Перелом типа le fort
Le Fort I
Le Fort I, или горизонтальный перелом верхней челюсти, отделяет нижнюю часть верхней челюсти и небо от верхних отделов лица. Он пересекает грушевидные отверстия и перегородку носа, завершаясь сзади на нижней части крыловидных пластин, тем самым отделяя верхние зубы и удерживающие их кости от остального черепно-лицевого скелета. Восстановление требует присоединения нижней части лица к верхней, с восстановлением правильной окклюзии. Жесткая фиксация должна идти вдоль четырех вертикальных опор, которые поддерживают лицо, с обнажением через доступ из-под губы. Это кости с обеих сторон грушевидных отверстий и области скуло-верхне- челюстных опор.
Значительная утрата костной ткани этих опор должна быть возмещена трансплантатами (рис. 1). Для предотвращения смещения костей обычно применяются 1,5-мм и 2,0-мм пластины, хотя также используются 1,3-мм и 1,0-мм пластины, особенно с трехмерной формой. При ввинчивании винтов нужно соблюдать осторожность, избегая корней зубов. После адекватной стабилизации мандибуломаксиллярную фиксацию можно снять.
Рис. 1. Схематическое изображение перелома Le Fort I с возмещением утраты кости трансплантатами и пластинами. Когда имеется недостаточность опор, приходится использовать костные трансплантаты. Иначе те же области можно фиксировать непосредственно пластинами (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).
Расщепление неба
Расщепление неба нужно восстанавливать для сохранения горизонтальной ширины нижнего аспекта средней части лица и предотвращения ротации верхнего зубного ряда в язычном или щечном направлении. Важна правильная мандибуломаксиллярная фиксация, если ее можно адекватно выполнить; соотношение зубных дуг (альвеол) также может хорошо поддерживать верхнечелюстная зубная шина. Эти фрагменты может стабилизировать пластина поперек передней части верхней челюсти. Иногда удается закрепить само небо микропластиной или проволокой.
Le Fort II
Этот перелом начинается у скуло-верхнечелюстной опоры и продолжается диагонально через дно глазницы и медиальную часть глазницы, затем пересекает корень носа, уходя в контралатеральную глазницу и верхнюю челюсть. Как при всех переломах Le Fort, сначала нужно добиться правильной окклюзии. Стабилизация требует репозиции корня носа, если он смещен, и фиксации к лобной кости, если он нестабилен. Это обычно делается с помощью маленьких пластин, устанавливаемых с каждой стороны корня носа, хотя используются Х-образные пластины и даже одиночные носолобные пластины.
Затем скуло-верхнечелюстные опоры скрепляются пластинами через доступ из-под губы, а также выполняется горизонтальный остеосинтез сломанной верхней челюсти. Доступ к дну и медиальным стенкам обеих глазниц осуществляется, по необходимости, из трансконъюнктивального доступа. Костные дефекты восполняются костными трансплантатами. Когда стабилизация становится удовлетворительной, мандибуломаксиллярная фиксация снимается.
Le Fort III
Истинный перелом Le Fort III , или черепно-лицевое разобщение, пересекает скуловую дугу; проходит через глазницу по латеральной стенке, дну и медиальной стенке; отделяет нос от лобной кости; пересекает верхнюю часть перегородки; включает такие же переломы с противоположной стороны; и заканчивается сзади, пересекая крыловидные пластины, практически отделяя лицо спереди от лобной кости и сзади — от клиновидной кости, приводя к полному черепно-лицевому разобщению.
На практике, большинство переломов Le Fort III сложные и включают компоненты переломов Le Fort I и II. К их лечению лучше всего подходить, работая от стабильных фрагментов к нестабильным, или, как это назвали Champy и соавт., от периферии к центру. По возможности, сначала нужно выполнить стабилизацию верхней челюсти, так как она может обеспечить прекрасный шаблон для восстановления средней части лица. Вначале нужно добиться правильной окклюзии с помощью мандибуломаксиллярной фиксации. При необходимости, для восстановления вертикального размера производится открытый остеосинтез подмыщелковых переломов.
Важным аспектом восстановления скелета является адекватная экспозиция. Двухсторонний венечный доступ обеспечивает подход к лобной области, носолобному соединению, латеральным краям глазницы, скуловым возвышениям и скуловым дугам. Точная репозиция костей с множественными переломами сложна и фрагменты часто сначала нежестко сближаются проволокой. Когда анатомическое сопоставление становится удовлетворительным, отломки жестко фиксируются пластинами.
