Перелом сонной артерии
В 25% случаев у пациентов с травмами головы или шеи отмечается повреждение сосудов шеи, при этом повреждения сонных артерий отмечаются в 5-10% случаев. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, эти повреждения все также характеризуются высокой летальностью и частотой осложнений.
Смертность при повреждениях сонных артерий находится в пределах 10-31%, стойкий неврологический дефицит возникает в 16-60% случаев.
Механизм повреждений сонных артерий
Более чем в 90% случаев сонные артерии повреждаются в результате проникающих ранений. Тупая травма обусловливает непосредственное воздействие на артерию, ее перерастяжение, перекрут или контузию фрагментами сломанной нижней челюсти, височной кости или шейных позвонков.
Проникающие ранения могут сопровождаться частичным или полным пересечением сосудов с тромбозом или формированием псевдоаневризм. Псевдоаневризмы могут возникать остро либо через некоторое время после травмы. Увеличиваясь в размерах, аневризмы сдавливают дыхательные пути или элементы плечевого сплетения. В случае повреждения рядом расположенных артерий и вен могут формироваться артериовенозные фистулы, что часто наблюдается у пациентов с псевдоаневризмами. Под действием взрывной волны или высокоскоростных ракет может повреждаться интима сосудов. Микроскопически сосуд выглядит интактным, отмечаются лишь незначительные признаки его ушиба, но после вскрытия просвета выявляется повреждение интимы, с сопутствующим тромбозом.
Тупая травма сонных или позвоночных артерий может приводить к различным их повреждениям: лоскутным отрывам интимы, формированию интрамуральных гематом, расслоению, полному разрыву стенки артерии с образованием псевдоаневризм, артериовенозных фистул и полной окклюзией сосуда.
Неврологические последствия обусловлены гипоперфузией (вследствие пересечения или тромбоза сосудов) либо эмболизацией фрагментами тромбов, источниками которых могут быть псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.
Симптомы повреждения сонных артерий
Для того чтобы стандартизировать диагностику и лечение повреждений шеи, в ней выделяют три анатомические зоны.
О повреждении сосудов шеи свидетельствуют такие тяжелые симптомы, как быстро увеличивающаяся в размерах гематома, отсутствие пульса на сонной артерии, шум или дрожание над ней. К легким симптомам, которые могут указывать на повреждения сосудов и требуют дальнейшего обследования, относят активное кровотечение из ран шеи или глотки, ослабление пульсации поверхностной височной артерии, синдром Горнера (Horner) на стороне поражения, дисфункция IX-XII черепных нервов, расширение средостения, переломы основания черепа и височной кости, а также переломы и дислокации шейных позвонков. Выявление имеющегося неврологического дефицита может быть затруднено у пациентов с сопутствующими травмами головы, а также находящимися в состоянии шока, алкогольного или наркотического опьянения. Примерно в 50% случаев тупые травмы сонных артерий первоначально могут протекать бессимптомно, но, в конечном итоге, после госпитализации у 43-58% из них появляется неврологическая симптоматика.
Диагностика
Экстренная операция показана пациентам с активным кровотечением и нарушением проходимости дыхательных путей. Гемодинамически стабильному пациенту с сохраненной проходимостью дыхательных путей следует назначить необходимые дополнительные обследования
Ценную информацию позволяет получить рентгенография грудной клетки в переднезадней (прямой) проекции. Она позволяет выявить гемоили пневмоторакс, расширение средостения, эмфизему шеи, обусловленную повреждением дыхательных и пищевых путей, свидетельствующую о необходимости хирургического вмешательства.
У пациентов с повреждениями сосудов, локализующимися в пределах 2 анатомической зоны, особую диагностическую ценность представляет дуплексное допплеровское сканирование и является предпочтительным методом исследования, используемым в таких ситуациях.
Однако, в случае с повреждениями, локализующимися в пределах 1 и 3 зон, его диагностические возможности ограничены из-за особенностей их анатомии. Золотым стандартом диагностики повреждений сосудов, локализующихся в цервико-медиастинальной области, а также в пределах 3 зоны, остается ангиография дуги аорты. Она позволяет выявить повреждения других сосудов. Кроме того, информация, получаемая с помощью ангиографии, очень важна на этапе планирования хирургического вмешательства и может использоваться для решения вопроса об эндоваскулярном лечении.
