегменты не удалось сохранить. ( Gabrielli 1981, Santos & Bianchi, 1991, Busato 1998)
К различным техникам реаттачмента относятся: реаттачмент с проведением среза эмали, реаттачмент с формирование V-образного желобка, реаттачмент с формированием внутреннего желобка в дентине, реаттачмент с формированием внешнего желобка, реаттачмент с контурированием, простой реаттачмент и некоторые другие.
Процедура лечения усложняется, когда вместе с переломом происходит травма окружающих тканей, а сама линия отлома уходит под десну. В таком случае, выбор способа терапии зависит от степени повреждения альвеолярного гребня, вовлечения пульпы зуба, периодонтальных изменений и эстетических требований пациента. К возможным вариантам лечения будут относится: восстановление ширины коронки для доступа к линии отлома, лоскутная операция, остеотомия и остеопластика с последующим восстановлением коронки путем реаттачмента. После процедуры иногда требуется применение ортодонтического лечения с фибротомией.
Заключение.
Использование реаттачмента фрагментов при лечении переломов зубов — это актуальная техника восстановления анатомической целостности коронки, которая позволяет вернуть эстетические и функциональные нормы абсолютно доступным путем. Хороший внешний вид реставрации достигается минимальным числом манипуляций и по низкой цене для пациента.
Авторы:
Jyoti Mandlik, адъюнкт-профессор, Стоматологический колледж и больница при университете Bharati Vidyapeeth, кафедра консервативной стоматологии и эндодонтии
Nitin Shah, профессор и заведующий кафедрой, Стоматологический колледж и больница при университете Bharati Vidyapeeth, кафедра консервативной стоматологии и эндодонтии
Источник
Перелом зуба чаще встречается на верхней челюсти (центральный и боковой резцы), реже — нижней. Перелом других зубов встречается редко. Переломы нескольких зубов (в том числе премоляров и моляров) могут быть вследствие производственной или автомобильной травмы.
Этиология перелома зуба
— Удар по зубу.
— Откусывание жёсткой пищи подвижным зубом.
— Нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов.
— Вредные привычки (например, отгибание зубами гвоздя).
— Случайный удар щипцами по зубу-антагонисту верхней челюсти при удалении нижних зубов в случае грубой тракции.
— Перелом кариозного зуба во время приёма жёсткой пищи.
Классификация переломов зуба
Классификация перелома зуба (Чупрьшина Н.М., 1985). Перелом может быть поперечным, косым и продольным:
— коронки в зоне эмали:
— коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
— коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
— зуба в области эмали, дентина и цемента;
— корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.
Схема отдельных видов перелома зуба: 1 — на уровне эмали и дентина без и со вскрытием полости зуба; 2 — на уровне шейки зуба; 3 — поперечный, на уровне верхней трети корня; 4 — продольный; 5 — поперечный, на уровне средней трети корня
Перелом коронки зуба
Коронка зуба может сломаться в пределах:
— эмали, когда чаще отламывается угол коронки;
— эмали и дентина с обнажением коронковой пульпы или без вскрытия пульпарной камеры;
— эмали, дентина и цемента — происходит отлом всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентиновой границы. При этом с нёбной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной — под прямым.
В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные жалуются на боль от температурного и механического раздражения, на эстетический недостаток. В поздние сроки после травмы возможно появление признаков пульпита. На слизистой оболочке губ, языка может образовываться эрозия, реже — декубитальная язва, что связано с травмой мягких тканей полости рта острыми краями излома коронки. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещины эмали.
В случае вскрытия полости зуба развивается травматический пульпит, обнажается пульпа, возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического или механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.
Перелом зуба на уровне шейки встречается достаточно часто. Щель перелома может иметь косое направление и частично заходит под десну, располагаясь под слизистой оболочкой альвеолярного отростка в области коронковой трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба.
Коронково-корневой перелом является продольным, при этом щель перелома проходит вдоль оси зуба, одновременно через коронку и корень. Такой тип перелома возникает при ударе по зубу вдоль вертикальной оси, при введении в канал зуба штифта, диаметр которого превышает величину просвета канала, реже — при эндодонтических манипуляциях. Повреждается эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережёвывания пищи, подвижность части зуба. На рентгенограмме чётко определяется щель перелома вдоль вертикальной оси зуба.
Перелом корня зуба
Перелом корня зуба может локализоваться:
— вблизи шейки зуба;
— в средней части корня;
— на границе средней и верхушечной трети корня;
— вблизи верхушки корня.
Направление щели перелома чаще бывает поперечным, реже — косым. Она проходит через цемент, дентин и пульпу зуба. Если щелей перелома две и более, принято говорить об оскольчатом переломе корня.
По данным Н.М. Чупрыниной с соавторами (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69 %). Одинаково часто — в области шейки и середины (14 %), реже — вблизи верхушки корня (2 %).
Перелому корня всегда сопутствует вывих его коронковой части, что проявляется характерными для вывиха зуба клиническими признаками. Больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, неудобство и боль при смыкании зубов. При обследовании на первый план выступают признаки вывиха зуба. Однако если правой рукой производить незначительное по амплитуде смещение коронки зуба в переднезаднем направлении, то под вторым пальцем левой руки, находящимся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции корня зуба, можно ощутить перемещение отломленного корня. Этот клинический приём позволяет точно установить границу перелома. Если происходит надлом наружной стенки луночки, то при наклоне зуба орально пальпаторно можно определить острый край излома. Симптом смещения отломков оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба, так как из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня определить не удаётся. Клинически может быть ошибочно диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако и в этом случае прикосновение к зубу и перкуссия его болезненны, он имеет подвижность. Цвет коронки зуба обычно не изменён. Однако при переломах, расположенных вблизи от коронки зуба, она, из-за разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба, может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобретать желтоватую окраску.
