Перелом в условиях мос
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Распопова Е.А.
Преподаватель: кандидат медицинских наук, доцент Чанцев А.В.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной:______
Клинический диагноз:
Сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС ССА, осложненный воспалением спицевых и стержневых ходов
Кураторы: студенты 422 группы
Рожков И.А., Чапыева М.В.
Дата курации 21.06.06
Оценка:
БАРНАУЛ 2006
Ф.И.О.________
Место жительства________
Место работы: безработный
Дата поступления: 19.06.06 г.
Дата курации: 21.06.06 г.
ЖАЛОБЫ на нарушение подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа.
ANAMNESIS MORBI
Больным себя считает с 7-30ч. 4 марта 2006 г., когда получил бытовую травму, поскользнувшись во дворе своего дома, упал, почувствовал резкую боль в правой ноге, с трудом смог подняться. Вызвал фельдшера, который ввел обезболивающее средство, наложил шину из подручных материалов и на попутной машине отправил в ЦРБ. Там ему был поставлен диагноз чрезвертельный перелом правой бедренной кости на основании клинических признаков и рентгенографии. В течении 5 дней находился в ЦРБ на скелетном вытяжении. 10.03.06 г. был доставлен в травматологическое отделение АККБ, где находился на скелетном вытяжении в течение 2-х недель. 23.03.06 г. была проведена операция (металлоостесинтез с наложением спице-стержневого аппарата). 14.05.06 г. был выписан из АККБ. 13.06.06 г. попал под дождь, повязки промокли, в тот же день почувствовал боль, жжение, зуд в области наложения металлоконструкции, кожа вокруг мест выхода спиц покраснела, к вечеру появился отек в области бедра. Из ЦРБ был направлен в травматологическое отделение АККБ. В течение 6 дней находился дома из-за отсутствия транспорта, принимал кетонов 3 раза в день по одной таблетке. 19.06.06 г. поступил в АККБ с диагнозом чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС ССА осложненный воспалением спицевых ходов. В тот же день была произведена операция демонтаж ССА, назначены перевязки и противовоспалительная терапия.
ANAMNESIS VITAE
Больной ______, 29.09.58 г.р. перенесенные: болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы: перелом костей правого предплечья – 1967 г., перелом левой ключицы – 1980 г., множественные переломы ребер – 1979 г., перелом пальцев правой стопы – 1996 г. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на ранее принимаемые препараты не было. Гемотрансфузий не проводилось.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Рост 170 cм, вес 67 кг. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи не снижена, кожа сухая. Подкожно-жировой слой развит слабо. Углы рта симметричные, цвет губ розовый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом. Миндалины из-за дужек не выступают. Акт глотания не нарушен.
Степень развития мышечной системы умеренная. Искривления костей нет.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание везикулярное, ритмичное, хрипов нет. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.
Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса 75 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 75 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Тоны сердца ясные, ритмичные. На руках: АДs=12090мм рт ст; АДd=12090мм рт ст.
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. Видимой перистальтики и антиперистальтики не обнаружено. Развития подкожных венозных анастомозов не выявлено. Живот мягкий, тонус мышц сохранен, мышечного напряжения нет.
Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.
STATUS ORTOPEDICUS
В вертикальном положении стоит самостоятельно, ровно. Передвигается с помощью костылей с частичной опорой на пораженную конечность.
Голова расположена по средней линии.
Надплечья расположены на одном уровне, длина 19см справа и слева.
Грудная клетка симметричная, нормостенической конституции, обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания.
Треугольники талии по 6см справа и слева.
Крылья подвздошных костей находятся на одном уровне.
По отвесу пупок по средней линии.
Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно.
Линия остистых отростков соответствует отвесу, отвес проходит через межъягодичную складку.
