Перелом стегнового суглоба
Будова кульшового суглоба
Перелом тазостегнового суглоба вважається одним з найбільш болючих і складних травм кінцівок. Найбільш часто така травма зустрічається у людей в літньому віці, що значно ускладнює її лікування. До цього часу суглобові тканини стають ослабленими і відновлюються значно повільніше.
Подібні процеси відбуваються в кістковій, м’язовій тканині, зв’язках і сухожиллях. Високоякісна медична допомога в лікуванні перелому дуже важлива, але не менш важливим є правильно організований після травми реабілітаційний період. В цей час необхідно застосовувати не тільки медикаментозні препарати для зміцнення кісток і суглобів, але і розробляти пошкоджену ділянку кінцівки.
Що відбувається на травмованій ділянці
Існує помилкова думка, що при цьому переломі страждає тільки суглоб. Коли у людини відбувається такого роду перелом, травма порушує функціонування не тільки суглобової тканини, але і кровоносних судин. Пошкодження отримує стегнова кістка. Існує досить велика група людей, у кого ризик опинитися в числі пацієнтів медичних установ з-за такої травми більш чим великий. До них відносяться люди, які страждають остеопорозом.
При даному захворюванні кістки поступово змінюють свою щільність, стають ламкими, крихкими. Деструктивні процеси зачіпають суглобові і навколосуглобових тканини. Це особливо небезпечно, так як процес їх відновлення після травми проходить значно важче, чим у людей, у яких цей діагноз відсутня. Травми супроводжують легкоузнаваемие симптоми, які допоможуть розібратися, що сталося з кінцівками.
У хворого на остеопороз перелом часто відбувається не через падіння з великої висоти або механічного пошкодження, достатньо впасти з ліжка або стільця — і людина вже отримає травму.
Пошкодження суглоба нерідко призводить до інвалідності хворого
Необхідно знати: у людини, яка отримала перелом може початися больовий шок. Потерпілий досить рідко залишається у свідомості. За станом людини обов’язково треба спостерігати. Якщо він залишається у свідомості, фахівці рекомендують розмовляти з ним, поки не прибуде медична допомога. Після отримання перелому він не зможе ставати на пошкоджену ногу. Різкий біль буде відчувати не тільки в стегні. Біль може паралельно сконцентруватися і в районі колінного суглоба. Обов’язково треба звернути увагу на положення стопи. Ознакою такого перелому є повернена назовні стопа.
Яку першу допомогу потрібно надати
Транспортування людини, отримав перелом нижніх кінцівок, — особливе питання. Якщо в силу обставин її доведеться виконувати самостійно, обов’язково треба дотримуватися кількох правил. Головне завдання тих, хто здійснює транспортування, така доставка потерпілого до медичного закладу, під час якої йому не буде завдано додатковий шкоду. Правила транспортування:
Що роблять у випадку ускладнень
Існують різні класифікації переломів кульшового суглоба. В основі однієї з них — наявність зсуву при травмі. Перелом кістки стегна вважається одним з найбільш складних. Чим вище стався перелом кістки, тим сильніше буде її зміщення і, відповідно, важче і небезпечніше наслідки травми.
Місце перелому багато в чому визначає тип зсуву. Якщо він стався у верхній частині стегна, уламок зміститься вперед в зовнішню сторону. Якщо перелом внизу кульшового суглоба, уламок зміщується всередині і ззаду. Коли місце перелому знаходиться посередині кістки стегна, пересування здатне статися по довжині. Якщо травмування кульшового суглоба із зміщенням сталося в нижній частині стегна — це найгірший варіант розвитку подій. Зміщення несе небезпеку для стану артерії, адже уламок здатний пошкодити її в будь-який час.
Хірургічний метод лікування перелому
Сучасна медицина при лікуванні травми кульшового суглоба використовують один з двох шляхів:
- консервативний;
- хірургічний.
Перший досить ефективний в тих випадках, коли немає зсуву, лікарі займаються в першу чергу суглобами постраждалих кінцівок. Той з них, що травмований, знерухомлюють, на ногу накладають гіпсову пов’язку. Така методика лікування перелому вважається класичною. Її часто застосовують, якщо пацієнту з-за здоров’я операція протипоказана. Першим кроком в боротьбі з подією переломом є запровадження місцевого анальгетика. Характер пошкоджень кінцівок визначає методи їх подальшого лікування.