По рентгенограмме можно уточнить локализацию щели перелома, её направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. Щель перелома представлена полоской просветления в пределах корня зуба. Может быть излом и ступенька, что свидетельствует о смещении отломков в сторону. При сопутствующем переломе стенки альвеолы на рентгенограмме виден разрыв компактной пластинки в пределах лунки зуба и полоска просветления в губчатом веществе костной ткани.
Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области бокового резца слева. Определяется перелом верхней трети корня бокового резца слева
Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области бокового резца слева. Определяется перелом верхней трети корня центрального резца слева
Лечение больных с переломами зубов
Лечение больных с переломом коронки зуба проводят по правилам, принятым в терапевтической и ортопедической стоматологии: восстановление утраченных тканей коронки зуба без экстирпации пульпы или после её удаления в зависимости от клинических признаков. В случае перелома зуба на уровне шейки используют ортопедические методы восстановления утраченной коронки, если щель перелома проходит над зубодесневым прикреплением. Иногда целесообразно иссечь края слизистой оболочки для обнажения пришеечной части культи корня. При невозможности ортопедического лечения показано удаление корня.
При коронково-корневом переломе зуб, как правило, удаляют. М.М. Махов и Б.Р. Бахмудов предложили метод лечения коронково-корневых переломов жевательных зубов, при котором отломанные части зуба фиксируют проволочной лигатурой. Далее удаляют остатки пломбы из кариозной полости (если она имеется) и создают на отломанной части зуба в области экватора Т-образную полость, сообщающуюся с основной полостью. Пломбируют обе полости и далее препарируют зуб под искусственную коронку, после чего удаляют лигатурную проволоку. Снимают слепок и в течение суток изготавливают и фиксируют изготовленную коронку.
Выбор методов лечения больных с переломом корня определяется:
— локализацией щели перелома;
— степенью смещения отломков;
— состоянием пульпы зуба.
Фиксация отломков зуба при коронково-корневых переломах по методу М.М. Махова — Б.Р. Бахмудова
При переломе корня пульпа часто сохраняет жизнеспособность. При переломе корня зуба с разрывом пульпы на уровне щели перелома последняя гибнет в коронковом отломке, а в верхушечном — остается живой.
Поперечный перелом корня вблизи шейки зуба является наименее благоприятным. Иммобилизация коронковой части отломка даже при живой пульпе в корневом отделе, как правило, не приводит к срастанию фрагментов. Редко положительные результаты достигаются при введении стального штифта в канал после экстирпации пульпы (в том числе и живой) через трепанационное отверстие коронки. Штифт фиксируют фосфат-цементом.
Чаще при переломе корня вблизи шейки отломившийся участок коронки с частью корня удаляют и затем зуб восстанавливают штифтом или штифтовой вкладкой.
При переломе корня в средней трети метод лечения определяется:
— состоянием пульпы зуба;
— степенью смещения отломков.
При переломе корня без смещения пульпа травмируется незначительно и сохраняет жизнеспособность у 75-80 % больных. Инфицирования её не происходит, так как периодонт защищён неповреждённым зубодесневым соединением и круговой связкой. Если разрыва пульпы не произошло и смещения отломков нет, производится иммобилизация зуба шиной-каппой из пластмассы на 4 нед. Можно использовать и гладкую шину-скобу, но закреплять её целесообразно пластмассой.
В случае смещения коронкового фрагмента его следует репонировать и осуществить иммобилизацию вышеописанным способом.
Иммобилизация зубов по методу К.С. Ядровой с помощью гладкой шины-скобы и проволочных лигатур
Однако чаще всего пульпа в коронковом фрагменте погибает. Коронка при этом теряет присущий ей блеск и приобретает серый, серо-жёлтый или коричневый оттенок. В этой клинической ситуации показано лечение зуба по правилам, принятым в терапевтической стоматологии.
При переломе корня в средней трети со смещением отломков можно скрепить их штифтом после экстирпации погибшей и жизнеспособной пульпы. При этом необходимо тщательно сопоставить фрагменты корня, прижать их друг к другу с тем, чтобы фосфатцемент после пломбирования корня не попал между отломками, что может быть причиной развития хронического воспаления в периодонте.
Для скрепления отломков зуба подбирают штифт по диаметру канала, вводят в канал коронкового отломка и продвигают в верхушечный. Если отломки смещены и штифт не входит в верхушечный отломок, покачивают коронковый фрагмент зуба, меняют положение отломка в лунке и самого штифта, слегка надавливая на штифт. При совпадении каналов штифт соскальзывает в канал верхушечного отломка. После этой манипуляции запоминают положение коронкового отломка и штифт извлекают. Канал высушивают, штифт смазывают фосфат-цементом и вводят в канал обоих отломков описанным выше способом. После затвердения цемента зуб выводят из окклюзии.
Если щель перелома проходит в верхушечной трети и пульпа погибла, то её удаляют из коронковой части корня, пломбируют канал фосфат-цементом до линии перелома и зуб закрепляют с помощью шины, если он подвижен. Верхушечный отломок с живой пульпой можно сохранить, если он не вызывает воспаления. При возникновении такового верхушку корня удаляют, проводя операцию резекции верхушки корня. Крайне редко удаляют пульпу из коронкового и верхушечного отломков и скрепляют их с помощью штифта, как это было описано выше.
Если не удаётся сопоставить фрагменты корня в правильное положение, имеется оскольчатый перелом, отлом стенки альвеолы, то зуб подлежит удалению.
В области щели перелома депульпированных зубов происходит постепенное замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг щели перелома костной муфтой. Этот процесс занимает около 5 мес.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник