Перелом тел позвонков лечение
Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных и VI—VII шейных позвонков.
Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.
При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гипер- или гипестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение нескольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.
Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвонков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.
Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует разгибанию позвоночника.
Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40—50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется (рис. 1). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном.
Рис. 1. Лечение переломов поясничных позвонков вытяжением по Звереву—Ключевскому
Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.
Реклинация и вытяжение продолжаются 8-10 нед., одновременно проводят функциональное лечение по В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. С первых дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.
Первый период (6—10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число упражнений не превышает 10).
Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачиваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного первые два периода могут продолжаться до 1 мес.
Третий период (21—60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10—15 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.
Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи — выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10—20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.
Через 60—80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 31/2—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после травмы.
Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.
Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя
1 % раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 2). На правильное положение иглы указывает появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1 % раствора новокаина.
Рис. 2. Техника анестезии области перелома позвонка по Шнеку
Производят форсированное переразгибание позвоночника, для чего туловище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и подтягивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении накладывают гипсовый корсет (рис. 3) на 3—4мес. Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после репозиции.
Рис. 3. Гипсовые корсеты: а — при переломах нижнегрудных позвонков; б — при переломах верхнегрудных позвонков
При нестабильных переломах показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой (рис. 4) или транспедикулярную фиксацию.
Рис. 4. Транспедикулярная фиксация с дистракцией (а) и компрессией (б) тел позвонков; варианты переднего спондилодеза с использованием различных металлоконструкций (в-ж)
Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает сроки постельного режима (на 1—11/2 мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК.
Продолжительность реабилитации — от 2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.
Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.
Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других частей позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.
Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования.
Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2—3 нед. с последующим ношением воротника Шанца.
Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков.
Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.
Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.
Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.
Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом — строго локализованная болезненность в паравертебральной области при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пай-ра, держится до 2-3 нед.).
В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом «прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гипер- или гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.
Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости от профессии больного.
Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагоприятный.
При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство больных выживают.
Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяжения и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным давлением на выступающий позвонок.
Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Перелом позвоночника – травма, способная полностью изменить и перечеркнуть привычные будни. Жизнь и здоровье человека, получившего такое повреждение, зависит от вида и уровня перелома, правильности транспортировки в больницу и времени получения квалифицированной помощи.
Приложение силы, превышающей прочность нормальных костных структур. Обычно к такому эффекту приводит резкая перемена положения тела при падении, ударах, экстренном торможении транспорта с инерционным продолжением движения туловища
Патологические переломы из-за нарушения структуры тел и дужек позвонков при остеопорозе (возрастном, связанном с длительным приемом стероидных гормонов), разрушении костей опухолью, воспалительным процессом
Позвоночный столб поддерживает туловище, служит оболочкой для спинного мозга, из отверстий между позвонками выходят корешки спинномозговых нервов, обеспечивающих работоспособность всех органов. Главный критерий тяжести травмы – сохранение или нарушение стабильности после перелома позвоночника:
Стабильный перелом – сохраняются основные опорные свойства позвоночника, нет смещения позвонков относительно друг друга или они не критичны
Нестабильный перелом – позвоночник теряет свою основную несущую функцию, есть риск сдавления или разрушения вещества спинного мозга, корешков спинномозговых нервов
При обследовании у пациентов выявляются провалы в чувствительных и двигательных функциях, нарушается работа органов малого таза. Если такими симптомами проявляется свежий перелом позвоночника, лечение необходимо проводить незамедлительно. Пациента экстренно оперируют: устраняют воздействие осколков на спинной мозг, скрепляют разрушенные структуры между собой.
Чтобы легче понять, в каких случаях появляется нестабильность, вспомним анатомическое строение позвоночника и разберем условно выделенные опорные колонны. Если смотреть спереди назад, то сначала идут тела позвонков, соединенные спереди передней, а сзади – задней продольной связкой позвоночника, скрепляющие отдельные элементы в общую конструкцию. Задняя связка одновременно составляет переднюю границу спинномозгового канала – хранилища спинного мозга. По бокам и сзади этот канал образован дугами, отростками и связками. Каждые верхний и нижний позвонок дополнительно соединяется мелкими суставами.
Передняя опорная колонна – передняя часть тел и передняя продольная связка
Средняя опорная колонна – задние части тел и задняя продольная связка
Задняя опорная колонна – дуги, отростки позвонков и соединяющие их пластинки и связки
Перелом передней опорной колонны – стабильный. При повреждении задней опорной колонны степень смещения зависит от тяжести поражения задней продольной связки. Комбинированное разрушение двух или сразу трех колонн – признак нестабильности.
По месту повреждения позвонка: Перелом тела, дужек или отростков или их комбинация.
