Перелом таза разрыв мочевого пузыря
Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250—300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикальных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5—2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5—6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескожную рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через параректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
Высокий уровень смертности при переломах таза связан с частотой кровотечений, шока и повреждения внутренних органов. Геморрагический шок — главная причина смерти при переломах таза.
Почти 80% кровотечений при переломах таза, требующих трансфузии, — это кровотечения из места перелома. Приблизительно 50% всех переломов таза требуют трансфузии. Из всех больных, нуждающихся в больших объемах трансфузии, 30% умирают. При переломах с двойным разрывом кольца со смещением вероятность требующего трансфузии кровотечения увеличивается в два раза по сравнению с единичными переломами кольца.
Как упоминалось ранее, при задних переломах таза кровотечение сильнее, чем при передних. В общем большинство сосудистых повреждений локализуется в подвздошных венах и артериях, кровотечение из которых обычно незаметно.
Больные с переломами костей таза требуют катетеризации сосудов катетерами с широким просветом и определения группы крови в связи с угрозой серьезного кровотечения. В случае развития гиповолемии следует вводить кристаллоиды, кровь и использовать противошоковый костюм. Для локализации источника продолжающегося кровотечения рекомендуют артериографию, венографию по отдельности или вместе.
При интерпретации результатов этих исследований могут возникнуть трудности из-за наличия больших предлежащих или перекрывающих кровоточащий сосуд гематом.
Хирургическая остановка кровотечения и наложение сосудистого шва показаны не во всех случаях. И хотя не существует строгих критериев, большинство хирургов в прошлом считали некупирующийся после адекватной регидратации шок или необходимость трансфузии объемом более 20 ЕД показанием к хирургическому вмешательству. В настоящее время с большим успехом применяют ангиографию и тромбирование кровоточащего сосуда.
При возможности выполнения этой процедуры авторы рекомендуют прибегать к ней в случае, если объем кровотечения превышает 8 ЕД. Повреждения внутренних органов в сочетании с переломами костей таза приводят к высокой смертности. Самое частое повреждение этого рода — повреждение нижних мочевых путей, в том числе мочевого пузыря и уретры. Повреждения уретры происходят в два раза чаще, чем мочевого пузыря.
Аксиома: считают, что при всех переломах костей таза имеется сопутствующее повреждение мочевых путей, пока не доказано обратное.
Разрывы передней уретры наблюдаются чаще, чем задней. Эти повреждения, как правило, встречаются после двустороннего двойного перелома ветвей лобковых костей или их перелома со смещением. При разрывах задней уретры чаще повреждается не простатическая, а мембранозная часть. При переломах ветвей лонных костей это повреждение отмечается в 10% случаев.
При переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 6% случаев. Внебрюшинный разрыв пузыря обычно происходит, если в момент травмы мочевой пузырь был наполнен. Шок в сочетании с болью в нижней части брюшной полости, неспособностью помочиться или кровотечением из уретры может быть ранним признаком повреждения мочевого пузыря. Больных с переломами костей таза и соответственно подозрением на повреждение нижних мочевых путей прежде всего следует попросить помочиться.
При разрыве мочевого пузыря это окажется невозможным. Если удается получить мочу, ее надлежит исследовать на наличие эритроцитов. Больного также следует осмотреть на наличие точечных кровоизлияний (экхимозов) или кровотечения из промежности и провести ректальное обследование для выяснения положения предстательной железы. Только смещение простаты считают доказательством повреждения мочевых путей. Остальные из вышеупомянутых показателей, включая гематурию, при значительных повреждениях мочевых путей встречаются не всегда.
Если при имеющемся отрывном переломе или переломе без нарушения целостности тазового кольца (переломы класса А) нет гематурии или при осмотре не обнаружены симптомы повреждения мочевых путей, дальнейшее рентгенологическое исследование необязательно.
Переломы с разрывом тазового кольца (класса Б и В) требуют проведения цистоуретрографии. Уретрограмму можно получить, осторожно введя в мочеиспускательный канал 20 мл контрастного вещества (30% пантопак) с последующей рентгенографией.
Если больной не может помочиться, авторы рекомендуют попытаться осторожно ввести уретральный катетер. В случае неудачи следует выполнить уретрографию. В зависимости от результатов уретрографии могут понадобиться введение катетера с проводником или надлобковая цистогомия.
Ретроградную цистографию производят путем введения капельным методом 250 мл контрастного вещества (30% пантопак) в мочевой пузырь. Снимки при наполненном пузыре, а также после мочеиспускания должны быть тщательно просмотрены на наличие признаков просачивания. Повреждения нижних мочевых путей обычно лечат хирургическим путем. Разрывы передней уретры малых размеров обычно не требуют хирургического восстановления, поскольку хорошо заживают на введенном катетере Фолея.
Разрывы мочевого пузыря и задней уретры лучше лечить хирургически. Переломам костей таза могут сопутствовать гинекологические повреждения. Важно выяснить, была ли у больной менструация в момент травмы, так как кровотечение из влагалища может указывать на разрыв влагалища или матки.
