Перелом трубчастої кістки

Перелом — порушення цілості кістки під дією травмуючої сили. Найбільш часто відбуваються переломи довгих трубчастих кісток — стегнової кістки, плечової кістки, кісток передпліччя і кісток гомілки.

Переломи довгих трубчастих кісток з локалізації ділять на діафізарні, метафізарний і епіфізарні.

Види переломів

Переломи можуть бути придбаними і вродженими. Придбані переломи відбуваються в результаті механічної дії на кістку зовнішньої сили, яка перевищує її міцність. При впливі пошкоджуючого фактора надмірної сили (удар, падіння, вогнепальне поранення і т.п.) на незмінену, нормальну кістку виникає травматичний перелом. При хворобливих станах кістки, що супроводжуються зменшенням її міцності (остеомієліт, пухлина, остеопороз, деякі ендокринні захворювання та ін.), Перелом може статися при впливі незначної сили або мимовільно, і його називають патологічним. Виникає він без великого насильства, навіть уві сні. патологічні переломи спостерігаються також при нейрогенних дистрофічних процесах, наприклад при сирингомиелии, спинний сухотке. Підвищена ламкість кісток відзначається при хворобі Педжета, гіперпаратіреоідной остеодистрофії, недосконалий остеогенез та інших системних захворюваннях скелета. Вроджені переломи зустрічаються рідко. Вони зазвичай виникають при різних спадкових захворюваннях скелета, які призводять до зниження його міцності.

При переломах поряд з пошкодженням самої кістки травмуються і навколишні її тканини (м’язи, судини, нерви та ін.). У тих випадках, коли перелом супроводжується пошкодженням шкіри та наявністю рани, його називають відкритим, а якщо шкіра ціла — закритим. Головною відмінністю відкритих переломів від закритих є безпосереднє повідомлення області перелому кістки із зовнішнім середовищем, в результаті чого всі відкриті переломи первинно інфіковані (бактеріально забруднені).

Відкриті переломи можуть бути первинно і вторинно-відкритими. При первинно-відкритому переломі травмує сила діє безпосередньо на область пошкодження, травмуючи шкіру, м’які тканини і кістки. У подібних випадках виникають відкриті переломи нерідко з великою шкірної раною, великою зоною ушкодження м’яких тканин і оскольчатим переломом кістки. При вторинно-відкритому переломі рана м’яких тканин і шкіри виникає в результаті проколу гострим уламком кістки зсередини, що супроводжується утворенням шкірної рани і зони ушкодження м’яких тканин менших розмірів.

Залежно від характеру зламу кістки розрізняють поперечні, поздовжні, косі, гвинтоподібні, осколкові, фрагментарні, роздроблені, вколоченние, компресійні та відривні переломи. В області епіфізів або епіметафіза спостерігається Т- і V-подібні переломи. Для губчастої кістки характерні переломи, що супроводжуються впровадженням одного кісткового уламка в інший, а також компресійні переломи, при яких відбувається руйнування кісткової тканини. При простому переломі утворюються два уламка — проксимальний і дистальний. Під впливом травмуючої сили можуть відокремитися два і більш великих фрагмента протягом кістки, в цих випадках виникають поліфокальной (подвійні, потрійні), або фрагментарні переломи. Переломи з одним або декількома отломками називають осколкових. Якщо в результаті перелому кістка на значному протязі являє собою масу дрібних і великих уламків, говорять про роздробленому переломі. Іноді кістка ламається частково, т. Е. Утворюється тріщина — неповний перелом.

Повні переломи дуже часто супроводжуються зміщенням уламків кістки в різних напрямках. Це відбувається в результаті впливу травмуючого фактора, а також під дією виникає після травми скорочення м’язів. Повні переломи без зміщення зустрічаються порівняно рідко, головним чином у дітей. Неповні переломи також частіше відбуваються в дитячому віці.

Розрізняють також внутрішньосуглобові, навколосуглобових і позасуглобні переломи. Нерідко зустрічаються змішані типи, наприклад метадіафізарних або епіметафізарних переломи. Внутрісуглобні переломи можуть супроводжуватися зміщенням суглобових поверхонь — вивихами або підвивихами. Подібні пошкодження називають переломовивіхах. Найбільш часто вони спостерігаються при травмах гомілковостопного, ліктьового, плечового і тазостегнового суглобів.

Залежно від місця прикладання травмуючої сили розрізняють переломи, які виникають безпосередньо в зоні прикладання травмуючої сили, наприклад бамперні переломи гомілки при наїзді легкового автомобіля на пішохода, і далеко від місця прикладання травмуючої сили, наприклад гвинтоподібні переломи гомілки в результаті різкого повороту тулуба при фіксованій стопі .

У дитячому та юнацькому віці відзначаються особливі види переломів, звані епіфізеоліз і апофізеолізом, — зісковзування (зміщення) епіфізів (апофизов) кісток по лінії незакостенілих росткового хряща. Різновидом такого перелому є остеоепіфізеоліз, при якому лінія перелому проходить також через хрящ, але частково переходить і на кістку. При подібному переломі можливе пошкодження росткового хряща і в зв’язку з цим його передчасне замикання, що може призвести в подальшому до вкорочення і кутовому викривлення кінцівки. Так, наприклад, остеоепіфізеоліз дистального кінця променевої кістки можуть призвести до відставання її в рості і розвитку променевої косорукості. У дітей кістка покрита щільною і порівняно товстої окістям. У зв’язку з цим нерідко виникають поднадкостнічние переломи за типом зеленої гілки, при яких порушується цілість кістки, а окістя не пошкоджується. Переломи у дітей, особливо верхньої кінцівки, часто супроводжуються значним набряком м’яких тканин.

Найбільш частим видом пошкодження опорно-рухового апарату у осіб похилого та старечого віку є переломи кісток, які виникають на тлі інволютивних, сенильного остеопорозу, що супроводжується підвищеною крихкістю і крихкістю кістки. У осіб старших вікових груп найчастіше спостерігаються переломи в області метафізів довгих трубчастих кісток, де остеопороз більше виражений, наприклад переломи шийки і вертельной області стегна, хірургічної шийки плечової кістки, променевої кістки в типовому місці, компресійні переломи тіл хребців. Переломи найчастіше виникають при невеликій травмі — простому падінні будинку або на вулиці. У осіб похилого та старечого віку вони зростаються в основному в такі ж терміни, як і в осіб середнього віку, однак утворюється кістковий мозоль більш крихка і має зниженою міцністю. У похилому і старечому віці, коли знижується міцність кісток і погіршується координація рухів, переломи відбуваються частіше. Особливе місце займають компресійні переломи (зазвичай тіл хребців), при яких кістка не роз’єднується, а мнеться.

Патофізіологія

— Більшість переломів пов’язане з падіннями, нещасними випадками при заняттях спортом та ін.

— У людей з крихкими кістками, ослабленими внаслідок патологічних процесів, наприклад при остеопорозі, перелом може статися навіть при несильному ударі.

— Переломи у дітей заживають швидше.

— У літніх людей кістки при переломі можуть зростатися неправильно.

— Масивні відкриті переломи можуть призвести до гіповолемічного шоку внаслідок великої крововтрати і до жирової емболії.

Жирова емболія нерідко протікає під маскою пневмонії, респіраторного дистрес-синдрому дорослих, черепно-мозкової травми та іншої патології, сприяючи значному збільшенню летальності.

Класифікація жирової емболії включає наступні форми:

— Блискавичну, яка призводить до смерті хворого протягом декількох хвилин;

— Гостру, що розвивається в перші години після травми;

— Подострую — з латентним періодом від 12 до 72 годин.

Клінічно ж вельми умовно виділяють легеневу, церебральну

і найбільш часто зустрічається змішану форми.