Пациентам с сопутствующей травмой головы, повреждениями костей черепа и позвоночника, неврологическим дефицитом необходимо выполнить КТ головного мозга. Последняя характеризуется хорошей прогностической ценностью. Так, среди пациентов, у которых при поступлении выявляется с помощью КТ инфаркт головного мозга, отмечается высокая смертность и низкая вероятность исчезновения неврологического дефицита, по сравнению с теми, у которых при поступлении КТ оказывается нормальной. У пациентов с расслоением сонных ценную информацию можно получить с помощью МРТ.
Лечение повреждения сонной артерии
В настоящее время вместо (обязательной ранее) хирургической ревизии для пациентов с проникающими ранениями шеи применяют более избирательный подход.
Экстренное хирургическое вмешательство показано при наличии активного пульсирующего кровотечения, увеличивающейся в размерах гематомы шеи и нарушении проходимости дыхательных путей.
При наличии низкоскоростных проникающих ранений, при отсутствии активного кровотечения и нормальном кровоснабжении областей, расположенных дистальнее места повреждения, можно придерживаться выжидательной тактики. Такая тактика допустима при наличии небольших дефектов интимы, маленьких псевдоаневризмах.
Большинству пациентов с повреждениями сонной артерии показано хирургическое вмешательство с первичным восстановлением целостности артерии, независимо от неврологического статуса противоположной стороны . Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам, которые находятся в глубокой коме, сопровождающейся выраженным неврологическим дефицитом, окклюзией сонной артерии и обширным инфарктом головного мозга, выявляемым при КТ; у этой группы пациентов прогноз неблагоприятен при любом методе лечения . Всем остальным пациентам с неврологическим дефицитом восстановление целостности артерии принесет пользу и будет способствовать снижению летальности, а также улучшит их неврологический статус .
В большинстве случаев травмы сонных артерий сопровождаются повреждениями их интимы, расслоением и/или тромбозом. Непосредственная цель лечения в этом случае состоит в восстановлении кровоснабжения головного мозга и предотвращении эмболии. Менно поэтому методом выбора является системная антикоагулянтная терапия, т.к. она ограничивает возникновение и прогрессирование тромбоза, препятствует эмболии фрагментами тромбов. В острой фазе гепарин вводят внутривенно, затем, по крайней мере, в течение 3 месяцев пациент должен получать оральные антикоагулянты.
Техника операции при повреждении сонной артерии
Пациента следует уложить на спину, положить валик между его лопатками, разогнуть шею, а голову повернуть в противоположную сторону. Операционное поле ограничивают так, чтобы доступ был возможен на всем протяжении, начиная от основания черепа и заканчивая мечевидным отростком грудины.
Если повреждение локализуется в пределах 2 анатомической зоны, то ревизию при повреждении сонной артерии производят из стандартного доступа, используемого для вмешательств на сонных артериях (по переднему краю кивательной мышцы).
Для ревизии повреждений, расположенных в пределах 1 анатомической зоны, может потребоваться срединная стернотомия.
Описано множество приемов, позволяющих улучшить экспозицию дистальных сегментов внутренней сонной артерии в случае ее повреждений, расположенных в пределах 3 анатомической зоны.
Некоторые хирурги рекомендуют во всех случаях повреждений сонной артерии пользоваться временным шунтом, что позволит сохранить антеградный кровоток во время вмешательства. Мы же пользуемся шунтами только в случае сложных реконструкций внутренней сонной артерии.
Наружную сонную артерию можно безопасно перевязать, но при сохраненной проходимости внутренней сонной артерии. Последнюю можно перевязывать лишь в случае тромбоза ее дистальной части и отсутствии ретроградного кровотока после тромбэктомии.
Небольшие повреждения вен ликвидируют с помощью боковых швов. Сложные венозные реконструкции не показаны, т.к. они увеличивают длительность операции и часто сопровождаются тромбозами. Перевязка яремных вен не сопровождается серьезными последствиями.
При наличии сопутствующих повреждений трахеи и пищевода сосудистую реконструкцию следует укрыть мягкими тканями.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут предъявлять неспецифические жалобы и при любых условиях. Поддержание высокого индекса подозрения на расслоение сонной артерии имеет решающее значение, когда у пациента возникают необычные очаговые неврологические жалобы, особенно если вовлечены черепные нервы и пациент перенес серьезную травму механизма, незначительный стресс механизма или прямое воздействие на шею. Неспособность рассмотреть диагноз у молодых пациентов с неврологическими симптомами является потенциальной судебно-медицинской ошибкой.
В случаях травмы с сильным воздействием, история гиперэкстензии шейки матки, сгибание или ротация должны предупредить врача о возможности расслоения. У пациентов с множественными травматическими повреждениями появление этих неспецифических симптомов может быть отсрочено на 1-5 дней после травмы.
Даже у пациентов с, казалось бы, незначительной травмой может развиться рассечение внутренней сонной артерии. Симптомы могут варьироваться от головной боли до гемипареза. Следует искать преципитирующие события, которые могут включать манипуляции с хиропрактикой, йогу, гимнастику, спортивные травмы (включая прямое воздействие высокоскоростного мяча или другое прямое воздействие на шею), окраску над головой, кашель или чихание.
Боль является начальным симптомом спонтанной диссекции внутренней сонной артерии, представленной врачу. Головная боль (включая шею и лицевую боль) обычно описывается как постоянная и сильная и обычно ипсилатеральная к рассеченной артерии. Это обычно предшествует церебральному ишемическому событию, в отличие от головной боли, связанной с ударом, который обычно следует или сопровождает ишемическое событие. Рецидив боли в шее предполагает расширение или рецидив расслоения.
Односторонняя лицевая или орбитальная боль также распространена, и 25% пациентов имеют изолированную ипсилатеральную боль в шее. Кластероподобная головная боль с болью в центре глаза или вокруг него была описана в случае спонтанного расслоения внутренней сонной артерии.
Гипогеузия, или снижение вкусовых ощущений, также может быть симптомом.
Менее чем у половины пациентов с диссекцией сонной артерии может развиться односторонний окулосимпатический паралич (частичный синдром Хорнера), и эти пациенты будут испытывать миоз, нарушение зрения и легкий птоз, которые могут быть не обнаружены клинически. Изолированная временная потеря зрения также может представлять собой жалобу. Необратимая слепота от ишемического повреждения зрительного нерва встречается редко. Целых 20% пациентов могут иметь ишемический инсульт без каких-либо признаков.
В условиях сильной травмы история может быть недоступна; следовательно, важно идентифицировать физические признаки, указывающие на возможное рассечение внутренней сонной артерии. Кроме того, признаки могут быть замаскированы у пациентов с сопутствующей травмой головы, комой или множественными травматическими повреждениями, что делает необходимым тщательное обследование.
Признаки, которые следует искать при постановке диагноза расслоения внутренней сонной артерии, включают следующие:
Очаговый неврологический дефицит и выраженный инсульт, возникающий от нескольких часов до нескольких дней после травмы. Они могут присутствовать у 93% пациентов на момент диагностики расслоения внутренней сонной артерии, вторичного к тяжелой тупой травме.
односторонний парез
Окулосимпатический паралич (частичный синдром Хорнера; птоз с миозом) – может присутствовать менее чем у 50% пациентов; когда сопровождается ипсилатеральной болью и ишемией сетчатки, это говорит о расслоении внутренней сонной артерии
Паралич черепно-мозгового нерва – может наблюдаться у 12% пациентов, причем нижние черепные нервы поражаются чаще, чем лицевой, тройничный и глазодвигательный нервы
Цервикальный отруб
Цервикоторакальный знак ремня безопасности (экхимоз шеи и груди) – это увеличивает частоту цереброваскулярных травм (внутренних сонных или позвоночных артерий) до 3%
Гематома шеи или экхимоз
Повреждения шейного отдела позвоночника, травмы челюстно-лицевой области или переломы основания черепа
Массивное носовое кровотечение
Свидетельство о висящей травме или травме удушения
Термин «частичный синдром Хорнера» используется для паралича окулосимпатического расстройства, поскольку ангидроз отсутствует. Симпатические волокна, иннервирующие потовые железы лица, анатомически расположены на внешней, а не на внутренней сонной артерии; таким образом, ангидроз не обнаруживается в условиях внутренней диссекции сонной артерии.
Диагностика
Если диагноз самопроизвольной диссекции внутренней сонной артерии находится на рассмотрении, лабораторные исследования в значительной степени не имеют значения для диагностических целей. Однако, если планируется компьютерная томография (КТ) с усилением контраста или артериография, целесообразно получить базовую концентрацию креатинина. Если планируется операция, необходимо получить группу крови пациента, общий анализ крови и профиль коагуляции (включая время протромбина и время активированного частичного тромбопластина).
Базовые исследования коагуляции могут быть уместными в определенных условиях до начала антикоагулянтной терапии или в тех случаях, когда пациент уже принимает антикоагулянт во время выявления расслоения.