Переломам крестца часто сопутствуют повреждения нервов. Как правило, страдают первое и второе межпозвоночные отверстия и соответствующие нервы вследствие растяжения, отделения мелких костных фрагментов или образования гематомы. Это повреждение обычно выявляется при тщательном неврологическом обследовании. При травме первого и второго межпозвоночных отверстий, как правило, отмечаются слабость тыльного сгибания стопы, слабость ягодичных мышц и сгибателей бедра, а также мышц голени.
При повреждениях крестцово-подвздошного сочленения может пострадать седалищный нерв. Неврологическое обследование в этом случае выявляет пониженную чувствительность у основания большого пальца стопы и слабость мышц передней группы голени.
Повреждения желудочно-кишечного тракта в сочетании с переломами встречаются, как правило, только при проникающих ранениях. При подозрении на повреждение нижнего отдела желудочно-кишечного тракта больному нужно сделать клизму с водорастворимым контрастным веществом.
Осложнения переломов костей таза
Переломы костей таза могут быть связаны с длительными осложнениями.
1. После повреждений крестцово-подвздошного сочленения может развиться хронический артрит, проявляющийся постоянной крестцовой болью и иногда требующий хирургического вмешательства.
2. Лечение этих переломов может осложниться неправильным или замедленным сращением.
3. В начальном периоде этих переломов могут наблюдаться такие осложнения, как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.
4. При разрыве внутреннего органа и бактериальном обсеменении гематомы может развиться сепсис.
— Также рекомендуем «Классификация переломов костей таза»
Оглавление темы «Переломы лопатки, костей таза»:
- Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
- Переломы костей таза. Клиника и диагностика
- Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
- Классификация переломов костей таза
- Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
- Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение
Источник
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
При переломах таза, особенно переднего его отдела, обычно встречаются
внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрывы мочеиспускательного
канала. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря происходят
сравнительно редко. В некоторых случаях возможно одновременное
повреждение внутри- и внебрюшинной частей мочевого пузыря. Переполненный
мочевой пузырь легче рвется, чем пустой. Ранняя диагностика этих
повреждений имеет большое значение для прогноза, поэтому необходимо
очень тщательное обследование.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря бывают ложные позывы на
мочеиспускание. Симптомов раздражения брюшины не отмечается. Мочевой
пузырь над лобком не определяется ни при пальпации, ни при перкуссии. В
некоторых случаях при разрыве мочевого пузыря больные могут мочиться
небольшими порциями. Больному с переломом таза нужно прежде всего
предложить помочиться. Если мочеиспускание происходит свободно и моча
имеет нормальную окраску, повреждения мочевой системы, как правило, нет.
Если при мочеиспускании выделилось большое количество крови, это всегда
указывает на травму почек. Если мочеиспускание невозможно, следует с
соблюдением правил асептики вставить мягкий катетер. Легкое введение
катетера и отсутствие крови в моче указывают на то, что
мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и почки не повреждены. Многие
авторы возражают против катетеризации из-за опасности внесения инфекции.
Несомненно, цистоскопия (Л. И. Дунаевский, 1959), восходящая цистография
с 10% раствором сергозина в смеси с пенициллином, внутривенная урография
являются более точными методами, чем катетеризация. Однако применение
этих методов во многих случаях невыполнимо из-за тяжелого состояния
больного и условий, в которых он находится, а также некоторой сложности
этих исследований. Кроме того, при цистоскопии, так же как и при
восходящей цистографии, не исключена возможность Заноса инфекции; во
многих случаях цистоскопия не может быть технически выполнена из-за
невозможности наполнить поврежденный мочевой пузырь. Если нет условий
для внутривенной урографии и цистографии, следует прибегнуть к
катетеризации. Необходимо подчеркнуть, что производить ее нужно
непосредственно перед операцией. В сомнительных, случаях рекомендуют
перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической
жидкости: если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер
выделяется полностью, а при разрыве пузыря – в меньшем количестве.
Если учесть, как опасно просмотреть разрыв мочевого пузыря или
мочеиспускательного канала и насколько ухудшает прогноз позднее
оперативное вмешательство, то опасность введения катетера слишком
преувеличена. Даже само введение катетера, возможность или невозможность
проведения его в мочевой пузырь дают много ценных диагностических
указаний. Выделение через катетер незначительного
количества кровянистой мочи под низким давлением при наличии перелома
переднего отдела тазового кольца – убедительный симптом повреждения
мочевого пузыря.
При повреждении прямой кишки и влагалища пальцевым исследованием нередко
удается прощупать рану и костные отломки; на пальце после произведенного
исследования обнаруживается кровь.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечаются шок и картина
раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лобком не перкутируется.
Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В связи с наличием жидкости в
дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку
или влагалище нередко определяется нависание их передней стенки. В более
поздний период (через 10-24 ч после травмы) при катетеризации выделяется
большое количество жидкости (800-1000 мл), несмотря на то, что
перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырь не определялся (симптом
Зельдовича). Эта жидкость, выделяющаяся из брюшной полости через
поврежденную стенку мочевого пузыря, представляет собой смесь мочи и
брюшного экссудата, содержит значительное количество (до 10%) белка.
В отличие от повреждения мочевого пузыря при травме почек обычно
выделяется большое количество мочи, насыщенной кровью; при этом имеются
симптомы ушиба в области почек, иногда переломы XI-XII ребер, боль и
глубокая гематома. В сомнительных случаях можно прибегнуть к
цистоскопии, внутривенной или восходящей урографии.
Мочеиспускательный канал у мужчин при переломах таза повреждается чаще,
чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и
неполные. Основными симптомами служат уретроррагия, частичная или полная
задержка мочи и припухлость в области промежности, выявляющаяся через
несколько часов после травмы. Полная задержка мочи наблюдается при
полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного его
отверстия появляется капля крови; когда этого нет, немного крови может
показаться после легкого надавливания на промежность по ходу
мочеиспускательного канала. Как уже указывалось, задержка мочи при
переломах таза служит показанием к катетеризации. При полном разрыве,
когда непрерывность мочеиспускательного канала нарушена, проникнуть
катетером в мочевой пузырь не удается; при этом из введенного катетера
выделяется по каплям кровь. Эти данные при переполненном мочевом пузыре
указывают на разрыв мочеиспускательного канала. При неполном разрыве
иногда удается проникнуть в мочевой пузырь, причем первая порция
кровянистой мочи сменяется чистой мочой и пузырь полностью опорожняется.
Более точным методом исследования является уретрография. Для этого в
мочеиспускательный канал при помощи 20-граммового шприца вводят 10-20 мл
40% сергозина с добавлением 3000-5000 ЕД пенициллина на 1 мл раствора
(А. А. Русанов, 1959).
После того как диагноз разрыва мочевого пузыря или мочеиспускательного
канала установлен, надо немедленно оперировать, пока не развился
перитонит при внутрибрюшинных разрывах или мочевая инфильтрация
околопузырной клетчатки при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и
разрывах мочеиспускательного канала.
Во всех случаях разрыва мочевого пузыря под местным или общим
обезболиванием срочно производят цистостомию. Нужно стремиться зашить
разрывы пузыря. В мочевой пузырь вставляют сифонную дренажную трубку.
При наличии мочевых затеков в околопузырную клетчатку ее дренируют,
лучше всего через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру.
Разрез проводят на расстоянии 2-3 см от бедренно- промежностной складки
по внутренней поверхности бедра. Приводящие мышцы расслаивают и частично
рассекают. Через внутренний край запирательного отверстия проводят в
рану корнцанг через надлобковую рану и с его помощью протягивают
резиновую дренажную трубку.
При небольших надрывах мочеиспускательного канала в большинстве случаев
проходимость его не нарушается и вставлять постоянный катетер не
следует. Если
мочеиспускательный канал разорван, его надо восстановить. Операцию
делают под местным или общим обезболиванием. В дистальный отрезок
мочеиспускательного канала вводят резиновый катетер достаточной толщины
так, чтобы он дошел до места разрыва. Производят надлобковое сечение
мочевого пузыря. Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала
вводят другой катетер, который также доходит до места разрыва. Затем
делают между седалищными буграми дугообразный разрез кожи на
промежности. В области разрыва мочеиспускательного канала легко
обнаружить концы встретившихся катетеров. Катетеры в промежностной ране
соединяют ниткой, первый из них протягивают через весь
мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Если расхождение краев
невелико, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через
промежностную рану. Чтобы катетер не выпал, конец его прошивают ниткой,
выводят ее через надлобковую рану и привязывают к поперечно надложенной
небольшой резиновой трубке. Рану на промежности зашивают. В мочевой
пузырь через надлобковую рану вводят длинную резиновую трубку, наружный
конец которой опускают в бутылку. Рану вокруг трубки суживают. Катетер
оставляют в мочеиспускательном канале на 2-3 нед. Обычно за это время
мочеиспускательный канал успевает восстановиться, в дальнейшем во
избежание рубцовых стриктур его бужируют.
А. А. Русанов (1953) на основании собственного опыта рекомендует при
разрывах уретры отвести мочу через надлобковый свищ, наложить первичный
шов на уретру без постоянного катетера и дренировать парауретральную
гематому. Многие авторы (А. П. Фрумкин, 1959; Л. И. Дунаевский, 1959)
считают, что при разрывах уретры вначале следует ограничиться наложением
надлобкового свища, а уретру восстанавливать в более поздний срок. Мы
придерживаемся такой тактики лишь в тех случаях, когда состояние
больного не позволяет сразу восстановить уретру.
При подозрении на повреждение органов брюшной полости и внутрибрюшинный
разрыв мочевого пузыря показано чревосечение. После операции должно быть
проведено специальное лечение (скелетное вытяжение) перелома таза по
описанной выше методике.
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
Источник