Клінічна картина жирової емболії проявляється наступній тетрадой:

— Симптоматика порушень ЦНС, що має схожість з постгіпоксичної енцефалопатією (розлади свідомості та психіки, напади нестерпного головного болю, марення, делірій, помірно виражені менінгеальні симптоми, ністагм, «плаваючі» очні яблука, пірамідна недостатність, парези та паралічі, можливі тонічні судоми, пригнічення ЦНС аж до коми);

— Порушення кардіо-респіраторної функції — рано виникає гостра дихальна недостатність (стискають і колючі болі за грудиною, задишка або патологічне дихання аж до апное, можливий кашель з мокротою, іноді пінистої, при аускультації серця чути акцент другого тону над легеневою артерією, ослаблення везикулярного дихання з наявністю множинних дрібнопухирцевих хрипів, стійка невмотивована тахікардія (понад 90 ударів на хвилину) у травматичної хворого вважається ранньою ознакою розвитку синдрому жирової емболії;

— Капілляропатіей внаслідок дії вільних жирних кислот (петехіальні висипання, які проявляються на шкірі щік, шиї, грудей, спини, плечового пояса, порожнини рота і кон’юнктиви);

— Гіпертермія за типом постійної лихоманки (до 39-40 ° С), що не знімається традиційною терапією, пов’язаної з роздратуванням терморегулювальних структур мозку жирними кислотами.

Лікування жирової емболії включає специфічну і неспецифічну терапію.

Специфічна терапія:

— Забезпечення адекватної доставки кисню до тканин. Показанням до початку ШВЛ при підозрі на жирову емболію є порушення свідомості хворого у вигляді психічної неадекватності, збудження або делірію навіть при відсутності клінічних ознак дихальної недостатності, зрушень КЩС і газів крові. Хворі з тяжкими формами жирової емболії вимагають проведення тривалої ШВЛ. Критеріями для припинення ШВЛ служить відновлення свідомості і відсутність погіршення оксигенації артеріальної крові при диханні хворого атмосферним повітрям протягом декількох годин. Також представляється доцільним орієнтуватися при перекладі на самостійне дихання на дані моніторингу ЕЕГ (збереження альфа-ритму при самостійному диханні і відсутність повільних форм хвильової активності);

— Деземульгатори жиру в крові: до цих лікарських засобів відносять липостабил, дехолін і есенціале. Дія цих препаратів спрямована на відновлення розчинення деземульгірованного жиру в крові. Деземульгатори сприяють переходу утворилися жирових глобул в стан тонкої дисперсії; липостабил застосовується по 50120 мл / сут-1, есенціале призначається до 40 мл / сут-1;

— З метою корекції системи коагуляції і фібринолізу застосовується гепарин в дозі 20-30 тис.од. / сут-1. Показанням для збільшення дози введення гепарину є збільшення концентрації фібриногену плазми. Досить часто у хворих з СЖЕ, незважаючи на гепаринотерапії, все ж проявлявся ДВС-синдром. Різке пригнічення фібринолізу, поява продуктів деградації фібрину, зниження тромбоцитів нижче 150 тис. Є показанням для переливання великих кількостей (до 1 л / сут-1) свіжозамороженої плазми і фибринолизина (20-40 тис. Од. 1-2 рази / добу-1);

— Захист тканин від вільних кисневих радикалів і ферментів включає інтенсивну терапію глюкокортикостероїдами (до 20 мг / кг-1 преднізолону або 0,5-1 мг / кг-1 дексаметазону в першу добу після маніфестації СЖЕ з наступним зниженням дози). Вважається, що кортикостероїди гальмують гуморальні ферментні каскади, стабілізують мембрани, нормалізують функцію гематоенцефалічного бар’єру, покращують дифузію, попереджують розвиток асептичного запалення в легенях. Застосовували також інгібітори протеаз (контрикал — 300 тис. Од. / Кг-1 в свіжозамороженої плазмі), антиоксиданти (ацетат токоферолу — до 800 мг / кг-1, аскорбінова к-та — до 5 г / кг-1).

Рання оперативна стабілізація переломів є найважливішим аспектом у лікуванні пацієнтів з синдромом жирової емболії після скелетної травми.