Магнитно-резонансная ангиография, возможно, уже заменила обычную ангиографию для диагностики расслоения внутренней сонной артерии. Некоторые учреждения используют его в качестве первого и единственного метода визуализации при подозрении на расслоение сонной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с насыщением жировых отложений может показать наличие внутриутробной крови, патологический признак диссекции, и расширение фрески, что подтверждает диагноз диссекции сонной артерии. Эти данные визуализируются в виде полулунной гиперинтенсивности (гематомы в стенке), частично окружающей циркулярный гипоинтенсивный сигнал (остаточный просвет).
Лечение
Иммобилизация шейного отдела позвоночника, которая обычно уместна, должна проводиться при любой серьезной травматической травме, которая может быть связана с шеей.
Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут поступать в отделение неотложной помощи различными способами и с различными неспецифическими жалобами, но во всех случаях врач скорой помощи должен поддерживать высокий индекс подозрений. Если расслоение внутренней сонной артерии включено в дифференциальный диагноз, возможность следует использовать до тех пор, пока она не будет исключена клинически.
В зависимости от вероятности расслоения, характеристик пациента, неврологического статуса и гемодинамической стабильности, медицинское лечение может происходить во время диагностического процесса или после постановки диагноза. Как и во всех решениях по оказанию медицинской помощи, преимущества лечения должны быть тщательно взвешены с учетом рисков. Вклад эндоваскулярных и хирургических консультантов должен облегчить принятие управленческих решений.
Начальная компьютерная томография головы обычно оправдана, в зависимости от представления пациента. Если сканирование дает отрицательные результаты или результаты не коррелируют с симптомами и признаками пациента, за ним должна следовать более определенная методика визуализации, такая как магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или обычная ангиография.
Фармакологическая, эндоваскулярная и хирургическая терапия
Не существует единого мнения относительно оптимального управления расслоением внутренней сонной артерии, но выбор между медицинскими, эндоваскулярными и хирургическими вариантами может зависеть от типа повреждения, анатомического расположения, механизма повреждения, сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии условия. Следовательно, после постановки диагноза следует определить соотношение антитромботической терапии к риску и выгоде, особенно в случаях сильной травмы, а также получить консультации по сосудистой хирургии или интервенционной радиологии.
Антикоагулянтную терапию следует начинать при обнаружении тромба. Антикоагуляция внутривенным (IV) гепарином с последующим приемом варфарина обычно считается адекватным медицинским лечением для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Не следует начинать антикоагуляцию у пациентов с травмами, не исключив сначала внутричерепного кровоизлияния и внекраниальных источников кровоизлияния.
Антиагрегантная терапия также использовалась одна, особенно когда противопоказана системная антикоагуляция. Не начинать антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию у беременных без консультации с акушером.
Кандидаты на ангиопластику и установку стента включают пациентов с персистирующими ишемическими симптомами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, пациентов с ятрогенной диссекцией, развивающейся во время внутрисосудистой процедуры, и пациентов со значительно нарушенным церебральным кровотоком.
Хирургия играет ограниченную роль в лечении диссекции сонной артерии. Обычные осложнения, связанные с хирургическими или эндоваскулярными процедурами, могут возникать, если такие процедуры применяются при раннем лечении диссекции.
Тем не менее, обзорное исследование литературы, показало, что у отдельных пациентов можно эффективно управлять рассечением внутренней сонной артерии с помощью стентирования или ангиопластики, поддерживаемой стент-графтом. В обзор вошли 201 пациент, перенесший травматическое, спонтанное или ятрогенное расслоение внутренней сонной артерии. Эндоваскулярное лечение этих пациентов имело технический успех в 99,1% случаев, при этом не сообщалось о смертности, связанной с процедурой.
В периоперационном периоде общая частота основных сердечно-сосудистых событий в этом обзоре составляла 4%, а в послеоперационном периоде в течение 16,5-месячного периода наблюдения частота гиперплазии интимы, рестеноза или окклюзии в стенте составила 3,3%. В течение периода наблюдения в среднем 20,9 месяцев рецидивирующая транзиторная ишемическая атака на территории обработанного сосуда наблюдалась только у 2,1% пациентов.
Стентирование сонной артерии является безопасным и эффективным. У всех пациентов развертывание стента немедленно восстанавливало кровоток в истинном просвете внутренней сонной артерии. Полное разрешение клинических симптомов наблюдалось у 14 пациентов (78%), частичное улучшение у двух (11%) и сохранение неврологического дефицита только у двух.
Фармакологическое лечение
Целью медицинского лечения антитромботическими агентами является предотвращение прогрессирующего неврологического дефицита. Антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия применялись как индивидуально, так и в комбинации, причем антиагрегантная терапия рекомендуется для большинства пациентов с расслоением.
Источник