Углы лопаток находятся на одном уровне.
| Измерения | Справа (см) | Слева (см) |
| Относительная длина верхней конечности | 62 | 62 |
| Относительная длина нижней конечности | 101 | 102 |
| Абсолютная длина: плеча | 33 | 33 |
| Предплечья | 30 | 30 |
| Бедра | 49 | 50 |
| Голени | 46 | 46 |
| Окружность плеча: Верхняя треть | 28 | 27 |
| Средняя треть | 25 | 25 |
| Нижняя треть | 24 | 24 |
| Окружность предплечья: Верхняя треть | 24 | 24 |
| Средняя треть | 20 | 20 |
| Нижняя треть | 16 | 16,5 |
| Окружность бедра: Верхняя треть | 51 | 47 |
| Средняя треть | 49,5 | 44 |
| Нижняя треть | 47 | 39 |
| Окружность голени: Верхняя треть | 36 | 31 |
| Средняя треть | 32 | 24 |
| Нижняя треть | 24 | 20,5 |
Измерения амплитуды движений в крупных суставах
| справа | слева | |
| Плечевой сустав: сгибание/разгибание | 90/0/60 | 90/0/60 |
| Отведение/приведение | 90/0/70 | 90/0/70 |
| Наружная/внутренняя ротация | 50/0/60 | 50/0/60 |
| Локтевой сустав: сгибание/разгибание | 150/0/0 | 155/0/0 |
| Лучезапястный сустав: сгибание/разгибание | 55/0/55 | 55/0/55 |
| Пронация/супинация | 90/0/80 | 85/0/80 |
| Лучевая/локтевая девиация | 20/0/40 | 20/0/40 |
| Тазобедренный сустав: сгибание/разгибание | 45/0/0 | 105/0/10 |
| Отведение/приведение | 10/0/10 | 50/0/30 |
| Наружная/внутренняя ротация | 0/0/0 | 45/0/45 |
| Коленный сустав: сгибание/разгибание | 30/0/10 | 130/0/15 |
| Голеностопный сустав: тыльная/подошвенная флексия | 40/0/50 | 40/0/50 |
STATUS LOKALIS
При осмотре в области правого бедра кожные покровы обычной окраски. Отмечается умеренный отек мягких тканей бедра с переходом на коленный сустав и частично на дистальные отделы правой нижней конечности. В местах прохода стержней отмечается локальная гиперемия кожных покровов. Движения в тазобедренном и коленном суставах справа ограничены, в правом голеностопном суставе движение в полном объеме. Чувствительность не нарушена.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Эритроциты – 3,8 * 1012/л
Hb — 121г/л
Тромбоциты – 380 * 109/л
Сахар — 5,1 ммоль/л
Описание рентгенограммы от 19.06.06
На прицельной рентгенограмме области тазобедренного сустава и проксимального диафиза бедренной кости в прямой проекции виден сросшийся чрезвертельный перелом бедренной кости в условиях МОС ССА со смещением отломков по длине. Шеечно-диафизарный угол составляет 1330, что соответствует норме.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании: жалоб больного на ограничение подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа; данных анамнеза болезни о том, что больной почувствовал резкую боль в области правого бедра после падения, был доставлен в ЦРБ, где ему был поставлен диагноз чрезвертельный перелом правой бедренной кости, который после был подтвержден в АККБ, где ему была проведена операция МОС ССА; также данных анамнеза болезни о намокании повязок и появления после этого в области выхода стержней болей, жжения и зуда; данных объективного обследования (нарушения подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа, отек мягких тканей бедра с переходом на коленный сустав и дистальные отделы правой нижней конечности, гиперемия кожных покровов в местах прохода стержней), данных рентгенологического исследования от 19.06.06г. – сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС, ССА ставим диагноз: сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС, ССА, осложненный воспалением спицевых и стержневых ходов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данный перелом следует дифференцировать с патологическим переломом. В пользу того, что причиной данного перелома явилась именно травма, говорит то, что пациент почувствовал резкую боль после падения, чего, как правило, не бывает при патологических переломах; а также отсутствие в анамнезе указаний на наличие у больного имеется остеомиелит. От вывиха данное поражение отличается наличием характерных признаков перелома на рентгенограммах (видна линия перелома и смещение отломков).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. противовоспалительная терапия
— местное применение мази «Левомеколь»
— прием антибиотиков внутрь для профилактики остеомиелита
ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ
1. ходьба на костылях с умеренной, возрастающей нагрузкой в течение 1 месяца;
2. через 1 месяц рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку;
3. поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1-1,5 месяцев;
4. в течение всего этого времени:
— ЛФК, направленная на разработку суставов,
— физиотерапия, направленная на разработку суставов и снятие отечного синдрома,
— массаж, направленный на разработку суставов и снятие отечного синдрома;
5. рекомендация больному ограничить труд, связанный с длительной ходьбой и поднятием тяжестей.
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 9047
Количество таблиц: 2
Количество изображений: 0
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Распопова Е.А.
Преподаватель: кандидат медицинских наук, доцент Чанцев А.В.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной:______
Клинический диагноз:
Сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС ССА, осложненный воспалением спицевых и стержневых ходов
Кураторы: студенты 422 группы
Рожков И.А., Чапыева М.В.
Дата курации 21.06.06
Оценка:
БАРНАУЛ 2006
Ф.И.О.________
Место жительства________
Место работы: безработный
Дата поступления: 19.06.06 г.
Дата курации: 21.06.06 г.
ЖАЛОБЫ на нарушение подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа.
ANAMNESISMORBI
Больным себя считает с 7-30ч. 4 марта 2006 г., когда получил бытовую травму, поскользнувшись во дворе своего дома, упал, почувствовал резкую боль в правой ноге, с трудом смог подняться. Вызвал фельдшера, который ввел обезболивающее средство, наложил шину из подручных материалов и на попутной машине отправил в ЦРБ. Там ему был поставлен диагноз чрезвертельный перелом правой бедренной кости на основании клинических признаков и рентгенографии. В течении 5 дней находился в ЦРБ на скелетном вытяжении. 10.03.06 г. был доставлен в травматологическое отделение АККБ, где находился на скелетном вытяжении в течение 2-х недель. 23.03.06 г. была проведена операция (металлоостесинтез с наложением спице-стержневого аппарата). 14.05.06 г. был выписан из АККБ. 13.06.06 г. попал под дождь, повязки промокли, в тот же день почувствовал боль, жжение, зуд в области наложения металлоконструкции, кожа вокруг мест выхода спиц покраснела, к вечеру появился отек в области бедра. Из ЦРБ был направлен в травматологическое отделение АККБ. В течение 6 дней находился дома из-за отсутствия транспорта, принимал кетонов 3 раза в день по одной таблетке. 19.06.06 г. поступил в АККБ с диагнозом чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС ССА осложненный воспалением спицевых ходов. В тот же день была произведена операция демонтаж ССА, назначены перевязки и противовоспалительная терапия.
ANAMNESISVITAE
Больной ______, 29.09.58 г.р. перенесенные: болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы: перелом костей правого предплечья – 1967 г., перелом левой ключицы – 1980 г., множественные переломы ребер – 1979 г., перелом пальцев правой стопы – 1996 г. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на ранее принимаемые препараты не было. Гемотрансфузий не проводилось.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Рост 170 cм, вес 67 кг. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи не снижена, кожа сухая. Подкожно-жировой слой развит слабо. Углы рта симметричные, цвет губ розовый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом. Миндалины из-за дужек не выступают. Акт глотания не нарушен.
Степень развития мышечной системы умеренная. Искривления костей нет.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание везикулярное, ритмичное, хрипов нет. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.
Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса 75 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 75 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Тоны сердца ясные, ритмичные. На руках: АДs=120\90мм рт ст; АДd=120\90мм рт ст.
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. Видимой перистальтики и антиперистальтики не обнаружено. Развития подкожных венозных анастомозов не выявлено. Живот мягкий, тонус мышц сохранен, мышечного напряжения нет.
Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.
STATUSORTOPEDICUS
В вертикальном положении стоит самостоятельно, ровно. Передвигается с помощью костылей с частичной опорой на пораженную конечность.
Голова расположена по средней линии.
Надплечья расположены на одном уровне, длина 19см справа и слева.
Грудная клетка симметричная, нормостенической конституции, обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания.
Треугольники талии по 6см справа и слева.
Крылья подвздошных костей находятся на одном уровне.
По отвесу пупок по средней линии.
Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно.
Линия остистых отростков соответствует отвесу, отвес проходит через межъягодичную складку.
Углы лопаток находятся на одном уровне.
Измерения амплитуды движений в крупных суставах
STATUSLOKALIS
При осмотре в области правого бедра кожные покровы обычной окраски. Отмечается умеренный отек мягких тканей бедра с переходом на коленный сустав и частично на дистальные отделы правой нижней конечности. В местах прохода стержней отмечается локальная гиперемия кожных покровов. Движения в тазобедренном и коленном суставах справа ограничены, в правом голеностопном суставе движение в полном объеме. Чувствительность не нарушена.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Эритроциты – 3,8 * 1012/л
Hb — 121г/л
Тромбоциты – 380 * 109/л
Сахар — 5,1 ммоль/л
Описание рентгенограммы от 19.06.06
На прицельной рентгенограмме области тазобедренного сустава и проксимального диафиза бедренной кости в прямой проекции виден сросшийся чрезвертельный перелом бедренной кости в условиях МОС ССА со смещением отломков по длине. Шеечно-диафизарный угол составляет 1330, что соответствует норме.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании: жалоб больного на ограничение подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа; данных анамнеза болезни о том, что больной почувствовал резкую боль в области правого бедра после падения, был доставлен в ЦРБ, где ему был поставлен диагноз чрезвертельный перелом правой бедренной кости, который после был подтвержден в АККБ, где ему была проведена операция МОС ССА; также данных анамнеза болезни о намокании повязок и появления после этого в области выхода стержней болей, жжения и зуда; данных объективного обследования (нарушения подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа, отек мягких тканей бедра с переходом на коленный сустав и дистальные отделы правой нижней конечности, гиперемия кожных покровов в местах прохода стержней), данных рентгенологического исследования от 19.06.06г. – сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС, ССА ставим диагноз: сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС, ССА, осложненный воспалением спицевых и стержневых ходов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данный перелом следует дифференцировать с патологическим переломом. В пользу того, что причиной данного перелома явилась именно травма, говорит то, что пациент почувствовал резкую боль после падения, чего, как правило, не бывает при патологических переломах; а также отсутствие в анамнезе указаний на наличие у больного имеется остеомиелит. От вывиха данное поражение отличается наличием характерных признаков перелома на рентгенограммах (видна линия перелома и смещение отломков).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. противовоспалительная терапия
— местное применение мази «Левомеколь»
— прием антибиотиков внутрь для профилактики остеомиелита
ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ
1. ходьба на костылях с умеренной, возрастающей нагрузкой в течение 1 месяца;
2. через 1 месяц рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку;
3. поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1-1,5 месяцев;
4. в течение всего этого времени:
— ЛФК, направленная на разработку суставов,
— физиотерапия, направленная на разработку суставов и снятие отечного синдрома,
— массаж, направленный на разработку суставов и снятие отечного синдрома;
Источник
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Îáñòîÿòåëüñòâà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî. Îñìîòð ïîðàæåííîãî ñóñòàâà. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè
Çàâ. Êàôåäðîé: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Ðàñïîïîâà Å.À.
Ïðåïîäàâàòåëü: êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò ×àíöåâ À.Â.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîé:______
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ñðîñøèéñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèÿõ ÌÎÑ ÑÑÀ, îñëîæíåííûé âîñïàëåíèåì ñïèöåâûõ è ñòåðæíåâûõ õîäîâ
Êóðàòîðû: ñòóäåíòû 422 ãðóïïû
Ðîæêîâ È.À., ×àïûåâà Ì.Â.