При призначенні оперативного втручання враховуються різні чинники, супутні травмі. Якщо внутрішньосуглобовий перелом, то висока ймовірність, що буде потрібно хірургічне втручання.
Як повернути рухливість ніг
Проте, якщо у людини є важке супутнє захворювання, лікарі не призначають оперативне втручання. Важливу роль відіграє і вік потерпілого. Чим старша людина, тим більше у нього проблем не тільки з суглобами, але і з функціонуванням внутрішніх органів, тканини яких зношені і не можуть повною мірою виконувати свої завдання.
Старечий вік пацієнта, як правило, є головною перешкодою оперативного втручання. У пацієнтів літнього віку при тривалому постільному режимі, який обов’язковий для лікування травми, з’являються такі ускладнення, як пролежні, пневмонія, тромбоемболія.
Для одужання людини необхідно правильно зафіксувати ділянку травми в нерухомому стані, щоб там йшло відновлення кістки і суглобової тканини. Але при цьому дуже важливо, щоб пацієнт був рухливий, адже тривалий постільний режим здатен значно погіршити його стан.
Призначення процедур відновлення суглобів пошкодженої під час травми кістки має право давати тільки лікар. Ніякого самолікування неприпустимо, інакше наслідки виявляться вкрай важкими, негативно позначаться на результативності проведеного хірургічного втручання.
Про аутопластике і ендопротезуванні
Лікарі радять: якщо здоров’я і вік потерпілого дозволяють, лікувати перелом хірургічним методом. Кісткова аутопластику в ряді випадків вважається оптимальним варіантом. Фіксація пошкодженої ділянки кінцівки здійснюється за допомогою трилопатевого цвяха. Ендопротезування суглоба лікарі призначають далеко не у всіх випадках. Потрібна така операція, коли біля кістки починає формуватися помилковий суглоб. Обов’язково враховується і характер наслідків, які несе з собою травма. Ендопротезування терміново потрібно, якщо у пацієнта на пошкодженій ділянці кінцівок почав розвиватися асептичний некроз.
Коли перелом має вертикальний характер, зазвичай застосовується нехірургічний метод скелетного витягнення. Витягування зазвичай триває 2 місяці. Потім на травмовану кінцівку лікарі накладають гіпсову пов’язку. І пройде ще кілька місяців, перш чим кістки, суглобові тканини зростуться і пацієнту дозволять наступати на хвору ногу.
Швидше залікувати отриманий перелом здатна тільки операція. Вона збільшує можливість підвищення рухливості пацієнта, і тоді повну навантаження на кістки постраждалих кінцівок можна здійснювати вже через 1,5-2,5 місяця. Необхідно знати: після операції лікування травми не припиняється.
Для збереження довжини ноги і правильного положення кістки пацієнту призначають витягування
Як розробити пошкоджену ділянку кінцівки? Саме це питання далі належить вирішувати лікарям і пацієнтам. Коліно після перелому стегна теж потребує розробки. Після зняття гіпсової пов’язки важливо повернути колишню рухливість суглобів, для чого застосовують спеціально підібрані комплекси фізичних вправ. Існують методи розробки суглобів у теплій воді, вона благотворно впливає на більш швидке відновлення тканин кістки. Тим, кому треба розробити коліно, лікарі в ряді випадків порекомендують велотренажер. Непоганий аналог велотренажер — звичайний велосипед.
Заходи з розробки рухливості суглобів обов’язково повинні використовуватися в комплексі з прийомом мультивітамінних препаратів, які допомагають швидше відновити пошкоджені суглоби, кістки та зміцнити їх.
Источник
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами тела. Повреждения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к развитию травматического артроза. Врачу важно понять, что переломы области голеностопного сустава и повреждения связочного аппарата очень часто сочетаются. Любой план лечения должен учитывать оба типа этих повреждений.
Сэр Персиваль Потт (Percivall Pott) в 1768 г. был одним из первых, изучавших переломы голеностопного сустава. Он описал перелом малоберцовой кости, локализованный на 8 см проксимальнее лодыжки, в сочетании с разрывом дельтовидной связки. Термин «перелом Потта» используют до сих пор (хотя и неточно) при описании двухлодыжечного перелома.
С тех пор некоторые исследователи изучали переломы в зоне голеностопного сустава и предпринимали попытки разработать их классификацию. В 1922 г. Ashurst и Вготег предложили классификацию, основанную на учете механизма повреждения.
К сожалению, увеличивающееся разнообразие повреждающих механизмов и сопутствующие повреждения связочного аппарата в этой классификации должным образом не учтены, поэтому она не имеет широкого практического применения. В 1949 г. Niels Lauge-Hansen предложил классификацию, в основу которой было взято положение стопы и голеностопного сустава в момент травмы.
Блок таранной кости шире спереди, чем сзади
В этой классификации первое слово указывает на положение стопы в момент приложения травмирующей силы, второе слово означает направление действующей силы. К сожалению, в эту классифкацию не включены прямые повреждения, такие как вклинение или сдавление по оси.
Кроме того, в ней не учитывается сочетание разнонаправленных сил, ответственных за большинство повреждений. Wilson разработал классификацию, включив в нее действие комбинированных сил. Но она стала чрезмерно громоздкой и к тому же недостаточно отражающей положение стопы в момент повреждения. После краткого рассмотрения функциональной анатомии голеностопного сустава будет подробно описана классификация повреждений этого сустава, предложенная Чикагским университетом неотложной медицины.
Ее ценность, как и любой другой классификации, определяется возможностью практического использования. Она позволяет врачу при изучении рентгеновского снимка больного с переломом голеностопного сустава определить по нему механизм, вызвавший перелом и сопутствующие повреждения связочного аппарата. Врач определит по снимку объем повреждения и установит, является ли перелом стабильным или нестабильным, и, исходя из этого, назначит рациональную программу лечения. Поскольку классификация основана на учете механизма повреждения и значительных сопутствующих повреждений, в тексте не рассматриваются по отдельности каждые из этих компонентов.
В прошлом голеностопный сустав описывали как блоковидный, но вернее будет отнести его к седловидным. Блок, или седло, таранной кости спереди шире, чем сзади. При тыльном сгибании стопы блок таранной кости входит в вилку, образованную лодыжками, обеспечивая большую стабильность по сравнению с подошвенной флексией. Единственным «чистым» движением в голеностопном суставе является подошвенное и тыльное сгибание.
Супинация и пронация стопы обеспечиваются движениями в подтаранном суставе, сформированном таранной и пяточной костями. Подтаранный сустав очень прочен. Таранная кость в нем движется вместе и в том же направлении, что и пяточная. Как правило, повреждение голеностопного сустава возникает под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. При этом повреждения обычно вызываются пронационно-супинационными силами, направленными перпендикулярно естественным движениям, т. е. подошвенному и тыльному сгибанию.
Связки голеностопного сустава, передняя и задняя межберцовые связки
Связки, окружающие наружную часть голеностопного сустава, включают переднюю и заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Прочная дельтовидная связка расположена на внутренней поверхности сустава и является единственной связкой этого сустава, содержащей эластические волокна. Большеберцовая и малоберцовая кости дистально соединены передней и задней берцовыми связками. Последние усиливают амортизационные свойства голеностопного сустава и в проксимальном отделе соединяются, чтобы образовать межкостную мембрану. Движения в голеностопном суставе и стопе описаны рядом взаимозаменяемых терминов.
1. Эверсия — наружная ротация
2. Инверсия — внутренняя ротация
3. Тыльное сгибание — разгибание
4. Подошвенное сгибание — сгибание
5. Отведение (абдукция) — перемещение кнаружи передней части стопы относительно оси большеберцовой кости
6. Приведение (аддукция) — перемещение кнутри передней части стопы относительно большеберцовой кости
7. Супинация — приведение и инверсия
8. Пронация — отведение и эверсия
Прежде чем приступить к рассмотрению переломов костей голеностопного сустава, следует понять эти движения. При обсуждении переломов авторы будут употреблять термины, приведенные выше в этой главе. Инверсия показана на рисунке. Отведение и приведение изображены на рисунке.
Супинацией называют комбинированное движение, состоящее из приведения и инверсии, в то время как пронация включает комбинацию отведения и эверсии. Обратите внимание, что движениями, смещающими таранную кость и стопу в медиальном направлении, являются инверсия и приведение. Движения, смещающие стопу и таранную кость в латеральном направлении, — это эверсия и отведение. Надлежит ясно понять эти принципы, прежде чем приступать к рассмотрению следующей классификационной системы.
