Перелом типа бабочки
ПЕРВАЯ ГРУППА. (Изолированные переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца):
- Отрывы передне-верхней и нижней остей подвздошной кости (отрывные переломы), которые возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении портняжной мышцы и мышцы натягивающей широкую фасцию бедра. Отломки смещаются вниз.
Клинически для них характерна локальная болезненность, припухлость, кровоподтек, симптом «заднего хода» (Лозинского).
Лечение: анестезия места перелома 1% раствором новокаина, постельный режим в течение 2-3 недель.
- Переломы крыла и гребня подвздошной кости, возникающие при падении с высоты и при автокатастрофах. Клинически эти переломы сопровождаются болью, припухлостью, кровоподтеком и образованием гематомы.
Лечение: обезболивание места перелома, положение «лягушки» (Волковича) в течение 3-х недель.
- Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Клиника: локальная боль, припухлость, кровоподтек, подкожная гематома.
Лечение: анестезия места перелома, постельный режим до 6 недель,
- Перелом копчика. Клиническая картина: локальная боль, усиливающаяся при изменении положения тела, акте дефекации, припухлость, кровоподтек. Большое значение в диагностике придается пальцевому исследованию прямой кишки, рентгенологическому исследованию.
Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, очистительные клизмы, диета, постельный режим; застарелые – лечатся пресакральными (новокаиновыми или спиртновокаиновыми) блокадами или оперативно.
ВТОРАЯ ГРУППА (переломы костей таза участвующих в образовании тазового кольца без нарушения его непрерывности).
- Односторонний или двусторонний переломы одной и той же седалищной или лобковой костей. Клинически этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки», припухлостью, возможно образование кровоподтека.
Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3-4 недель.
- Переломы лобковой кости с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца хотя и нарушается, но непрерывность его оказывается сохраненной.
Клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома. Рентгенологически уточняется характер перелома.
ТРЕТЬЯ ГРУППА (переломы таза с нарушением целостности и непрерывности тазового кольца, разрывы сочленений).
А. Нарушение переднего полукольца:
- Односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости.
- Односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу «бабочки»).
- Разрыв симфиза.
Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением – положением «лягушки» (симптом Волковича), положительным симптомом «прилипшей пятки». Сдавление таза с боков усиливает боль в местах перелома. Диагноз уточняется с помощью рентгенограмм.
Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положении лягушки на 5-6 недель. Проводится ЛФК, физиотерапия. При переломах по типу «бабочки» со смещением отломков к описанному лечению дополняют скелетное вытяжение за бедро или голень. Срок постельного режима 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2-3 месяцев, либо оперативным путем.
Б. Нарушение заднего полукольца:
- Перелом подвздошной кости.
- Вертикальный перелом крестца.
- Разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Данные повреждения как изолированные встречаются редко. Отмечается локальная боль при пальпации. Диагноз, в основном, ставится рентгенографически. Лечение после проведенной анестезии места перелома проводится в гамаке на щите, в течение 2-3 месяцев.
В. Комбинированные переломы переднего и заднего полуколец.
Это наиболее тяжелые переломы костей таза, часто сопровождающиеся обширными забрюшинными гематомами (кровопотеря достигает 2-2,5 литров), которые могут давать клиническую картину острого живота («ложный острый живот»), и тяжелым травматическим шоком. К этой группе переломов относятся:
- Односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня).
- Диагональные переломы.
- Множественные переломы.
В клинике – локальная боль, усиливающаяся при движениях нижних конечностей, обширные кровоподтеки. При одностороннем вертикальном переломе поврежденная половина таза смещается вверх. Диагноз уточняется с помощью рентгенограммы.
Лечение: активные противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина по 300 мл с каждой стороны при двусторонних переломах и 400-500 мл на стороне повреждения при односторонних переломах. Скелетное вытяжение за нижние конечности на шине Белера (или с двух сторон) в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через три месяца.
ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА (переломы вертлужной впадины, центральный вывих бедра).
- Отрывы заднего края вертлужной впадины.
- Переломы дна вертлужной впадины.
- Центральный вывих бедра.
При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Диагноз базируется на данных рентгенограмм.
