Перелом таза и чмт
Сочетанная травма является актуальной социальной и медицинской проблемой, лежащей на стыке травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реаниматологии и других дисциплин. Удельный вес сочетанной травмы в структуре транспортного и некоторых других видов травматизма достигает 50— 70%. Почти постоянным ее слагаемым является черепно-мозговая травма (до 80%).
Необходимость единой терминологии и классификации сочетанной черепно-мозговой травмы очевидна. Она обусловлена тем, что пострадавшие госпитализируются в различные стационары, лечатся у врачей многих специальностей. Оценка степени тяжести состояния больного и травмы не всегда однозначна, а без этого трудно выработать адекватную тактику и обеспечить преемственность в лечении. Без единой классификации невозможны реальная статистика, эффективная научная разработка проблемы, решение организационных вопросов.
Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним видом энергии, в частности механической, двух и более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.
Термин «комбинированная травма» целесообразно сохранить для обозначения одновременных воздействий на организм различных видов энергии (механической, тепловой, радиационной, химической и т.д.).
Другие термины, используемые нередко для обозначения повреждений — «множественная травма» или «политравма» — весьма расплывчаты, в эти понятия могут включаться множественные повреждения какого-либо органа или конечности или одновременнная травма нескольких систем организма.
Исходя из этих предпосылок следует отдать предпочтение термину «сочетанная травма».
Появление черепно-мозгового слагаемого в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патогенез, клинику, диагностику и лечение.
В отличие от всех других вариантов сочетанных повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата без черепно-мозгового слагаемого, сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением высшей регуляторной (головной мозг) и преимущественно исполнительной (внутренние органы, конечности, спинной мозг и т. д.) систем организма. В то же время в условиях отсутствия черепно-мозгового слагаемого при сочетанных повреждениях страдают только исполнительные органы, при первичной сохранности центральной нервной системы.
В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены следующие принципы:
1. Локализация внечерепных повреждений.
2. Характеристика черепно-мозговой и внечерепной травмы.
3. Соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.
Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, целесообразно выделение следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:
1. С повреждением лицевого скелета.
2. С повреждением грудной клетки и ее органов.
3. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. С повреждением позвоночника и спинного мозга.
5. С повреждением конечностей и таза.
6. С множественными внечерепными повреждениями.
Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы заболевания во многом определяются соотношением повреждений по степени тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида сочетанной травмы на 4 группы:
1. Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
4. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга, а также именно в контексте сочетанной травмы ушиб головного мозга средней степени.
К нетяжелой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.
К тяжелым внечерепным повреждениям относятся переломы бедра, таза, большеберцовой кости, плеча, множественные переломы костей конечностей; переломы верхней челюсти типа ФОР — 2, ФОР-3, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета; одно-и двусторонние переломы ребер, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сдавлением грудной клетки; переломы и вывихи позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков, нестабильные переломы тел позвонков; повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.
К нетяжелым внечерепным повреждениям относятся закрытые переломы костей кисти, стопы, предплечья, малоберцовой кости, носа, односторонние переломы 1—3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища, конечностей.
К множественным внечерепным повреждениям относятся случаи, когда наряду с черепно-мозговой травмой, имеется повреждение органов двух и более различных систем (например, черепно-мозговая травма + перелом бедра + повреждение легкого).
Допустимо применять термин «тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Однако и в этих случаях требуется расшифровка характера повреждений. У больных с сочетанной травмой даже при нетяжелых внечерепных повреждениях заболевание протекает тяжелее, чем при изолированной травме. Следует подчеркнуть, что градации тяжести сочетанной травмы в какой-то мере условны, поскольку при оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать не только тяжесть отдельно черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы, предшествующие заболевания и пр.
В классификационных построениях сочетанной ЧМТ надо предусматривать свойственную ей высокую частоту и особенности проявления травматического шока.
Пострадавшие 1 и II групп подлежат лечению в нейрохирургических, нейротравматологических стационарах, пострадавшие III и IV групп госпитализируются в отделения по профилю доминирующего повреждения.
В развернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и хирургических действий. Во временном протяжении различные слагаемые сочетанной черепно-мозговой травмы могут меняться местами по своему преобладанию в клинической картине.
Приводим примерные формулировки первичного диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы.
I группа
«Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменной области. Закрытый линейный перелом теменной и височной костей справа. 3акрытый перелом 4—10 ребер справа по средне-подмышечной линии. Гемопневмоторакс справа. Травматический шок II степени».
«Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга средней степени с локализацией в лобной и височной доляхй слева. Субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лонных и седалищных костей, разрыв внебрюшинного отдела уретры. Травматический шок 1 степени».
II группа
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, преимущественно левой гемисферы, субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области на фоне очага размозжения полюса правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой половины лобной кости. Перелом носовой перегородки. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение».
III группа
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый поперечный перелом левого бедра в средней трети со смещением, перелом левой подвздошной кости без смещения. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический шок I степени».
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый компрессионный перелом тела С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
IV группа
«Сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени, ушибленная рана затылочной области. Перелом 8 ребра по лопаточной линии справа».
«Сочетанная травма: закрытый перелом нижней челюсти слева без смещения. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
3аключительный диагноз при выписке больного должен быть подробным. В нем указываются точная локализация повреждения, осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.
Например: «Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области, очаг размозжения базальных отделов лобной и височной долей справа, перелом правой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки. 3акры-тый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Гипертоническая болезнь I Б степени».
А.П.Фраерман, В.В.Лебедев, Л.Б.Лихтерман
Опубликовал Константин Моканов
Источник
1. Черепно-мозговая травма, повреждения грудной клетки, позвоночника и костей таза
2. Черепно-мозговая травма
3.
4. Черепно-мозговая травма
• Это одновременное повреждение мягких
покровов головы, костей черепа и мозга.
• Различают — открытые :
с одновременным повреждением покрова
головы костей черепа и мозга
а) непроникающие( без повреждения
твёрдой оболочки)
б) поникающие (с повреждением твёрдой
оболочки мозга)
5. — Закрытая ЧМТ
без нарушения целостности покровов головы,
или если они есть, то не сопровождаются
повреждением костей черепа.
Повреждение мозга проявляется:
— Сотрясением : симптомокомплекс
нарушений функций головного мозга на
уровне синапсов
— Ушибом: местное повреждение мозговой
ткани (размягчение, разрыв, разможжение)
— Сдавлением : при отёке, скоплении крови и
вдавленных переломах черепа
6.
7. Общемозговые симптомы
I. Головная боль
общая слабость
разбитость
} лёгкая степень
тошнота
раздражительность
II. Менингеальный синдром
регидность затылочных мышц
симптом Кернига
III. Гипертермическая реакция
} тяжёлая
степень
IV. Очаговые неврологические нарушения
8. Сотрясение головного мозга
9. Клинические признаки сотрясения.
• Потеря сознания от
нескольких секунд до 20-30 минут
в среднем 3-5 минут
• Тошнота, рвота 1-2 раза
• Головная боль
• Головокружение
• Бледность кожных покровов
• Брадикардия или тахикардия
• Потливость, шум в ушах, боль при движении
глаз
• Изменения тонуса сухожильных рефлексов
10. Ушиб головного мозга – это повреждение вещества мозга в виде: размягчения, размозжения и разрыва вещества мозга
11. Травма мозга на противоположной стороне от удара
12. Ушиб полушария мозжечка. Массивный вторичный некроз
13. Клиника ушиба головного мозга
• Потеря сознания
от десятков минут до часов, дней, недель
• Многократная рвота — более недели
• Сильная головная боль — более недели
• Выраженная ретроградная и антероградная
амнезии
• ОЧАГОВАЯ симптоматика:
— расширение зрачка
— сглаженность носогубного треугольника
— нарушение речи, письма, зрения, слуха и т.д.
• Ригидность затылочных мышц
14. Первая помощь
Приподнять головной конец на 10-30⁰
Холод к голове
Голову на бок или зафиксировать
Освободить шею
Извлечь изо рта зубы, протезы, сгустки крови
Восстановить проходимость дыхательных путей
Ввести ненаркотические аналгетики: анальгин
кеторолак, парацетамол, пироксикам, ортофен,
напрасен, индометацин….