Более толстые латеральные края глазниц можно фиксировать компрессирующими мини-пластинами или нейтральными пластинами, по желанию ввинчивая не менее двух винтов в каждый фрагмент. Носолобную область можно фиксировать проволокой или пластинами; одна срединная пластина или две пластины с каждой стороны корня носа предотвратят ротацию лица и утрату спинки носа. Скуловая дуга восстанавливается стягивающими винтами, пластинами или проволокой, по необходимости, тем самым воссоздавая передне-заднюю конфигурацию лица.
Таким образом перелом Le Fort III переводят в перелом Le Fort II, и его можно фиксировать, как описано выше. По сути, при адекватной экспозиции, ключом к восстановлению лицевого скелета является точное и старательное сопоставление всех скелетных структур с помощью наименьших пластин и винтов, которые могут стабилизировать область каждого перелома. Все дефекты восстанавливаются костными трансплантатами, и после достижения полной стабилизации мандибуломаксиллярная фиксация более не требуется (подразумевая, что все фрагменты обездвижены адекватно) (рис. 2).
Рис. 2. Художественная интерпретация перелома Le Fort III, фиксированного с помощью комбинации проволок, пластин и костных трансплантатов. Обратите внимание, что фиксация в области опор требует пластин или, если имеется костный дефект, костных трансплантатов, работающих, как пластины при скручивании с более плотной костью выше и ниже (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).
Обратите внимание, что при сложных скелетных повреждениях, визуализация мест фиксации может иногда становиться неадекватной. Было показано, что добавление интраоперационной компьютерной томографии улучшает возможность пластического хирурга оценить правильность остеосинтеза во время операции и сразу же исправить любое неправильное положение.
Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Верхняя челюсть – крупная парная кость лицевой части черепа. Она занимает центральное положение на лице и участвует в формировании стенок глазницы, полостей носа и рта. Травмы этой кости встречаются в 5% клинических случаев. Они существенно осложняют жизнь и грозят инвалидностью и опасными осложнениями, в числе которых – менингит, поражение костных тканей.
В медицинской практике принята классификация переломов верхней челюсти по Лефору, названной по имени французского медика начала XX столетия. Этот специалист выделил 3 типа переломов разного характера.
Причины
Перелом верхней челюсти (ВЧ) — результат анатомического разрушения целостности лицевой кости. В стоматологии диагностируют переломы средней части кости (до 50% общего числа), которые сопровождаются кровотечением, отеком, разрывом слизистой (открытая форма). Закрытые переломы встречаются реже. В ряде случаев диагностируют нарушение целостности соседних отделов черепа.
Обычно с переломом ВЧ сталкиваются лица мужского пола в результате драк, грубого физического воздействия. Травму провоцируют также ДТП, аварии, неудачные падения. К располагающим факторам относят:
- анатомия кости, формирующей челюсть;
- выступающий подбородок;
- езда на мотоцикле и горном велосипеде без шлема, который смягчает удар при падении;
- занятия боксом, вольной, греко-римской борьбой и некоторыми другими видами единоборств;
- недостаточный рацион, употребление алкоголя и другие вредные привычки.
Классификация по Лефору
Хирург Лефор тщательно изучил виды переломов верхней части челюсти и разработал подробную классификацию, которую медики используют в наши дни. Всего есть 3 группы переломов:
- Лефор 1. Перелом верхней части ВЧ. Наблюдается при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур скелета или травмировании орбиты. При этом происходит отхождение верхнечелюстно-скулового комплекса.
- Лефор 2. Перелом среднего участка ВЧ. Следствие прямого удара в носовую кость при сомкнутой челюсти. Возникает также при отраженном повреждении подбородка. В этом случае ударная мощь передается верхней челюсти через нижние зубы.
- Лефор 3. Перелом нижнего отдела ВЧ. Возможен при поражении верхней губы в тот момент, когда разомкнуты нижние челюсти. Лишаясь опоры, открывается альвеолярный отросток, и при ударе происходит отделение нижней части челюсти от общей кости. Потеря целостности отмечается также в зоне стенок гайморовых пазух.
Переломы без смещения наблюдаются редко. Обычно переломы ВЧ сопровождаются смещением кости – ее обломки расходятся в стороны. По форме и направлению классифицируют поперечный, косой, продольный, оскольчатый, компрессионный, клиновидный типы переломов.
Симптоматика
По классификации Лефора для каждого типа перелома характерны свои симптомы. Они служат опорой для медиков при постановке окончательного диагноза. Для перелома первого типа свойственно:
- отечность, округление лица;
- ощущение, что в горле находится инородное тело;
- трудности при глотании, открытии рта;
- кровоизлияние в зоне глаз;
- смещение глазных яблок;
- нарушение зрения;
- хруст отломков кости в районе глазниц при пальпации.
При переломе второго типа наблюдается:
- носовое, ротовое кровотечение;
- хруст в зоне носолобного шва черепа;
- потеря обоняния;
- онемение лица, губ;
- кровоподтеки под глазами.
Перелом третьего типа (по Лефору) сопровождают такие симптомы:
- сложности при открытии рта, еде, разговоре;
- отечность нижней части лица, губ;
- деформация прикуса;
- сильная боль в зоне носа;
- сглаживание носогубной складки.
Диагностика
Когда характер и последствия травмы челюсти не ясны, важно грамотно оказать первую помощь. Она заключается в таких мероприятиях:
- остановка кровотечения (если патология открытого характера);
- расположение пострадавшего на боку, для предотвращения перекрытия дыхательных путей;
- крепление верхней и нижней челюсти не тугой повязкой;
- охлаждение льдом пораженной зоны;
- транспортировка в стационар.
Для подтверждения диагноза «перелом верхней челюсти» обязателен рентген, который выполняют в нескольких проекциях. Осматривая фото костей черепа, врач акцентирует внимание на контурах анатомических образований. При их нарушении диагностируют переломы разной степени. Дополнительные снимки, когда пациент смыкает зубы, назначаются с обезболиванием. По ним оценивают характер смещения обломков.
По показаниям проводятся панорамные рентгеновские снимки (ортопантомография), компьютерная томография пораженной области. Обязателен осмотр стоматологом. Он определяет повреждения слизистой, неба, изменения кости.
При своевременном выявлении поражения верхнечелюстной пазухи и грамотной медицинской помощи удается восстановить положение костных обломков, избежать осложнений и сократить время пребывания в стационаре.
Лечение перелома
Лечение переломов верхней челюсти зависит от характера травмы. Подбираются консервативный или оперативный методы. При травме без смещения кость фиксируют повязкой, назначают лекарства. При патологиях со смещением необходима репозиция обломков и контроль правильного сращивания костей. Переломы верхнечелюстной пазухи заживают самостоятельно, без оперативного вмешательства. При травмировании наружных стенок оценивается характер патологии, терапия не всегда только консервативная.
Сколько лечат перелом ВЧ? Средняя продолжительность больничного листа составляет 65 суток. Эта цифра может изменяться в зависимости от типа травмы. При переломе первой степени это около 55 дней, при второй – 65, при третьей – 75. При сочетании травмы с другими переломами костей лица восстановление занимает 120 суток и больше.
Медикаментозное лечение
Медикаменты назначают независимо от метода лечения. Их противоотечные, обезболивающие, антисептические свойства помогают облегчить состояние пациента. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты – Алмирал, Аэртал, Ревмоксикам, Ксефокам, Кеторол. Они позволяют снять отечность, воздействуют комплексно. Принимать следует в дозировке, определенной врачом.
При повреждении костей лица назначают препараты с кальцием и витамином Д. Среди них – Остеогенон, Структум, Кальций 3D Никомед. Местно прописывают гели и мази с противовоспалительным эффектом. Среди них – Лиотон, Гепариновая, Вольтарен, Диклак. Для предотвращения воспалений в тканях назначают антибиотикотерапию. Обычно выписывают Цефтриаксон и Ципрофлоксацин в виде инъекций.
Консервативное
Проводится под контролем ортопедов и челюстно-лицевых хирургов. Схема лечения классическая. Она включает:
- Репозицию. Это перемещение отломков кости в физиологическое положение и одномоментное совмещение. Когда сразу совместить кости верхнечелюстной пазухи нет возможности, применяется вытяжение и постепенное смещение в течение суток.
- Иммобилизация. Происходит фиксация костных обломков в правильном положении за 3-5 недель. За это время идет формирование костной мозоли в зоне перелома. Постоянная иммобилизация осуществляется посредством шин (стандартных или из металла).
- Физиотерапия и медикаментозное лечение. Вводится для профилактики возможных осложнений и поддержания организма.
Операция
При травмировании скуловой дуги, верхнечелюстной пазухи, сложных поражениях костей возможно оперативное вмешательство. Отломки устанавливаются на анатомическое место и фиксируются вместе со здоровыми костями черепа. Операция остеосинтеза проходит с использованием проволочных швов и титановых микропластин. Травмированные альвеолярные отростки фиксируются посредством серкляжной проволоки.
При переломах 2 и 3 степени в кость скулы вкручивают винты из титана. К ним крепят проволоку и ушивают рану.
Послеоперационные гематомы исчезают за 2 недели. Операцию (если она необходима) не следует откладывать, чтобы избежать неправильного срастания костей и дальнейшего более сложного лечения.
Восстановление после лечения
Реабилитационные мероприятия и неукоснительное соблюдение врачебных рекомендаций ускоряют восстановление после переломов ВЧ. Назначаются физиотерапия, медикаментозное лечение и физические упражнения, как показано в таблице.
| Вид терапии | Цель | Особенности |
| Медикаментозная | Снимает болевой синдром, отек, способствует восполнению нужных минералов, формированию костной мозоли | Препараты могут быть в форме таблеток и растворов для инъекций |
| Физиопроцедуры | Ускоряют заживление тканей, нормализуют кровоток и обменные процессы | Магнитотерапия, УВЧ, электрофорез |
| Гимнастика | Укрепляет мышечный аппарат, восстанавливает функции глотания, жевания, речь | Нагрузки необходимы через 4 недели после травмы верхней челюсти. Их объем и интенсивность постепенно нарастают |
| Правильное питание | Обеспечить организм необходимыми витаминами, энергией, не нагружая мышцы лица | Используются протертые, жидкие блюда с температурой 36-50 градусов. Приходится есть через трубочку |
Как быть в каждой конкретной ситуации при переломе ВЧ, знает только специалист. От его опыта и квалификации зависит успех лечения. Важно помнить, что сложные и открытые переломы могут приводить к деформации лица. Черты меняются не в лучшую сторону, и нередко пациентам приходится обращаться к пластическим хирургам.
Источник
| LeFort перелом | |
|---|---|
| ЛеФорт I (красный), II (синий) и III (зеленый) переломы |
Лефорт перелом черепа является классическим transfacial перелом средней зоны лица, вовлекая верхнечелюстной кости и окружающих структур либо в горизонтальном, пирамидальной или поперечном направлении. Отличительная черта переломов LEFORT является травмирующим крыловидно — верхнечелюстное разделением , которое означает переломы между крыловидными пластинками , в форме подковы костных выступов , которые проходят от нижнего края на верхней челюсти , и верхнечелюстной пазухой. Непрерывность этой структуры является краеугольным камнем для стабильности, привлечение зоны лица из которых воздействия хирургического лечения пострадавших с травмой, так как она требует фиксаций на турник в лобной кости . Крыловидные пластины лежат кзади от верхнего зубного ряда или альвеолярного отростка, при просмотре лицо от передней точки зрения. Переломы названы в честь французского хирурга Рене Ле Фор (1869-1951), который обнаружил закономерности разрушения путем изучения давки травмы в трупах .
Признаки и симптомы
Le Fort I — припухлость верхней губы, синяк присутствует в щечной борозде под каждую скуловую дугу, прикус, подвижность зубов. Ретинированный тип переломов может быть практически неподвижен , и это только захватывая гайморовы зубы и применяя небольшое твердое давление, характерная решетка может быть войлоком, диагностика перелома. Ударные верхних результатов зубов в крекинг горшок звук. Знак Герена присутствует характеризуется кровоподтека в области больших небных сосудов.
Le Fort II и Ле Фор III (общий) — Gross отек мягких тканей над средней трети лица, двусторонний circumorbital синяк, двусторонний подконъюнктивальное кровоизлияние, носовое, CSF ринорея, блюдо лицо уродства, диплопия, энофтальм, трещины горшок звука.
Le Fort II — Шаг уродство на подглазничный край, мобильной середины лица, анестезии или парестезии щеки.
Le Fort III — Нежность и разделение на frontozygomatic шва, удлинение лица, снижение глазного уровня ( энофтальм ), вытяжные системы глаз, и наклон окклюзионной плоскости, воображаемая изогнутая плоскость между краями резцов и кончиками задних зубов , В результате, давится на стороне повреждения.