Лечение: постоянное скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на шине Белера с небольшим грузом (3-4 кг).
При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением часто возникает задний верхний вывих бедра. Диагноз уточняется рентгенографически.
Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2% раствора новокаина, вправление вывиха. Если смещение не устраняется – открытая репозиция и фиксация фрагмента вертлужной впадины. При центральном вывихе бедра производится репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 мес. На костылях.
Источник
Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
Для переломов класса В характерно нарушение целостности тазового кольца в двух местах со смещением. Переломы класса В встречаются реже повреждений класса А или Б. Смертность при переломах таза со смещением очень высока и уступает только таковой при переломах черепа.
Помимо этого, эти переломы часто сопровождаются угрожающими жизни сопутствующими повреждениями, включая кровотечение и повреждение внутренних органов. Переломы класса В обычно возникают при воздействии значительной прямой силы, например при автомобильной аварии на высокой скорости. Среди переломов таза со смещением чаще всего наблюдается двусторонний двойной перелом ветвей лонных костей (перелом типа «бабочки»).
Выделяют три типа переломов костей таза со смещением класса В. К I типу относят двусторонние двойные вертикальные переломы переднего тазового полукольца или передние двойные вертикальные переломы с разрывом лонного симфиза. Повреждения II типа — односторонние двойные вертикальные переломы в любом месте тазового кольца. Внутри этой обширной группы существует множество разновидностей переломов и при многих из них наблюдаются разрывы крестцово-подвздошного сочленения. Повреждения III типа включают множественные переломы таза.
Класс В: Тип IA — двусторонний двойной перелом ветвей лонных костей — перелом типа бабочки и тип IВ — перелом тазовых костей с разрывом лонного сочленения. Переломы I типа — наиболее частые повреждения класса В. Почти треть этих переломов имеет сопутствующие повреждения нижних мочевых путей.
Наиболее частым механизмом является падение на твердый предмет с его оседланием. Кроме того, к перелому I типа может привести боковое сдавление таза.
Отмечают болезненность, припухлость и точечные кровоизлияния в месте травмы. Очень важно, чтобы больным с переломами I типа было произведено рентгенологическое исследование нижних мочевых путей.
Для выявления переломов этого типа обычно достаточно рентгенографии таза в прямой проекции.
Как было упомянуто ранее, переломы класса В сопровождаются высокой частотой повреждений сосудов и внутренних органов. До 33% переломов I типа связаны с повреждением нижних мочевых путей, самым частым из которых является разрыв уретры.
Лечение двусторонних двойных вертикальных передних переломов тазового полукольца
Неотложная помощь при этих переломах включает иммобилизацию пациента в положении лежа и стабилизацию состояния больного, включающую инфузионную терапию. Кроме того, необходимо исключить серьезные сопутствующие повреждения. Прежде всего действия врача должны быть направлены на идентификацию и устранение угрожающих жизни сопутствующих повреждений. После стабилизации состояния больного помещают в отделение интенсивной терапии.
Переломы класса В, типа I могут осложниться развитием ряда серьезных состояний:
1. Часто этим повреждениям сопутствует посттравматический артрит.
2. В период выздоровления возможно несращение или неправильное сращение.
3. В ранней стадии выздоровления может развиться тромбоэмболия легочной артерии или жировая эмболия.
4. Позже источником сепсиса может стать перфорация внутреннего органа вследствие травмы.
— Также рекомендуем «Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы тазового кольца, бедра»:
- Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
- Перелом копчика. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
- Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
- Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
- Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
- Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
- Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
- Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Publication in electronic media: 10.11.2011 under https://journal.forens-lit.ru/node/460
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17
г. Тюмень
Переломы костей таза составляют 3-7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., 2009; Peltier L.F., 1965) и встречаются в 60% случаев при дорожно-транспортных происшествиях (Скалетта Томас А., Шайдер Джеффри Дж., 2005). Механизмы образования переломов костей таза при статическом и динамическом нагружении (компрессионное и ударное воздействие) детально изложены в работах В.С. Семеникова (1972) и Б.А. Саркисяна (1985), возникновение же переломов от непрямого (конструкционного) действия не описано.