15. Фиксация головы и шеи при черепно-мозговой травме и травме шейного отдела позвоночника
16. Иммобилизация головы при ЧМТ
17. Сдавление головного мозга
• Нарастающая сильная боль после
светлого промежутка
• Нарастающая заторможенность ,
бессознательное состояние
• Многократная рвота
• Брадикардия, PS 40-50 в мин
• Затруднение, затем отсутствие
глотания
18. Сдавление головного мозга субдуральной гематомой
19. Схема трепанации черепа
20. Во время операции удалена костная пластика. Вид пациента после перенесённой операции
21. Ликворея из носа и ушей
22. Перелом основания черепа: симптом «очков»
23. Лечение ЧМТ
• Постельный режим около 1 месяца
• Борь ба с дыхательной недостаточностью
• Для ↓ внутричерепного давления 40%
глюкоза 49-60 мл, мочевина 100-150 мл 30% ,
манитол 20% — 300-400 мл, лазикс 1-2 мл
• Для ↓ t⁰ амидопирин, пентамин, димедрол,
анальгин
• Для снабжения мозга О₂ -20% оксибутират Na
по 40-80 мл в сутки
24. Пост контузионный синдром сохраняется 10-12 дней
Бессонница
Головокружение
Лёгкая утомляемость
Вялость
Потливость
Раздражительность
25. Травмы грудной клетки
26. Причины закрытых повреждений грудной клетки и её органов прямой удар сдавление тяжестью ( обломками зданий, землёй ) рулевые
травмы — резкое сдавление с
большой силой
грудной клетки ( удар о руль )
воздействие взрывной волны
автодорожная травма
падение с высоты
27.
28. Синдром повреждения грудной клетки
Синдром повреждения грудной
клетки
Кожа и слизистые бледные с синюшным оттенком
Одышка
Тахикардия PS↑
Вынужденное положение
Болезненность при пальпации грудной клетки
Ослабление или отсутствие дыхания при
аускультации
Притупление перкуторного звука (жидкость, кровь)
Тимпанит (воздух)
Набухание вен шеи ( гемоторакс, пневмоторакс)
Девиация (смещение) трахеи в здоровую сторону
Сглаженность контуров шеи при подкожной
эмфиземе
Кровохарканье
29. Различают : лёгкую степень одышка не выше 25 дыханий в минуту, тахикардии нет среднюю степень – одышка 25 – 30 дыханий в
минуту,
тахикардия
тяжёлую степень одышка более 35 дыханий в минуту,
выраженная тахикардия.
30. Доврачебная помощь
Обезболить
Освободить шею, грудь от стесняющей одежды
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Обеспечить доступ кислорода (свежего воздуха)
Туго перебинтовать грудную клетку на выдохе
(полотенцем, широким бинтом)
• Провести простейшие противошоковые
мероприятия
• Транспортировать В ЛПУ на носилках в
положении сидя или полусидя
31.
32. Перелом ключицы
• Падение на вытянутую руку, локоть,
прямой удар
• Клиника: боль, гематома
— отёчность надключичной ямки
— деформация ключицы
— крепитация
— патологическая подвижность
• Обезболить
• Зафиксировать перелом ключицы
33. Переломы ключицы
34.
35. Лечение перелома ключицы
• При переломе без смещения –
прошитая повязка Дезо на 3-4
недели
• Со смещением – гипсовая повязка
Вайнштейна на 4-6 недель
• Операция – введение спицы или
стержня на 5-6 недель.
36.
37. Переломы рёбер
• Клиника:
— Локальная боль, усиливается при дыхании и
—
—
движении, возможен шок
Дыхание поверхностное, не обеспечивает
альвеолярный газообмен, ОДН
Повреждённая сторона отстаёт при
дыхании
Крепитация, отёк, деформация над местом
перелома
Симптом «прерванного вдоха»: при
попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапная резкая боль и вдох прерывается
38. Переломы рёбер
39.
40. Лечение
• Обезболивание новокаиновой блокадой
(5-10 мл 1-2% р-ра новокаина по задней
подмышечной или паравертебральной линии
• Лечебная иммобилизация лейкопластырем,
бинтом
• Ограничить грудной тип дыхания – дышать
животом!
• Полусидячее положение в постели
• Нормализация функции кишечника
• Через 2 недели образуется фиброзная мозоль,
рёбра перестают смещаться, боли исчезают
• Трудоспособность через 5-6 недель
41. Множественный перелом рёбер
• Нарушается каркасность грудной клетки
• Иногда образуется рёберное «окно»
вызывающее парадоксальное движение:
— при вдохе (отрицательное Д в плевральной
полости) «окно» западает
— во время выдоха (положительное Давление
в плевральной полости) — оно выбухает
Такие переломы называются флотирующими.