Неспецифічна терапія:

— Дезінтоксикаційна і детоксикационная терапія включає форсований діурез, плазмаферез; застосовується з обнадійливими результатами як для патогенетичного лікування в початковий період жирової емболії, так і для дезінтоксикації гіпохлорит натрію. Розчин, який є донатором атомарного кисню, вводиться в центральну вену в концентрації 600 мг / л-1 в дозі 10-15 мг / кг-1 зі швидкістю 2-3 мл / хв-1; його застосовують через день, курсами тривалістю до одного тижня;

— Парентеральне та ентеральне харчування. Для парентерального харчування використовується 40% -ний розчин глюкози з інсуліном, калієм, магнієм, амінокислотні препарати. Ентеральне харчування призначають з 2-х діб. Застосовуються ензими і легкозасвоювані висококалорійні багатокомпонентні суміші, що включають необхідний спектр мікроелементів, вітамінів і ензимів;

— Корекція імунного статусу, профілактика і боротьба з інфекцією проводяться під контролем даних імунологічних досліджень з урахуванням чутливості імунної системи до стимуляторів. Застосовуються Т-активін або тималін, Y-глобулін, гіперімунні плазми, інтравенозного лазерна квантова фотомодифікація крові;

— Профілактика гнійно-септичних ускладнень у хворих з жировою емболією включає застосування селективної деконтамінації кишечника (аміноглікозиди, поліміксин і ністатин) у поєднанні з еубіотики (біфідум-бактерин), при необхідності використовують комбінації антибіотиків широкого спектру дії.

Слід пам’ятати, що лікувати необхідно конкретного хворого, а не жирову емболію.

Первинний огляд

— Перевірте пульс.

— Пропальпіруйте шкіру навколо ушкодження. Відзначте області з низькою температурою.

— Перевірте життєво важливі параметри пацієнта, відзначте наявність або відсутність гіпотонії, тахікардії.

— Перевірте історію хвороби пацієнта, чи є в ній відомості про травму.

— Попросіть пацієнта описати характер болю.

— Огляньте, чи є пухлина в районі ушкодження.

— Перевірте, чи є інші рани у пацієнта.

— Відзначте ознаки перелому.

Ознаки перелому

Ознаками перелому кістки є біль, набряклість тканин, патологічна рухливість і крепітація кісткових уламків, порушення функції, при виникненні зміщення уламків — деформація кінцівки. Для внутрішньосуглобових переломів, крім того, характерний гемартроз, а при зміщенні відламків — зміна взаємовідносин розпізнавальних точок (кісткових виступів).

Для відкритих переломів, поряд з усіма клінічними ознаками перелому зі зміщенням уламків, обов’язкова наявність рани шкіри, артеріальний, венозний, змішане або капілярна кровотеча, виражене різною мірою. Зламана кістка може бути оголена на більшому або меншому протязі. При множинних, поєднаних, відкритих переломах загальний важкий стан потерпілих часто обумовлено травматичним шоком.

При переломі зі зміщенням уламків відзначають вимушене, порочне положення кінцівки, деформацію з порушенням її осі, припухлість, синець. При пальпації визначають різку локальну болючість, патологічну рухливість і крепітація кісткових уламків. Навантаження уздовж осі пошкодженої кінцівки викликає різке посилення болю в області перелому. Спостерігається також вкорочення кінцівки. Порушення правильного розташування кісткових виступів — анатомічних орієнтирів кістки виявляють при пальпації. Близько- або внутрішньосуглобові переломи супроводжуються згладжуванням контурів суглоба, збільшенням його в обсязі через скупчення крові в його порожнини (гемартроз). Активні рухи в суглобі можуть бути відсутніми або різко обмежені через біль. Спроба пасивних рухів також підсилює біль або супроводжується невластивими даному суглобу патологічними рухами. При переломах без зміщення уламків і вбитих переломах деякі клінічні симптоми можуть бути відсутні. Наприклад, при вбитих переломах шийки стегна хворі можуть навіть пересуватися з навантаженням на кінцівку, що призводить до зміщення відламків і перетворенню вбитому перелому в перелом зі зміщенням.

Основним у діагностиці переломів є рентгенологічне дослідження. Як правило, достатньо рентгенограм у двох стандартних проекціях, хоча в деяких випадках використовують косі і атипові, а при переломах черепа і спеціальні проекції. Діагноз перелому у всіх випадках повинен бути підтверджений об’єктивними рентгенологічними симптомами. До рентгенологічних ознаками перелому належать наявність лінії перелому (лінія просвітління в тіньовому відображенні кістки), перерви коркового шару, усунення уламків, зміни кісткової структури, включаючи як ущільнення при вколоченних і компресійних переломах, так і ділянки просвітлення за рахунок зміщення кісткових уламків при переломах плоских кісток , деформації кістки, наприклад при компресійних переломах. У дітей, крім перерахованих, ознаками перелому є також деформація коркового шару при переломах по типу зеленої гілочки і деформація хрящової пластинки зони росту, наприклад при епіфізеолізе. Слід враховувати і непрямі симптоми переломів — зміни прилеглих м’яких тканин. До них відносять потовщення і ущільнення тіні м’яких тканин за рахунок гематоми і набряку, зникнення і деформацію фізіологічних просвітлінь в області суглобів, затемнення повітроносних порожнин при переломах пневматізірованний кісток. Непрямим ознакою перелому, що має давність не менше 2-3 тижнів, є місцевий остеопороз, зумовлений інтенсивною перебудовою кісткової тканини.

Перша допомога

— При серйозних переломах прийміть заходи для зупинки кровотечі і якомога швидше почніть переливання крові, щоб уникнути гіповолемічного шоку через великої крововтрати.

— Зафіксуйте кінцівку вище і нижче передбачуваного місця перелому.

— Зробіть холодний компрес.

— Підніміть пошкоджену кінцівку, щоб зменшити набряк.

— Підготуйте пацієнта до рентгенологічного дослідження.

— Підготуйте пацієнта до хірургічної операції.

— За свідченнями лікаря введіть:

° внутрішньовенні розчини, щоб збільшити внутрішньосудинний об’єм;

° анальгетики для зменшення болю;

° протиправцеві кошти (при відкритих переломах);

° антибіотики для лікування / запобігання інфекції;

° проносні для запобігання закрепів.

Наступні дії

Після усунення зсуву.

— Перевіряйте нервово-судинний статус пацієнта кожні 2-4 години протягом доби, далі кожні 4-8 годин.

— Оцініть колір шкіри пошкодженої кінцівки, вітч ність.

— Порівняйте стан обох кінцівок.

— Навчіть виконувати вправи, щоб уникнути пролежнів.

При гіпсі.

— Слідкуйте за станом гіпсу.

— Слідкуйте за появою подразнення навколо шкіри близько гіпсу.

— Заохочуйте пацієнта глибоко дихати.

— Попросіть пацієнта повідомляти про такі явища, як поколювання, нечутливість шкіри.

Превентивні заходи

— Порадьте пацієнтам дотримуватися дієти з високим вмістом кальцію, білків, вітаміну D, регулярно виконувати фізичні вправи.

— Необхідна пропаганда дотримання правил особистої безпеки.

Ускладнення перелому — жирова емболія

Жирова емболія — одне з грізних ускладнень травматичної хвороби.

Це множинна оклюзія кровоносних судин краплями жиру. Вперше жирова емболія згадується в 1862 р, а сам термін запропонований Ценкером, який виявив краплі жиру в капілярах легень пацієнта, який помер в результаті скелетної травми. Жирова емболія супроводжує 60-90% скелетних травм, але синдром жирової емболії, коли з’являється виражена клінічна симптоматика, зустрічається лише у 5-10% потерпілих, а смерть розвивається в 1-15% випадків. Жирова емболія зустрічається і при анафілактичному і кардіогенному шоці, панкреатиті, клінічної смерті з успішною реанімацією.

Попередня