По локализации
Перелом шейного отдела
Перелом грудного позвоночника
Повреждение поясничного отдела
Перелом крестца или копчика
По количеству затронутых костей
Изолированный перелом одного позвонка
Множественный перелом
По механизму возникновения травмы
Направленное воздействие поражает тело позвонков: Компрессионный, Взрывной перелом позвонка (оскольчатый), Отрыв тела по типу «висячей капли»
Резкое сгибание-разгибание – хлыстовая травма. Характерный пример – перелом шейного позвоночника при неожиданном торможении машины. Сопровождается вывихами и перерастяжением связок и мышц
Ротационные травмы – возникают при боковом вращении туловища, повреждаются отростки и дуги
По степени выраженности неврологических провалов
Неосложненный перелом позвоночника – реабилитация позволяет практически полностью восстановить все функции пациента. Всегда стабильный, без сопутствующих травм спинного мозга, нервных стволов. Благоприятно протекает, успешно лечится. Оставшееся снижение высоты тела позвонка, уменьшение размера межпозвонковых отверстий через несколько лет может вернуться развитием хронического болевого синдрома
Осложненный – с сопутствующим повреждением спинного мозга, корешков спинномозговых нервов. Развиваются параличи, нарушение чувствительности, функционирования внутренних органов
Перелом и повреждение спинного мозга позвоночника на уровне шейных позвонков дает самые тяжелые симптомы и оставляет наиболее заметные признаки грубого неврологического дефицита. Отмечается паралич или раздражение диафрагмы – у пациента появляется стойкая икота, одышка. Полностью теряются все виды чувствительности, контроль над органами малого таза. Развиваются параличи как верхних, так и нижних конечностей, выраженные корешковые боли.
При осложненных переломах грудного отдела позвоночника человек сохраняет руки рабочими, но ноги и органы малого таза перестают ощущаться и контролироваться, мышцы напряжены и спазмированы, корешковый синдром – в виде опоясывающих болей.
Поясничный перелом позвоночника: симптомы паралича ног сопровождаются слабостью мышц, расстройствами мочеиспускания, выпадением преимущественно болевой чувствительности.
Защемление волокон конского хвоста проявляется признаками перелома в поясничном отделе, но в дополнение вызывает очень сильный болевой синдром в нижних конечностях, часто выраженный неодинаково в обеих ногах.
Самый частый вид травмы позвоночника. Возникает при осевом воздействии на туловище, ударах по спине, падениях. Тело позвонка сплющивается, уменьшается в объеме и по высоте. Сильнее страдает передняя половина тела позвонка, поэтому он приобретает характерный треугольный вид с основанием, обращенным назад (в сторону спины и позвоночного канала). Из-за такой особенности этот вид переломов часто называют клиновидным.
По степени компрессии выделяют три степени:
Тело позвонка теряет менее трети обычной высоты
Уровень «проседания» составляет от трети до половины
Высота уменьшается больше чем наполовину
При большой потере объема повреждаются не только передняя часть тела и передняя продольная связка, но и соответствующие задние структуры. Костные обломки смещаются в область с меньшим давлением – в сторону спинномозгового канала и сдавливают дуральный мешок. При разрушениях в шейном, грудном отделе и первого поясничного позвонка острые осколки и быстро усиливающийся отек часто сдавливают и разрушают спинной мозг. Нижний поясничный перелом позвоночника опасен защемлением волокон конского хвоста, отвечающих за работу всей нижней половины туловища.
Общие для всех видов нарушения целостности костей:
Боли при переломе позвоночника – первый симптом травмы. Если к ней привело внезапное воздействие внешней силы – боль появляется резко, она сильная, до шокового состояния. При патологических переломах из-за остеопороза или опухоли, боль в позвоночнике присутствует практически всегда, усиливаясь в момент компрессии тела позвонка. Обнаружить место перелома можно прощупыванием по выступающим остистым отросткам – при нажатии на больной позвонок пациент ощутит резкое усиление неприятных ощущений
Отек окружающих тканей
Иногда – раны, ссадины кожи, наружные и внутренние кровотечения
Деформация поврежденной части позвоночника – неестественно повернутая голова при травме шеи, появление «горба» и асимметрия плеч при переломе грудного отдела позвоночника, боковое искривление и уменьшение расстояния между грудной клеткой и тазом при разрушении поясничных позвонков
Невозможность обычных движений – появляется из-за сочетания боли, мышечного спазма и нарушения анатомического соотношения отдельных позвонков, их отростков и суставов между собой
Специфические признаки перелома позвоночника
Сдавление и повреждение спинного мозга костными обломками
Повышение давления в дуральном мешке и нарушение работы спинного мозга из-за отека вокруг
Защемление и разрыв корешков спинномозговых нервов
Проявляются симптомы выпадения функций, за которые отвечали поврежденные участки спинного мозга или нервы. Чем выше пострадало вещество мозга, тем тяжелее неврологический дефицит, развившийся после травмы. Прогноз дальнейшей жизни и возможности восстановления зависит от типа повреждения: Отек и ушиб спинного мозга при правильном и своевременном лечении уменьшается, состояние пациента улучшается, утраченные функции полностью или частично восстанавливаются. Размозжение вещества и полный поперечный отрыв мозга — полностью необратимое состояние, оставляющее пациентов после травмы глубокими инвалидами
Обычно тяжелые травмы позвоночника происходят вдали от врачей и медицинских учреждений, поэтому главная опасность для пострадавшего – ухудшение состояния и утяжеление травмы при транспортировке. Основное правило – любой человек, получивший травму дома, на улице, в драке, ДТП должен рассматриваться как потенциальный пациент с переломом позвонков.
Ни в коем случае нельзя менять его положение тела, тянуть, вытаскивать из машины. Стремление сердобольных очевидцев «положить мягкое под голову», «уложить поудобнее» часто заканчивается повреждением спинного мозга костными обломками и смертью или инвалидностью для человека.
Обеспечить неподвижность шейного отдела – шею обкладывают валиками из одежды, имеющихся тряпок
Перекладывают на носилки или доски только совместными усилиями трех-четырех человек одновременно по счету. При этом каждый фиксирует одну определенную часть тела
Пострадавшего обездвиживают – при возможности пристегивают или привязывают к доске, щиту или жестким носилкам
При первой же возможности провести обезболивание – это уменьшит шок
Внешний осмотр – искривление поврежденных отделов с отеком кожи и тканей вокруг
Неврологическое обследование – резкая болезненность при надавливании на остистые отростки, изменение болевой и других видов чувствительности, увеличение, уменьшение или асимметрия рефлексов, отсутствие активных движений в конечностях
Рентгенологические исследования – рентгенограмма в двух проекциях, мультиспиральная компьютерная томография. Указывают точно на место перелома, уточняют его тип, поврежденные элементы
МРТ – магнитно-резонансная томография. Уточняет степень повреждения мягких тканей и спинного мозга
Миелография, люмбальная пункция, общеклинические и специальные лабораторные исследования – помогают врачам уточнить степень повреждения, выбрать тактику лечения
Радиоизотопное сканирование – при переломе, вызванном опухолью или метастазами
Проводится консервативно или хирургически. Выбор метода зависит от типа травмы, наличия или отсутствия повреждения спинного мозга или окружающих тканей, нарастания симптомов со временем.
Так можно вести пациентов со стабильными ограниченными переломами без повреждения спинного мозга и окружающих тканей.
Для восстановления нормального расположения позвонков проводят вытяжение позвоночника с фиксацией правильного состояния
Первое время (несколько месяцев) больной должен находиться в кровати. Длительность постельного режима зависит от вида и причины перелома, выраженности остеопороза, скорости сращения
После того, как врачи разрешат вставать, больной носит жесткий или полужесткий корсет
Назначают препараты, ускоряющие и улучшающие заживление, стимулирующие кровообращение и метаболические процессы
Пациент получает препараты кальция в виде лекарств и с пищей
Для полного восстановления проводят физиотерапевтическое лечение, постепенно и осторожно разрабатывают пострадавшие мышцы. ЛФК при переломе позвоночника проводят только под наблюдением и контролем врача
Проводится экстренно и планово. Экстренные показания – угроза для жизни пациента, признаки сдавления и повреждения спинного мозга. В зависимости от состояния больного и вида травмы вид операции меняется:
Декомпрессия – удаляются костные обломки, уменьшается давление на спинной мозг
Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Используются металлические (титановые), синтетические искусственные конструкции и кусочки собственной кости пациента (аутотрансплантант)
Эти типы вмешательства дополняют друг друга, делаются одновременно или в разный период. После проведенной операции больного ведут так же, как при полностью консервативном лечении.
Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств травма позвоночника надолго выбивает из обычной жизни, требует длительного и упорного лечения, качественной реабилитации.
Предотвратить это состояние поможет продуманное и адекватное поведение: соблюдение правил ныряния, дорожного движения, отсутствие ненужного риска, своевременное обследование, прием препаратов кальция.
Медицинский центр “Мирт” имеет новейшее оборудование, опытных специалистов, которые проведут грамотное лечение после перелома позвоночника, составят оптимальную программу реабилитации после травмы позвоночника
Источник