При автомобильной травме переломы костей таза образуются вследствие локальных и локально-конструкционных воздействий. В то же время у пассажиров и водителей при автомобильной салонной травме могут возникать и конструкционные переломы костей таза. Для понимания механизма образования подобных переломов необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности тазового кольца и влияние позы пострадавшего на воздействие бедренных костей на тазобедренные суставы.
Тазовое кольцо формируется двумя (безымянными) тазовыми костями, каждая из которых состоит из седалищной, подвздошной и лобковой костей, и третьей костью — крестцом. Четвёртая кость – копчик — находится вне тазового кольца. Безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трёх суставов (двух крестцово-подвздошных и лобкового симфиза), самых прочных в человеческом теле.
Тазовое кольцо у людей выполняет две важные функции: поддержание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе (или стоянии) и сидении является комбинированной функцией связок и костей таза и распределяется по ним двумя вариантами:
- в положении стоя прямо вес тела передаётся через позвоночник к крестцу, крестцово-подвздошным сочленениям и по дугообразным, окружностью кнаружи, силовым линиям к нижним полусферам вертлужных впадин и затем вниз к бедренным костям;
- в положении сидя вес тела так же передаётся вниз по позвоночнику к крестцу, крестцово-подвздошным сочленениям, по дугообразным силовым линиям, но минуя вертлужные впадины, на седалищные кости.
Силовые линии на рентгенограммах костей таза в прямой проекции чётко видны как утолщение трабекулярной структуры кости.
В положении сидя при согнутых в тазобедренных суставах ногах, тяга со стороны группы седалищно-тазобедренных мышц способствует дополнительному наклону таза назад относительно крестца (нутация от лат. nutare – кивать; означает движение крестца, аналогичное киванию головы). Это уменьшает переднезадний размер вертикальной апертуры таза и увеличивает оба размера его нижней апертуры (Кападжи А.И., 2009), отмечается у пассажиров и водителей салона автомобиля и может способствовать конструкционным переломам костей таза вне силовых линий вследствие воздействия головок бедренных костей на вертлужные впадины с образованием их симметричных сгибательных переломов*, названных нами, переломами по типу «крыльев бабочки».
В отечественной классификации подобные переломы костей таза относятся к IV клинической группе (переломы вертлужной впадины: крыши; дна; центральный вывих). В зарубежной – к классу В: нестабильные переломы тазового кольца (характерно нарушение целости тазового кольца в двух местах со смещением), тип IIIБ (множественные переломы таза со смещением) или переломы типа Кан III (повреждаются два участка тазового кольца с нестабильностью тазового скелета); переломы вертлужной впадины: класс А (без смещения), класс Б (со смещением, которые некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра) или тип Кан IV (переломы заднего края, часто сочетающиеся с задним вывихом бедра; поперечный перелом; перелом подвздошно-седалищной колонны; перелом подвздошно-лобковой колонны). Переломы же типа «бабочки» отнесены к классу А: тип IА (двусторонний перелом ветвей лобковых костей) или переломы типа Кан III (двусторонний перелом лобковых и седалищных костей).
В качестве подтверждения приведём пример из экспертной практики. 25.02.2009 г. в результате столкновения двух легковых автомобилей погиб гр-н К., 46 лет, находившийся на пассажирском сиденье автомашины «Опель-Вита». Первичное исследование трупа было проведено привлечённым в качестве эксперта хирургом, крайне некачественно описавшим повреждения. По утверждению водителя автомашины погибший находился на заднем сиденье автомобиля и схватил рулевое колесо, стараясь повернуть автомобиль на полосу встречного движения, что и привело к столкновению автомобилей. В протоколе осмотра места происшествия не было указано, где именно находился погибший. Поэтому с целью установления месторасположения его была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза и проведена эксгумация трупа с его повторным исследованием. Изъятые кости были подвергнуты медико-криминалистическому исследованию.