Классификация травм (переломов и растяжений) голеностопного сустава
Для переломов и растяжений связок голеностопного сустава предложено множество классификаций. Нижеприведенная классификация содержит ряд аксиом, дающих специалисту экстренной медицины большой объем информации о сопутствующих повреждениях. К тому же эту классификацию легко понять, она базируется на увеличении объема повреждения при приложении увеличивающейся силы в определенном направлении. В целом она учитывает три важных компонента: 1) позицию стопы в момент травмы; 2) направление, в котором травмирующая сила смещает таранную кость; 3) величину силы и степень сопротивления опорных структур.
Существуют три основные силы, действующие на голеностопный сустав. Если принять таранную кость за «точку отсчета», то силы окажутся направленными медиально, латерально или по оси таранной кости. Каждая из этих «изначально повреждающих сил» затем может сочетаться с вторичными повреждающими силами (добавлены к изначальным силам в скобках в таблицах). Силами, смещающими таранную кость латерально, являются отводящие, или эверсионные, силы (класс А).
Медиально смещает таранную кость приводящая сила (класс Б). Переломы класса В — результат давления по оси. Положение стопы в момент приложения силы определяет тип и последовательность повреждения структур и включено в классификационную систему.
Переломы костей голеностопного сустава:
Класс А: сила, смещающая таранную кость латерально
Класс Б: сила, смещающая таранную кость медиально
Класс В: сила, передающая осевую компрессию на таранную кость
Класс А: тип IA эверсионная сила, приложенная к супинированному голеностопному суставу
Действие этой силы вначале разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку, затем вызывает спиральный перелом наружной лодыжки от суставной линии в передненижнем направлении к ее задне-верхнему отделу. Если эверсионная сила продолжает действовать, может последовать перелом задней губы большеберцовой кости. Для возникновения этого перелома необходимо некоторое приложение силы по оси. Если эверсионная сила продолжает действовать, голеностопный сустав может перейти из положения супинации в пронацию и тогда происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки.
Класс А: тип IБ (эверсионная сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Как правило, эта сила разрывает дельтовидную связку или вызывает отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся действие этой силы разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку.
Если сила продолжает действовать, проксимальнее произойдет разрыв межкостной перепонки голени с последующим спиральным переломом малоберцовой кости на 7—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава. Если вдобавок действует давление по оси, последует отрывной перелом задней губы большеберцовой кости или разрыв задней нижней межберцовой связки.
Аксиома: спиральный перелом малоберцовой кости на 5—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава сочетается с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, а также с разрывом передней нижней межберцовой связки.
Класс А: II тип (отводящая сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Воздействие значительной силы вызывает разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Если сила продолжает действовать, разрываются передняя нижняя межберцовая и поперечная связки. Затем возникает косой перелом малоберцовой кости. В сочетании со сдавлением по оси может возникнуть перелом заднего бугорка большеберцовой кости или вколоченный перелом основания большеберцовой кости.
Класс Б: перелом голеностопного сустава от силы, смещающей таранную кость медиально
При действии этого механизма первыми страдают передняя таран-но-малоберцовая связка или наружная лодыжка, которая отрывается. При продолжении действия этого механизма таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку, что приводит к ее отрыву или вертикальному перелому.
Аксиома: вертикальный перелом внутренней лодыжки сочетается либо с переломом наружной лодыжки, либо с разрывом наружных связок.
Если присутствует компонент тыльного сгибания, перелом внутренней лодыжки может захватить участок переднего суставного края большеберцовой кости. При подошвенном сгибании внутренний фрагмент может захватить участок заднего края большеберцовой кости.
Класс В: тип IA давление по оси, приложенное к голеностопному суставу, находящемуся в положении тыльного сгибания
Как правило, этот механизм приводит к изолированным или сочетанным повреждениям. При этом могут наблюдаться вколоченные переломы и переломы переднего края таранной кости.
Указанное давление может привести к перелому заднего края таранной кости или разрыву межберцового синдесмоза (разрыв межберцовых связок). При значительном диастазе возможны повреждения внутренней и наружной связок.
Больной жалуется на боль и припухлость, которые вначале локализованы, но, впоследствии могут распространиться на весь голеностопный сустав. Врач должен попытаться выяснить точный механизм повреждения и тщательно обследовать голеностопный сустав с целью выявления очаговой болезненности и припухлости. Следует пропальпировать пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии и сравнить его с пульсом на здоровой конечности. Припухлость или кровоизлияния, окружающие область ахиллова сухожилия, указывают на перелом задней лодыжки.