Äàòà êóðàöèè 21.06.06
Îöåíêà:
ÁÀÐÍÀÓË 2006
Ô.È.Î.________
Ìåñòî æèòåëüñòâà________
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 19.06.06 ã.
Äàòà êóðàöèè: 21.06.06 ã.
ÆÀËÎÁÛíà íàðóøåíèå ïîäâèæíîñòè â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ñïðàâà.
ANAMNESISMORBI
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 7-30÷. 4 ìàðòà 2006 ã., êîãäà ïîëó÷èë áûòîâóþ òðàâìó, ïîñêîëüçíóâøèñü âî äâîðå ñâîåãî äîìà, óïàë, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, ñ òðóäîì ñìîã ïîäíÿòüñÿ. Âûçâàë ôåëüäøåðà, êîòîðûé ââåë îáåçáîëèâàþùåå ñðåäñòâî, íàëîæèë øèíó èç ïîäðó÷íûõ ìàòåðèàëîâ è íà ïîïóòíîé ìàøèíå îòïðàâèë â ÖÐÁ. Òàì åìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è ðåíòãåíîãðàôèè.  òå÷åíèè 5 äíåé íàõîäèëñÿ â ÖÐÁ íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè. 10.03.06 ã. áûë äîñòàâëåí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÀÊÊÁ, ãäå íàõîäèëñÿ íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè â òå÷åíèå 2-õ íåäåëü. 23.03.06 ã. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ (ìåòàëëîîñòåñèíòåç ñ íàëîæåíèåì ñïèöå-ñòåðæíåâîãî àïïàðàòà). 14.05.06 ã. áûë âûïèñàí èç ÀÊÊÁ. 13.06.06 ã. ïîïàë ïîä äîæäü, ïîâÿçêè ïðîìîêëè, â òîò æå äåíü ïî÷óâñòâîâàë áîëü, ææåíèå, çóä â îáëàñòè íàëîæåíèÿ ìåòàëëîêîíñòðóêöèè, êîæà âîêðóã ìåñò âûõîäà ñïèö ïîêðàñíåëà, ê âå÷åðó ïîÿâèëñÿ îòåê â îáëàñòè áåäðà. Èç ÖÐÁ áûë íàïðàâëåí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÀÊÊÁ.  òå÷åíèå 6 äíåé íàõîäèëñÿ äîìà èç-çà îòñóòñòâèÿ òðàíñïîðòà, ïðèíèìàë êåòîíîâ 3 ðàçà â äåíü ïî îäíîé òàáëåòêå. 19.06.06 ã. ïîñòóïèë â ÀÊÊÁ ñ äèàãíîçîì ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèÿõ ÌÎÑ ÑÑÀ îñëîæíåííûé âîñïàëåíèåì ñïèöåâûõ õîäîâ.  òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ äåìîíòàæ ÑÑÀ, íàçíà÷åíû ïåðåâÿçêè è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ.
ANAMNESISVITAE
Áîëüíîé ______, 29.09.58 ã.ð. ïåðåíåñåííûå: áîëåçíü Áîòêèíà, òóáåðêóëåç, âåíçàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå òðàâìû: ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîãî ïðåäïëå÷üÿ — 1967 ã., ïåðåëîì ëåâîé êëþ÷èöû — 1980 ã., ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû ðåáåð — 1979 ã., ïåðåëîì ïàëüöåâ ïðàâîé ñòîïû — 1996 ã. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ðàíåå ïðèíèìàåìûå ïðåïàðàòû íå áûëî. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îñàíêà ïðÿìàÿ. Ðîñò 170 cì, âåñ 67 êã. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå ñíèæåíà, êîæà ñóõàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò ñëàáî. Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, öâåò ãóá ðîçîâûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, êîðåíü îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû èç-çà äóæåê íå âûñòóïàþò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Èñêðèâëåíèÿ êîñòåé íåò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèíóòó, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ðèòìè÷íîå, õðèïîâ íåò. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà ïóëüñà 75 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ïîëíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 75 â ìèíóòó, íîðìîêàðäèÿ, ðèòì ïðàâèëüíûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Íà ðóêàõ: ÀÄs=12090ìì ðò ñò; ÀÄd=12090ìì ðò ñò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå îáíàðóæåíî. Ðàçâèòèÿ ïîäêîæíûõ âåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ íåò.