диагностика
КТ реконструкция 3-D, показывающий тип 1 перелом Лефорт (линия перелома отмечен стрелкой)
Диагноз подозреваются физическим осмотром и историями, в которых, классический, то жесткий и мягкий вкус из зоны лица подвижен по отношению к остальной части лицевых структур. Этот вывод может быть несовместимым из — за среднюю зону кровотечения и отек , которые обычно сопровождают такие травмы, и поэтому подтверждение обычно требуются на рентгенограмме или КТ .
классификация
LeFort I перелом
Есть три типа Le Fort переломов. В классификации возрастает, анатомический уровень верхнечелюстного перелома поднимающегося от уступал выше по отношению к челюстям:
- Ле Фор I перелома ( по горизонтали), иначе известный как плавающий вкус , может быть результатом травмы силы , направленной низко на верхнечелюстной альвеолярной ободе , или верхнего зубного ряда, в направлении вниз. Существенный компонент этих переломов, в дополнении к крыловидному участию пластины, является вовлечением бокового костистых края отверстия носа . Они также включают медиальной и латеральной контрфорсы или стены, в верхнечелюстной пазухи , проходящий через лицо чуть выше альвеолярного отростка верхней зубного ряда. В средней линии, нижняя носовая перегородка участвует. Исторически сложилось, что он также упоминается как Герена перелома, хотя это название менее широко используется на практике.
LeFort II перелом
- Лефорт II перелом (пирамидальной) может возникнуть в результате удара по нижней или средней верхнечелюстной области. В дополнении к нарушению крыловидной пластинки, их отличительный компонент является вовлечением нижнего края орбиты . При взгляде спереди, трещина классический форме пирамиды. Он простирается от спинки носа на уровне или ниже назофронтальный шовный материала через верхнюю медиальную стенку верхнечелюстной кости, inferolaterally через слезные кости , которые содержат слезные протоки и нижний орбитальный пол через или вблизи подглазничного отверстия .
LeFort III перелом
- Ле Форт III , перелом (поперечная), иначе известный как краниофациальной диссоциации , может следовать воздействие на спинки носа или верхней челюсти. Характерная особенность этих переломов, помимо крыловидного участия пластины, является то , что они неизменно связаны с скуловой дугой или скула. Эти переломы начинаются в назофронтальных и frontomaxillary швов и расширить кзади вдоль медиальной стенки орбиты, через канавку носослезной и решетчатые воздушные ячейки . Клиновидный утолщено кзади, ограничивающее расширение трещины в зрительный канал. Вместо этого, трещина продолжается по орбитальному полу и подглазничной борозде, продолжая через боковую стенку орбиты к zygomaticofrontal переходу и скуловой дуге. В носу, трещина проходит через основание перпендикулярной пластинкой решетчатой воздушных ячеек, в сошника , которые являются частью носовой перегородки. Как и в случае других переломов, он также включает в стык птеригоидов с верхнечелюстной пазухой. CSF , ринорея , или утечка питательной нагруженной жидкости , которая омывает мозг, чаще наблюдаются с этими травмами из — за разрушение клеток решетчатого воздуха, поскольку воздушные ячейки расположены непосредственно под основанием черепа.
лечение
Лечение хирургическое, и , как правило , может быть выполнена один раз угрожающие жизни травмы стабилизируются, чтобы позволить пациенту пережить общей анестезии , необходимой для челюстно — лицевой хирургии . Сначала фронтальный бар используется, который относится к утолщенной лобной кости над фронтоназальными швами и верхним краем орбиты. Кости лиц подвешены из бара пути открытой репозиции и внутренняя фиксацией с титановыми пластинами и винтами, и каждый перелом фиксируются, сначала в его превосходном креплении к панели, а затем в нижнем прикреплении к смещенной кости. Для стабильности, zygomaticofrontal шов обычно заменяется первым, а небо и альвеолярный отросток, как правило , фиксируются в прошлом. Наконец, после того, как горизонтальные и вертикальные максиллярные контрфорсы стабилизируются, орбитальные переломы фиксируются в прошлом.
Смотрите также
- Оральная и челюстно-лицевая хирургия
Рекомендации
внешняя ссылка
- eMedicine — Травма лица, верхнечелюстной и Le Fort Переломы
Источник