На основании проведённого судебно-медицинского исследования, в соответствие с поставленными вопросами, экспертная комиссия [Заключение экспертов (комиссионной экспертизы) № 160 от 26.08.2010 г.] пришла к следующим выводам:
1. Согласно представленным медицинским документам, у гр-на К., 46 лет, имели место:
1.1. фрагментарно-оскольчатый перелом правых височной и скуловой костей, лобной кости, костей спинки носа, верхнечелюстных костей;
1.2. полные поперечные переломы дуги 2-го шейного позвонка справа («разгибательный») и слева («сгибательный»), дефект передней, верхней и нижней поверхностей 3-го шейного позвонка (с признаками растяжения костной ткани в области нижнего и сжатия – верхнего краёв);
1.3. полный поперечный сгибательный перелом тела подъязычной кости справа;
1.4. переломы правых рёбер: полный косой оскольчатый сгибательный 2-го по лопаточной линии; полные косые сгибательные: 3-го, оскольчатый 4-го, косопоперечные оскольчатые 5-го и 6-го по средней подмышечной линии; полный косопоперечный оскольчатый разгибательный 7-го по средней подмышечной линии; полные поперечные оскольчатые разгибательные 2-го, 5-го и 6-го, косопоперечные 3-го и 4-го по передней подмышечной линии;
1.5. переломы левых рёбер: полный косой сгибательный 4-го по околопозвоночной линии; полные косые оскольчатые, разгибательный 3-го, сгибательные 5-го и 8-го между околопозвоночной и лопаточной линиями; полные поперечные сгибательные 6-го и 7-го по лопаточной линии;
1.6. повреждения таза: конструкционный полный поперечный (вертикальный) оскольчатый «сгибательный» перелом правой вертлужной впадины и подвздошно-лобкового возвышения правой подвздошной кости; полный поперечный (вертикальный) «сгибательный» перелом ветви седалищной кости; полный краевой отрывной «сгибательный» перелом ости правой седалищной кости; конструкционный полный поперечный (вертикальный) оскольчатый «сгибательный» перелом левой вертлужной впадины, тела левой подвздошной кости (кзади от подвздошно-лобкового возвышения) и тела левой седалищной кости; неполный поперечный «сгибательный» перелом ветви левой седалищной кости; полный краевой отрывной «сгибательный» перелом ости левой седалищной кости; полные разрывы крестцово-подвздошных суставов; полный разрыв лобкового симфиза; полный поперечный (вертикальный) оскольчатый «разгибательный» перелом нижней ветви правой лобковой кости;
1.7. локально-конструкционный метадиафизарный (вертельнодиафизарный) полный винтообразно-поперечный фрагментарно-оскольчатый перелом верхней и средней третей правой бедренной кости;
1.8. локально-конструкционный диафизарный полный поперечный фрагментарно-оскольчатый перелом средней и нижней третей левой бедренной кости;
1.9. локально-конструкционный апофизоэпиметадиафизарный полный косопоперечный оскольчатый перелом головки правой малоберцовой кости с отрывом передневерхнего отдела суставной поверхности;
1.10. рана средней трети наружной поверхности левого бедра (зафиксировано при первичном исследовании трупа).
2. Все повреждения возникли у гр-на К. незадолго до смерти.
3. Исходя из материалов дела, указанные повреждения могли возникнуть в ходе дорожно-транспортного происшествия в виде лобового столкновения двух легковых автомобилей при нахождении гр-на К. в салоне одного из них.
При этом:
3.1. переломы костей черепа причинены в результате ударного взаимодействия тупого предмета и переднеправой поверхности головы, что могло иметь место при ударном взаимодействии этой поверхности и правой боковой стойки автомобиля либо его деформированной крыши;
3.2. переломы 2-3 шейных позвонков образовались вследствие переразгибания позвоночника на этом уровне в направлении кзади и вправо, что могло иметь место при тех же условиях;
3.3. перелом правого отдела тела подъязычной кости причинён в результате ударного взаимодействия тупого предмета с ограниченной воздействующей поверхностью и переднеправой поверхности верхней части шей, что могло иметь место при ударе этой поверхностью о какую-либо часть салона автомобиля;
3.4. переломы рёбер возникли вследствие деформаций изгиба и частично кручения не менее чем от 2-х ударных взаимодействий грудной клетки и тупых твёрдых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью, что могло иметь место при взаимодействии её с частями обращённых друг к другу спинок передних пассажирских сидений; исключение составляет перелом 3 левого ребра, возникший от прямого воздействия предмета с ограниченной поверхностью, каким мог быть фрагмент салона автомобиля;
3.5. перелом левой бедренной кости образовался вследствие деформаций изгиба при воздействии травмирующей силы изнутри и сзади в направлении кнаружи (влево) и кпереди, что могло иметь место при взаимодействии задней поверхности нижней трети бедра с передним краем сиденья;
3.6. перелом правой бедренной кости возник вследствие деформаций изгиба и кручения при воздействии травмирующей силы спереди назад и снаружи внутрь (справа налево) с вращением верхней части бедра против часовой стрелки (влево), что могло иметь место в результате перемещения туловища при фиксированной нижней части бедра между передним и задним сиденьями;
3.7. перелом правой малоберцовой кости возник вследствие деформаций изгиба и разрыва при воздействии травмирующей силы спереди назад и снаружи внутрь (справа налево), что могло иметь место при соударении места перелома и частей автомобиля, расположенных между передним и задним сиденьями;
3.8. повреждения таза образовались вследствие деформаций изгиба при резком травмирующем воздействии головок бедренных костей на вертлужные впадины (по типу «крыльев бабочки») с последующим разворачиванием подвздошных костей и разрывами крестцово-подвздошных суставов, при условии нахождения гр-на К. в положении сидя с разведёнными бёдрами; исключение составляют перелом нижней ветви правой лобковой кости и разрыв лобкового симфиза (лонного сочленения), возникшие при ударно-компрессионном воздействии в место перелома предмета с ограниченной взаимодействующей поверхностью, каким могла быть часть салона автомобиля;
3.9. рана на левом бедре причинена твёрдым тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью, каким могла быть часть салона автомобиля.
Таким образом, гр-н К., в момент лобового столкновения находился на заднем сиденье автомобиля «Опель-Вита». Не исключено, что при этом он мог располагаться, как указано на фотографиях, выполненных при проведении следственных экспериментов 04.12.2009 г. и 02.03.2010 г. – туловищем между спинками передних сидений с вытянутой к рулевому колесу правой рукой.
4. Все повреждения в совокупности причинили здоровью гр-на К. тяжкий вред по признаку опасности для жизни.
5. Смерть гр-на К. наступила от переломов 2-го и 3-го шейных позвонков со сдавлением спинного мозга, на что указывает характерная деформация переломов дуги 2-го позвонка.
Данные экспертизы нашли своё подтверждение при дальнейших следственных действиях.
Кроме того, в нашей практике встретились два случая образования односторонних конструкционных переломов костей таза в области вертлужной впадины по типу «крыла бабочки». Они также имели место при автомобильной травме, но в случаях переезда (наезда) колесом автомобиля на область нижней части бедра или области коленного сустава при положении потерпевших лежа на спине. Эти поперечные или косопоперечные сгибательные переломы возникали вследствие ротации бедра кнаружи с давлением головки бедренной кости на стенки вертлужной впадины. Этому способствовало то, что при таком положении тела тазобедренные суставы разогнуты, а работа мышц-сгибателей ведёт к наклону таза кпереди и к уменьшению расстояния между вершиной крестца и бугристостью седалищных костей т.е. к контрнутации (контрнаклону).
Список литературы
- Кападжи А.И. Позвоночник: Физиология суставов [пер. с англ. Е.В. Кишиневского]. – М.: Эксмо, 2009. – С. 72-74, 78-79.
- Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. Травматология: Учебник для медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Мединформагенство, 2009. С. 403.
- Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1985. – 37 с.
- Семенников В.С. Судебно-медицинские критерии механизмов травмы костей таза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Ярославль, 1972. – 26 с.
- Скалетта Томас А., Шайдер Джеффри Дж. Неотложная травматология. – Пер. с англ. – М.: Мединформагенство, 2005. – С. 285.
- Peltier L.F. Complications associated with fractures of the pelvis. J. Bone Joint Surg. 47:1060, 1965.
* — редколегия отмечает, что переломы вертлужной впадины, возникающие при положении сидя с резко разведенными бедрами, по механизму образования являются «разгибательными». Такие переломы были описаны И.В. Паньковым (2002).
Источник