Àêò äåôåêàöèè è ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå íàðóøåí.
STATUSORTOPEDICUS
 âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ñòîèò ñàìîñòîÿòåëüíî, ðîâíî. Ïåðåäâèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé ñ ÷àñòè÷íîé îïîðîé íà ïîðàæåííóþ êîíå÷íîñòü.
Ãîëîâà ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Íàäïëå÷üÿ ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, äëèíà 19ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.
Òðåóãîëüíèêè òàëèè ïî 6ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Êðûëüÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå.
Ïî îòâåñó ïóïîê ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî.
Ëèíèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ñîîòâåòñòâóåò îòâåñó, îòâåñ ïðîõîäèò ÷åðåç ìåæúÿãîäè÷íóþ ñêëàäêó.
Óãëû ëîïàòîê íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå.
Èçìåðåíèÿ | Ñïðàâà (ñì) | Ñëåâà (ñì) |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè | 62 | 62 |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè | 101 | 102 |
Àáñîëþòíàÿ äëèíà: ïëå÷à | 33 | 33 |
Ïðåäïëå÷üÿ | 30 | 30 |
Áåäðà | 49 | 50 |
Ãîëåíè | 46 | 46 |
Îêðóæíîñòü ïëå÷à: Âåðõíÿÿ òðåòü | 28 | 27 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 25 | 25 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 24 | 24 |
Îêðóæíîñòü ïðåäïëå÷üÿ: Âåðõíÿÿ òðåòü | 24 | 24 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 20 | 20 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 16 | 16,5 |
Îêðóæíîñòü áåäðà: Âåðõíÿÿ òðåòü | 51 | 47 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 49,5 | 44 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 47 | 39 |
Îêðóæíîñòü ãîëåíè: Âåðõíÿÿ òðåòü | 36 | 31 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 32 | 24 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 24 | 20,5 |
Èçìåðåíèÿ àìïëèòóäû äâèæåíèé â êðóïíûõ ñóñòàâàõ
ñïðàâà | ñëåâà | |
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 90/0/60 | 90/0/60 |
Îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå | 90/0/70 | 90/0/70 |
Íàðóæíàÿ/âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | 50/0/60 | 50/0/60 |
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 150/0/0 | 155/0/0 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 55/0/55 | 55/0/55 |
Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ | 90/0/80 | 85/0/80 |
Ëó÷åâàÿ/ëîêòåâàÿ äåâèàöèÿ | 20/0/40 | 20/0/40 |
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 45/0/0 | 105/0/10 |
Îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå | 10/0/10 | 50/0/30 |
Íàðóæíàÿ/âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | 0/0/0 | 45/0/45 |
Êîëåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 30/0/10 | 130/0/15 |
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ: òûëüíàÿ/ïîäîøâåííàÿ ôëåêñèÿ | 40/0/50 | 40/0/50 |
STATUSLOKALIS
Ïðè îñìîòðå â îáëàñòè ïðàâîãî áåäðà êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé áåäðà ñ ïåðåõîäîì íà êîëåííûé ñóñòàâ è ÷àñòè÷íî íà äèñòàëüíûå îòäåëû ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.  ìåñòàõ ïðîõîäà ñòåðæíåé îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ ãèïåðåìèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ. Äâèæåíèÿ â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ñïðàâà îãðàíè÷åíû, â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå äâèæåíèå â ïîëíîì îáúåìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû — 3,8 * 1012/ë