Они характеризуются признаками
ШОКА и ОДН
42.
43. Демпферное вытяжение за грудину и рёбра
44. Фиксация окончатых переломов
1. Флотирующий фрагмент грудной клетки
2. Шов препятствующий скольжению основной нити
3.Основная нить фиксирующая перелом
4. Марля
5. Пластмассовая шина
45.
46. Пневмоторакс
Это скопление воздуха в плевральной
полости
• 3 вида пневмоторакса
— закрытый: раневой канал не сообщается с
окружающим воздухом
— открытый: плевральная полость
сообщается с окружающим воздухом
— клапанный (напряжённый) воздух
попадает в плевральную полость, а выйти
на может, т.е. накапливается, что приводит
к подкожной эмфиземе
47.
48. Помощь при ранении лёгкого
49.
50. Схема открытого пневмоторакса
51.
52.
53. Подкожная эмфизема при напряжённом пневмотораксе
54. Дренирование плевральной полости
55. Переломы позвоночника
56. Причины закрытой травмы позвоночника и спинного мозга : автомобильная травма прямой удар в спину падение с высоты, особенно на
ягодицы и пятки
ныряние в незнакомых местах
резкое пере разгибание при
спортивных занятиях
57. Механизм перелома позвоночника
58.
59. Симптомы закрытых повреждений позвоночника (кроме перелома тел позвонков) : боль — локального характера при ушибе, зависит от
приложенной силы
— при растяжении связочного аппарата боль
очень сильная, которая усиливается при
малейшем движении, по всему отделу
позвоночника
-локальная боль при переломе остистого
или поперечного отростка,
особенно при непосредственном надавливании
при пальпации
60. Ограничение подвижности позвоночника – скованная поза . Особенно это отмечается при растяжении связочного аппарата Нарушение
функции позвоночника –
затруднение при попытке сесть, встать, лечь,
наклониться, присесть.
часто, но не всегда, можно при отметить:
Кровоизлияния на коже,
Отёчность мягких тканей.
61. Осложнения при переломе позвоночника
• Возникает при травме спинного мозга
(сдавление или разрыв)
— Парезы или параличи ниже места
повреждения
— Нарушение чувствительности:
онемение, парестезия
— Нарушение функций малого таза:
недержание мочи или кала
62. Компрессионный перелом позвоночника – перелом тел позвонка
чаще всего встречается
в грудном и поясничном отделе
• при смещении костных отломков может
произойти сдавление спинного мозга
Симптомы:
— больные с трудом поворачиваются на живот
— симптом «прилипшей пятки» — пациент
не может приподнять ногу
— отмечается напряжение мышц спины –
симптом «вожжей
63. Виды компрессионного перелома позвоночника
64.
65. Алгоритм оказания неотложной помощи
—
Обезболить ненаркотическим аналгетиками
Противошоковая терапия:
Обильно напоить горячим питьём,
содо-солевым р-ром (по 1 ч. ложке соды и
соли на 1 литр воды)
— Тепло укрыть
— Транспортировка: на щите, на спине с
валиком под поясницей
— или на мягких носилках — на животе
66. Разные способы одномоментной реклинизации при компрессионном переломе позвоночника
67. Положение при компрессионном переломе позвоночника
68.
69. Фиксация тел позвонков
70. Хирургические методы лечения компрессионного перелома
71. Вертебропластика- введение костного цемента в повреждённое тело позвонка: компрессионные переломы, остеопороз, метастазы в
Вертебропластикавведение костного цемента в
повреждённое тело позвонка:
компрессионные переломы,
остеопороз,
метастазы в позвонки,
травматические повреждения
спины
72. Вертебропластика это малоинвазивная операция, целью которой является фиксация перелома позвонка и устранение боли. В тело
Вертебропластика это малоинвазивная
операция, целью которой является фиксация
перелома позвонка и устранение боли. В
тело сломанного позвонка хирург вводит
специальную иглу, через которую в позвонок
вводится костный цемент, заполняющий
место между отломками и застывающий в
течение нескольких минут.
