Перелом слуховой косточки

Патология слуховых косточек

Следующим этапом в восприятии звука является усиление звуковых волн. Для передачи звуковых волн к внутреннему уху требуется участие барабанной перепонки, слуховых косточек и овального окна. Ушная раковина помогает локализации звуков в вертикальной плоскости. Наружный слуховой проход обладает собственным резонансом, усиливающим звук в диапазоне 3-4 кГц.

С точки зрения физиологии, основное усиление звука происходит за счет разницы отношения площади барабанной перепонки и площади подножной пластинки стремени, а также за счет рычажного механизма слуховых косточек.

Давление звука (давление представляет собой отношение силы к площади) усиливается в 20 раз за счет разницы между площадями и барабанной перепонки и подножной пластинки стремени, и в 1,3 раза — за счет рычажного механизма интактной цепи слуховых косточек. За счет этого, звук на внутренней поверхности основания стремени оказывается примерно на 28 дБ громче, чем на латеральной поверхности барабанной перепонки.

Любой патологический процесс, который нарушает процесс усиления звука барабанной перепонкой и/или слуховыми косточками, нарушает нормальную подвижность слуховых косточек, приводит к развитию механической (кондуктивной) тугоухости. К наиболее распространенным причинам кондуктивной тугоухости относят скопление жидкости в среднем ухе, перфорации барабанной перепонки, тимпаносклероз, втяжение барабанной перепонки, эрозию слуховых косточек, фиксацию молоточка, отосклероз.

К счастью, все эти состояния встречаются при излечимых заболеваниях. Наиболее распространенные заболевания барабанной перепонки и/или слуховых косточек могут быть устранены хирургическим путем.

Схематическое изображение, на котором можно оценить отношение площади барабанной перепонки

к площади овального окна (давление=сила/площадь=20) и действие рычажного механизма слуховых косточек.

В результате этих двух механизмов сила давления подножной пластинки стремени возрастает

в 26 раз (давление=сила/площадь), а амплитуда звука возрастает на 28 дБ.

В большинстве случаев причиной нарушения подвижности слуховых косточек является скопление жидкости в среднем ухе: гноя, в случае острого среднего гнойного отита, или экссудата, в случае экссудативного среднего отита. Дети часто не замечают или не придают значения ухудшению слуха. Взрослые же, в отличие от детей, практически сразу обращают на это внимание и обращаются к врачу.

Помимо осмотра и аудиметрии часто выполняется КТ височных костей, на которой можно обнаружить признаки хронического мастоидита, разрушения дна средней черепной ямки и/или формирование энцефалоцеле. Нарушение функции слуховой трубы также может вести к хронической гиповентиляции среднего уха и сосцевидного отростка, результатом которой часто становится хронический средний отит. Проводятся попытки восстановления функции слуховых труб консервативными или хирургическими методами.

К ним относятся топические кортикостероиды или иные препараты, но, к сожалению, большинство из них неэффективно. Хирургические методы коррекции дисфункции слуховой трубы включают частичную резекцию ее хрящевой части в области ямки Розенмюллера, а также баллонную тубопластику. Поскольку выполнение этих операций сопряжено со значительными техническими сложностями, а эффективность не доказана, они не являются частью общепринятой практики. Хирургия слуховой трубы только начинает формироваться. При наличии жидкости в среднем ухе и у детей, и у взрослых стандартным методом лечения является установка шунтов.

В подавляющем большинстве случаев нарушения работы барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и у детей, и у взрослых являются не врожденными, а приобретенными. У детей врожденные мальформации слуховых косточек часто сочетаются с атрезией наружного слухового прохода; чаще всего отмечается изменение формы косточек, слияние их друг с другом, а также смещение в латеральном направлении с фиксацией к атрезированному слуховому проходу. Проблема восстановления цепи слуховых косточек вторична по отношению к восстановлению проходимости слухового прохода.

Широкий и свободный слуховой поход позволяет детально осмотреть барабанную перепонку и оценить наличие перфорации, но вот барабанная перепонка препятствует осмотру среднего уха. При любых заболеваниях барабанной перепонки или среднего уха выполнение аудиограммы абсолютно обязательно, характерно обнаружение кондуктивной или смешанной тугоухости. Признаки фенестрального отосклероза или нарушения целостности слуховых косточек можно легко обнаружить на качественной КТ височных костей, выполненной тонкими срезами (1 мм) с выделением контуров.

Помешать визуализации слуховых косточек может воспалительный процесс в среднем ухе. КТ височных костей является крайне важным этапом диагностики, а оценивать ее результаты должен опытный рентгенолог. Также КТ является методом выбора при подозрении на дегисценцию верхнего полукружного канала, фиксацию молоточка или расширение водопровода улитки. Важно помнить, что при тимпаносклерозе барабанная полость заполняется гиалинизированной рубцовой тканью, которая в норме не кальцифицируется. Поэтому на КТ для тимпаносклероза характерно затемнение пораженных участков, а не образование кальцификатов.

Нехирургическое лечение кондуктивной тугоухости у пациентов любого возраста заключается в ношении слуховых аппаратов воздушной или костной проводимости, описанных выше. Врач-оториноларинголог должен также хорошо разбираться в хирургических методах лечения заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. Перфорации барабанной перепонки можно закрыть, а целостность цепи слуховых косточек — восстановить. При отосклерозе используют протезы стремени или устанавливают детские слуховые аппараты костной проводимости (ВАНА).

Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,

на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:

дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.

Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.