Hb — 121ã/ë
Òðîìáîöèòû — 380 * 109/ë
Ñàõàð — 5,1 ììîëü/ë
Îïèñàíèå ðåíòãåíîãðàììû îò 19.06.06
Íà ïðèöåëüíîé ðåíòãåíîãðàììå îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ïðîêñèìàëüíîãî äèàôèçà áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè âèäåí ñðîñøèéñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèÿõ ÌÎÑ ÑÑÀ ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå. Øåå÷íî-äèàôèçàðíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 1330, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Íà îñíîâàíèè: æàëîá áîëüíîãî íà îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ñïðàâà; äàííûõ àíàìíåçà áîëåçíè î òîì, ÷òî áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî áåäðà ïîñëå ïàäåíèÿ, áûë äîñòàâëåí â ÖÐÁ, ãäå åìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè, êîòîðûé ïîñëå áûë ïîäòâåðæäåí â ÀÊÊÁ, ãäå åìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ÌÎÑ ÑÑÀ; òàêæå äàííûõ àíàìíåçà áîëåçíè î íàìîêàíèè ïîâÿçîê è ïîÿâëåíèÿ ïîñëå ýòîãî â îáëàñòè âûõîäà ñòåðæíåé áîëåé, ææåíèÿ è çóäà; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (íàðóøåíèÿ ïîäâèæíîñòè â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ñïðàâà, îòåê ìÿãêèõ òêàíåé áåäðà ñ ïåðåõîäîì íà êîëåííûé ñóñòàâ è äèñòàëüíûå îòäåëû ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè, ãèïåðåìèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ â ìåñòàõ ïðîõîäà ñòåðæíåé), äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îò 19.06.06ã. — ñðîñøèéñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèÿõ ÌÎÑ, ÑÑÀ ñòàâèì äèàãíîç: ñðîñøèéñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèÿõ ÌÎÑ, ÑÑÀ, îñëîæíåííûé âîñïàëåíèåì ñïèöåâûõ è ñòåðæíåâûõ õîäîâ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äàííûé ïåðåëîì ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ïàòîëîãè÷åñêèì ïåðåëîìîì.  ïîëüçó òîãî, ÷òî ïðè÷èíîé äàííîãî ïåðåëîìà ÿâèëàñü èìåííî òðàâìà, ãîâîðèò òî, ÷òî ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü ïîñëå ïàäåíèÿ, ÷åãî, êàê ïðàâèëî, íå áûâàåò ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìàõ; à òàêæå îòñóòñòâèå â àíàìíåçå óêàçàíèé íà íàëè÷èå ó áîëüíîãî èìååòñÿ îñòåîìèåëèò. Îò âûâèõà äàííîå ïîðàæåíèå îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ ïåðåëîìà íà ðåíòãåíîãðàììàõ (âèäíà ëèíèÿ ïåðåëîìà è ñìåùåíèå îòëîìêîâ).
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
1. ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ
— ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ìàçè «Ëåâîìåêîëü»
— ïðèåì àíòèáèîòèêîâ âíóòðü äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñòåîìèåëèòà
ÏËÀÍ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ
1. õîäüáà íà êîñòûëÿõ ñ óìåðåííîé, âîçðàñòàþùåé íàãðóçêîé â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà;
2. ÷åðåç 1 ìåñÿö ðåíòãåíêîíòðîëü, ðåøåíèå âîïðîñà î âûõîäå íà ïîëíóþ íàãðóçêó;
3. ïîýòàïíûé âûõîä íà ïîëíóþ íàãðóçêó â òå÷åíèå 1-1,5 ìåñÿöåâ;
4. â òå÷åíèå âñåãî ýòîãî âðåìåíè:
— ËÔÊ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàçðàáîòêó ñóñòàâîâ,
— ôèçèîòåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàçðàáîòêó ñóñòàâîâ è ñíÿòèå îòå÷íîãî ñèíäðîìà,
— ìàññàæ, íàïðàâëåííûé íà ðàçðàáîòêó ñóñòàâîâ è ñíÿòèå îòå÷íîãî ñèíäðîìà;
5. ðåêîìåíäàöèÿ áîëüíîìó îãðàíè÷èòü òðóä, ñâÿçàííûé ñ äëèòåëüíîé õîäüáîé è ïîäíÿòèåì òÿæåñòåé.
Источник