Кифопластика это аналогичная процедура, во
время которой в тело сломанных позвонков
сначала вводят специальный баллон,
раздувающийся под давлением. Это
способствует исправлению деформации и
образованию в теле позвонка полости.
73. Вертебропластика
74. Вертебропластика
75.
76. Кифопластика современная малоинвазивная операция при компрессионных переломах позвоночника с наличием болевого синдрома.
Выполняется
через небольшой прокол на коже вводится
металлическая полая трубка, затем размещается
баллон, который наполняется жидкостью,
сломанный позвонок смещается на своё место.
Баллон извлекается. а образовавшаяся полость
заполняется цементом. Через несколько секунд
вещество твердеет. ʈ 70˚, время затвердения
6-11 минут
77.
78.
79.
80. Кифопластика
81.
82. Переломы костей таза
83. Травмы костей таза Переломы костей таза возникают при сдавлениях во время авто аварий, обвалов, при падении с высоты.
Различают:
открытые и закрытые переломы
с нарушением и без нарушения
целостности тазового кольца
84. Таз состоит из 3-х парных костей: — подвздошных — лонных — седалищных (сросшихся в области вертлужной впадины) — крестца
Выполняет функции движения:
— тазобедренный сустав
— и опоры (переносит тяжесть всего тела
на нижние конечности)
Имеет 2 отдела:
большой и малый таз
85. При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца – страдает важнейшая функция: опорная. Повреждаются
кровеносные сосуды
(кровопотеря до 2 л и более).
Возможны повреждения
мочевого пузыря, уретры и прямой кишки
костными отломками.
86. Различают переломы: — краевые (крылья подвздошной кости, копчик) — без нарушения тазового кольца — с нарушением переднего и
заднего
полукольца (переломы Мальгеня)
— переломы вертлужной впадины
87. Клиника перелома костей таза
• Местные признаки:
• Боль в месте травмы
• При боковом сжатии костей таза или
давлении на симфиз в зоне перелома боль!
• Сгибание конечностей в коленных и
тазобедренных суставах с одновременным
разведением ног «симптом лягушки» при
переломе лобковых и седалищных костейболь!
88. Диагностика перелома костей таза
89. продолжение
• При переломе вертлужной впадины укорочение конечности.
• При переломах крестца и копчика – резкая
боль в положении сидя и лёжа на спине.
• Боль иррадиирует в ягодичную область,
промежность, нижние конечности.
• Сидение и акт дефекации затруднены и
болезненны
• При переломах полукольца – сильная боль в
паховой области. Активные движения резко
ограничены. Ноги согнуты и разведены.
Симптом «прилипшей пятки»
90. При переломах типа Мальгеня ассиметрия таза Фрагменты костных отломков повреждают тазовые органы: мочевой пузырь уретру прямую
кишку
Поэтому при осмотре необходимо обратить
внимание на:
— появление «острого живота»,
— гематурию,
— анурию,
— наличие крови в прямой кишке
91. Относительное укорочение конечности при переломе Мальгеня
92. Доврачебная помощь
• Уложить на щит , на спину в «положении
лягушки»
• При нарушении тазового кольца : на
жёсткие носилки с валиком под коленными
суставами. Разведение ног – очень
болезненно.
• Целесообразно при повреждении таза
использовать вакуумные
иммобилизирующие носилки ( после
откачивания воздуха- надёжная шина!
• При массивном кровотечении –
компрессионный пневмокостюм
93. Транспортировка в положении «лягушки»
94. продолжение
• Обезболивающие : кеталар, кетамин,
каллипсол или ингаляция закисью азота,
• Алгоритм врачебной помощи:
1. Обезболить
2. Осторожно переложить на носилки
3. Провести иммобилизацию
4. Противошоковые мероприятия (укрыть,
дать горячее питьё , содо-солевой р-р при
полном исключении внутрибрюшных
повреждений
5. Бережно транспортировать в ЛИУ
95. Лечение перелома костей таза
1.Обезболивание: внутритазовая
блокада по Школьникову
2. Постельный режим на 3-4недели
— в положении лягушки
— на шину Бёлера
— скелетное вытяжение
— аппаратная наружная фиксация
96. Положение лягушки при переломе костей таза
97. Перелом симфиза- металлоостеосинтез
98. Подвешивание в гамаке при расхождении лонного сочленения костей таза
99.
100. Расхождение симфиза. Металлоостеосинтез
Источник