— Также рекомендуем «Патология жидкостных пространств улитки внутреннего уха»

Оглавление темы «Патология уха и вестибулярного анализатора.»:

1. Эмбриология формирования наружного уха человека
2. Патология наружного уха — аномалии развития
3. Патология слуховых косточек
4. Патология жидкостных пространств улитки внутреннего уха
5. Патология кортиева органа внутреннего уха
6. Патология слухового проводящего пути (проводящего пути слухового анализатора)
7. Алгоритм обследования при нарушении слуха
8. Патология периферического отдела вестибулярного анализатора
9. Патология перепончатых каналов лабиринта
10. Патология волосковых клеток вестибулярного анализатора

Нарушение проведения звука при разрыве слуховых косточек

Концепция, представленная в предыдущей статье, помогают нам понять передачу звука при различных патологических состояниях. В этом обзоре для описания снижения звукоgроведения при различных клинических состояниях мы выбрали «костно-воздушный разрыв», определяемый стандартной аудиометрией.

Выбор определен тем, что разрыв может быть легко вычислен по аудиограмме и позволяет сравнивать уши с разными уровнями сенсоневральной функции. Однако следует помнить, что костно-воздушный разрыв не всегда может быть точно измерен в среднем ухе с нарушением проводимости, из-за влияния патологии среднего уха на пороговые значения костной проводимости, как было описано выше.

Разрыв цепи слуховых косточек при сохранении целостности барабанной перепонки ведет к выпадению передачи, обусловленной слуховыми косточками, и проведение звука к улитке через среднее ухо осуществляется посредством акустической передачи. Поскольку акустическая передача на 60 дБ меньше чем передача через слуховые косточки, допустимо предположение о потере слуха при полном разрыве цепи на 60 дБ.

Это подтверждается клиническими наблюдениями, представленными на рисунке ниже, где отчетливо видно совпадение измерений предполагаемого и фактического костно-воздушного разрыва в восьми хирургически подтвержденных случаях разрыва цепи слуховых косточек, при интактной барабанной перепонке. Обратите внимание, что в соответствии с клиническими результатами модель, описывающая акустическую передачу звука, предполагает, что стимулы, достигающие внутреннего уха через всю поверхность тела или механизмы костной проводимости, в этом конкретном случае достаточно малы, чтобы быть спрогнозированными.

Особенный тип нарушения цепи слуховых косточек составляет резорбция или перелом одной из слуховых косточек и ее замещение соединительной тканью. Примером является резорбция длинного отростка наковальни и его замещение фиброзной тканью при хронических средних отитах. Такой «частичный разрыв цепи слуховых косточек» часто связан с костно-воздушным разрывом, более выраженным на высоких частотах, чем на низких.

Это один из немногих типов патологии среднего уха, где костно-воздушный разрыв увеличивается на высоких частотах. Механизм понижения слуха, вероятно, связан с уменьшением ригидности.

На низких частотах натяжение фиброзного соединения может оказаться достаточным для почти нормального проведения звука, однако на высоких частотах фиброзная ткань изгибается таким образом,

что движения барабанной перепонки не сразу передаются к стремени.

Сравнение костно-воздушного разрыва, измеренного в восьми случаях с хирургически подтвержденным разрывом цепи слуховых косточек и интактной барабанной перепонкой, и костно-воздушного разрыва, прогнозируемого при уровне слуха, обусловленного лишь акустической передачей. В описанном патологическом состоянии отсутствует передача по цепи слуховых косточек. Так как акустическая передача на 60 дБ меньше, чем передача слуховых косточек, прогнозируемая кондуктивная потеря слуха будет составлять 60 дБ, что согласуется с измеренным костно-воздушным разрывом. Стандартное отклонение от каждой измеренной точки ±10 дБ.


Схема барабанной перепонки и цепи слуховых косточек (А), и их механической модели (Б) с основными структурами, участвующими в трансформации энергии звука от среднего уха к внутреннему.

Ключевым моментом трансформации в среднем ухе является отношение площади барабанной перепонки (АTM) к площади подножной пластинки стремени (АFP).

Другим трансформатором является рычаг слуховых косточек: рычаг, возникающий из-за разницы длин рукоятки молоточка (Im) и длинного отростка наковальни (li) вокруг оси вращения косточек.

Эта ось вращения является воображаемой линией, соединяющей переднюю связку молоточка со связкой наковальни, которая укрепляет короткий отросток наковальни.

Общая прибавка звука среднего уха, которая складывается из разницы площадей и рычагов слуховых косточек, может быть количественно определена и измерена на основании разницы звукового давления в преддверии (PV) по отношению к звуковому давлению в наружном слуховом проходе (РEC).

Как описано в тексте, теоретическая (идеальная) прибавка среднего уха составляет 28 дБ, в то время как действительная (измеряемая) прибавка среднего уха достигает лишь 20 дБ.

— Также рекомендуем «Нарушение проведения звука при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни»

Оглавление темы «Физиология проведения звука в ухе.»:

1. Чувствительность уха к звукам различной частоты
2. Передача звука в наружном ухе в норме
3. Передача звука в среднем ухе в норме
4. Передача звука во внутреннем ухе в норме
5. Нарушение проведения звука при разрыве слуховых косточек
6. Нарушение проведения звука при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни
7. Нарушение проведения звука при фиксации слуховых косточек из-за отосклероза
8. Нарушение проведения звука при перфорации барабанной перепонки
9. Нарушение проведения звука при жидкости в среднем ухе (эксудате)
10. Нарушение проведения звука при втяжении барабанной перепонки