Аксиома: любой перелом малоберцовой кости в дистальном отделе по линии сустава должен вызвать подозрение на повреждение дельтовидной связки. Перелом наружной лодыжки со смещением обычно сопровождается переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки.
Аксиома: «инверсионный перелом» внутренней лодыжки должен сопровождаться переломом наружной лодыжки или разрывом связки. «Эверсионный перелом» внутренней лодыжки обычно сопровождается переломом наружной лодыжки или разрывом межберцовой связки.
Как правило, достаточно рентгенограмм, включающих прямую, боковую проекции и прямую проекцию под углом 20° при повороте стопы кнутри. Переломы, возникающие вследствие отрыва сухожилия, являются поперечными вследствие вклинения таранной кости — обычно вертикальными, спиральными или оскольчатыми. Следует тщательно изучить снимок в прямой проекции с целью выявления внутреннего или наружного смещения таранной кости, а также перелома лодыжек. На снимке в прямой проекции при 20° внутренней ротации стопы необходимо тщательно исследовать пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью; разрыв связочного аппарата может привести к расширению этого пространства.
Аксиома: переломы лодыжек со смешением всегда сопровождаются повреждением связок.
Аксиома: поперечные переломы лодыжек являются отрывными повреждениями, вертикальные переломы — результатом вклинения таранной кости в большеберцовую.
При повреждении в результате давления по оси могут возникнуть переломы пяточной кости и компрессионные переломы позвоночника, которые следует искать тщательным образом.
Лечение переломов костей голеностопного сустава
Целью лечения является анатомически точное восстановление вилки голеностопного сустава. Теоретически голеностопный сустав следует считать замкнутым кольцом, окружающим таранную кость. Как изображено на рис. 210, кольцо состоит из дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, внутренней лодыжки, дельтовидной связки, пяточной кости, наружных связок, наружной лодыжки и межкостной перепонки. Как и при переломах таза, изолированный разрыв кольца (костный или сухожильный) считают стабильным повреждением. Примером стабильного повреждения является перелом лодыжки малоберцовой кости.
Два или более разрыва кольца приводят к нестабильному повреждению. Стабильные повреждения не требуют репозиции; лечение заключается в наложении задней лонгеты, приподнятом положении конечности, прикладывании льда и разгрузке конечности. По мере уменьшения отека необходимо наложить гипсовый сапожок со стопой в нейтральном положении сроком на 4—6 нед. Нестабильные повреждения обычно требуют репозиции.
Примером нестабильного перелома является двухлодыжечный перелом или перелом со смещением лодыжки малоберцовой кости. Как и при переломе тазового кольца, перелом со значительным смещением в кольце вышеуказанных структур означает наличие второго повреждения и классифицируется как нестабильное повреждение.
Сначала обычно предпринимают закрытую ручную репозицию, однако нередко требуется открытая репозиция. Неотложная помощь при этих повреждениях включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию и направление к ортопеду. Лечение переломов варьируется от закрытой репозиции с наложением гипсовой повязки до открытой репозиции с внутренней фиксацией (используется чаще). Кроме того, эти повреждения сопровождаются высокой частотой осложнений.
Осложнения переломов костей голеностопного сустава
Переломы костей голеностопного сустава часто сопровождаются развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Травматический артрит развивается в 20—40% переломов голеностопного сустава. Особенно предрасположены к его развитию пожилые или лица с оскольчатыми переломами суставного кольца большеберцовой кости.
2. После растяжения связочного аппарата в результате удлинения латеральных связок нередко развивается рецидивирующая нестабильность таранной кости, что предрасполагает к повторным растяжениям.
3. После растяжения связочного аппарата могут наблюдаться подвывихи сухожилий малоберцовой кости вследствие разрыва верхнего малоберцового удерживателя.
4. Разновидностью симпатической дистрофии является атрофия Зудека с быстро развивающимся остеопорозом дистальнее места повреждения и жгучими болями в этой области. Восстановление нормальной функции голеностопного сустава обычно устраняет эти боли.
5. Нередко происходит оссификация межкостной перепонки голени. Больные при этом могут жаловаться на слабость или болезненные ощущения в голеностопном суставе.
6. Костно-хрящевые переломы блока таранной кости могут проявляться хронической болью, ограничением подвижности сустава или припухлостью.
— Также рекомендуем «Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник