Перелом угла нижней челюсти рентген
Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков — преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.
Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 — m. temporalis; 2 — m. masseter; 3 — m. pterygoideus medialis; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m. mylohyoideus; б) 1 — m. temporalis; 2 — m. digastricus; 3 — m. hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m. mylohyoideus
Классификация переломов нижней челюсти
Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).
Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.
По локализации.
— Переломы тела челюсти:
— с наличием зуба в щели перелома;
— с отсутствием зуба в щели перелома.
— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.
Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.
Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:
— переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
— переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
— переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).
Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви — в 33 %, угла — в 37 % и подбородка — в 5 %.
Механизм переломов нижней челюсти
Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.
.jpeg "Механизм переломов нижней челюсти (по Вассмунду)")
Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 — перелом ветви вследствие сжатия; 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва
Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.
Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.
Причины смещения отломков
Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:
— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.
Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.
Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.
Клиническая картина переломов нижней челюсти
При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда — невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области
При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.
Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома — «симптом нагрузки»
Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.
Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.
Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).
Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.
Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 — перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и в сторону перелома; 2 — перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и кнаружи; 3 — двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок — вниз и кзади; 4 — двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично — вниз (передний отдел)
Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров
Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти — образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.
Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.
Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)
В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) — на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости
Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи
Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти
При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения силы. Последние переломы нижней челюсти значительно преобладают в количественном отношении.
Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис.1). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением другой или той же половины нижней челюсти.
Рисунок 1. Перелом тела нижней челюсти с большим смещением отломков по высоте.
Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при одиночных или множественных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30% ломается мыщелковый отросток. Около 80% переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смещением отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в пределах зубного ряда. Линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как правило, имеет косо-вертикальный ход (рис.2).
Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Ложная картина оскольчатого перелома в области угланижней челюсти справа.
Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции (рис.3).
Рисунок 3. Рентгенограмма того же больного. Видно, что осколка в линии перелома нет.
Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещение при этих повреждениях обычно невелики по объему (рис.4).
Рисунок 4. Ортопантомограмма — перелом нижней челюсти по углу справа.
Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз. При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней челюсти, одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости.
Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается. При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления действия травмирующей силы, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и кнаружи. Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху (рис.5).
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом ветви нижней челюсти слева. Малый фрагмент смещен кнаружи и развернут.
При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине. При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы занимают вентральное положение. Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или вблизи нее. Наблюдения А. А. Авдеева (1999), М. А. Макиенко (1969) убедительно доказали, что воспалительные изменения в паро – и периодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита (рис. 6).
Рисунок 6. Ортопантомограмма — перелом нижней челюсти в области тела справа. Перелом 47, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня.
Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей. Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 7). В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти. Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома.
Рисунок 7. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Люксационный перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа.
Рисунок 8. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом и вывих правого мыщелкового отростка нижней челюсти.
Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис.8). Другие виды переломов нижней челюсти, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование сочленений. Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов (рис.9).
Рисунок 9. Линейная томограмма височно-нижнечелюстного сустава слева в боковой проекции. Перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением вниз и вперед.
Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и костей средней зоны лица. Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы нижней челюсти этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.
Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко. Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.
Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов этой локализации. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход. Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний – кнаружи, вниз и вперед.
Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.
В.О. Кенбаев
Источник