Перелом скуло орбитальный комплекс
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса («орбита» — это «глазница» на латыни).
Перелом скулоорбитального комплекса (скуловой кости и глазницы) у детей встречается редко и, как правило, в возрасте 8-16 лет. Изолированные переломы скуловой кости без перелома орбиты у детей встречаются еще реже.
Клиническая картина
Типичны жалобы на боль в области травмы, при открывании рта и сжимании зубов; иногда — на носовое кровотечение сразу после травмы
При осмотре могут отмечаться отека и кровоизлияние в мягкие ткани в щечной и подглазничной областях на стороне травмы, отек век и сужение глазной щели. При пальпации может определяться «ступенька» по нижнему глазничному краю. Открывание рта может быть ограничено за счет боли или за счет того, что венечный отросток при открывании рта упирается в тело скуловой кости, смещенной книзу. При значительном смещении скуловой кости и нарушении конфигурации глазницы может изменяться положение глазного яблока с развитием диплопии (двоение в глазах).Перелом скуловой дуги проявляется западением тканей этого участка в первые часы после травмы. Позже эта деформация «исчезает» из-за отека мягких тканей, однако при пальпации она выявляется.
В понятие перелома скулоорбитального комплекса также входит характерный для детей изолированный перелом дна глазницы, возникающий при гидродинамической передаче удара по глазному яблоку на тонкое дно глазницы, которое «лопается», и его фрагменты смещаются книзу. Глазное яблоко при этом также смещается книзу и/или назад (энофтальм).Диагностика перелома скулоорбитального комплекса основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования. Максимально информативна компьютерная томография черепа. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома.
Лечение
Лечение перелома скулоорбитального комплекса проводится в условиях стационара.
Показанием к оперативному лечению являются смещения скулоорбитального комплекса, сопровождающиеся:
ограничением открывания рта;
диплопией;
энофтальмом;
экзофтальмом (смещением глазного яблока вперед);
Учитывая современные технологии в лечении переломов костей лицевого скелета, традиционно применявшиеся ранее методы (репозиция скуловой кости крючком Лимберга и т. п.) сегодня используются не часто и, как правило, при полном отсутствии альтернативы, хотя при изолированных переломах скуловой кости они менее травматичны, но с другой стороны менее надежны. Тем более, что характер и особенности переломов скулоорбитального комплекса у детей (они часто бывают сложными по конфигурации, многооскольчатыми) далеко не всегда позволяют применять такие методы широко для достижения хорошего результата.
Современный хирургический метод лечения переломов скулоорбитального комплекса заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза титановыми проволочными лигатурами или титановыми мини-пластинами на шурупах с восстановлением конфигурации орбиты и правильного положения глазного яблока.
Лечение изолированного перелома дна орбиты также может проводиться с использованием титановых мини-пластин или с использованием баллона, помещаемого в гайморову пазуху и «раздуваемого» жидкостью для поднятия дна орбиты и смещения глазного яблока в правильное положение.
При старых неправильно сросшихся переломах скулоорбитального комплекса с развитием деформации этой области проводится рефрактура («повторный перелом» — разъединение отломков по старым линиям перелома) с последующей фиксацией их в правильном положении.
Оперативное лечение проводится под наркозом.
Примерный срок нахождения детей со свежим переломом скулоорбитального комплекса в стационаре при хирургическом лечении перелома — 10-21 день.
Клинический случай. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением
В ДГКБ св. Владимира поступила больная 13 лет с диагнозом: автотравма, ушиб головного мозга, перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением, ушибленная рана в лобной области слева, оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением.
При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Сознание спутанное. При внешнем осмотре определяется выраженная гематома в скулоорбитальной области слева. При пальпации определялось нарушение контуров нижнеглазничного края левой орбиты, а также костная ступень в области скулоальвеолярного гребня. Открывание рта было ограничено до 0,5 см. В височной области слева определялось выраженное западение мягких тканей. Трижды была выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа, однако, дополнительной информации не было получено, так как снимок был некачественный, что было связано с невозможностью уложить больную в нужном положении для рентгенологического снимка из-за характера травмы и тяжести состояния. Функция правой конечности отсутствовала, определялась выраженная гематома мягких тканей.
Было принято решение выполнить открытую репозицию и металлоостеосинтез скулоорбитального комплекса слева и металлоостеосинтез бедренной кости после предоперационной подготовки. Операция была выполнена через 8 часов после поступления в стационар.
На операции выявлено, что скуловая кость смещена латерально и вниз на 1,5 см, определялся отрыв височной мышцы от теменной и лобной кости. Была выполнена репозиция скуловой кости и фиксация 3 минипластинами, а также фиксация височной мышцы в правильном анатомическом положении.
Интраоперационные фотографии — моменты операции:
репозиция костных отломков в области нижнего края орбиты и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скулолобного шва и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скуловерхнечелюстного шва и фиксация минипластиной.
Рентгенограммы придаточных пазух носа той же больной после операции
Послеоперационное течение гладкое. Пациентка была выписана домой через 14 дней после операции в удовлетворительном состоянии. Получен хороший косметический и функциональный результат.
Внешний вид той же пациентки через 1 месяц после операции
Источник
Переломы скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов.
Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.
Переломы скуло-орбитального комплекса или скуло-орбитальные переломы являются наиболее частыми переломами орбиты. Переломы скуловой кости с умеренно выраженным смещением часто сочетаются с переломами латеральной стенки орбиты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орбиты, через нижние и латеральные отделы орбиты.
Переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса.
Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме средней зоны лица зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении ТМО может иметь место ликворея.
Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие телекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркивается уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приводит к разрыву и нарушению проходимости слезопроводящих путей. Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орбитального перелома является выполнение трансназальной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркантальное расстояние и корректирует телекантус.
Изолированные переломы стенок орбиты
Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновидной костей, а переломы крыши орбиты — с повреждением верхнего края орбиты, лобной кости и лобной пазухи.
Переломы медиальной стенки орбиты
Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам медиальной стенки часто сопутствуют повреждения медиальной кантальной связки, слёзопроводящей системы и костей носа.
Общие принципы лечения:
Классификация и диагностика переломов.
В зависимости от своей локализации и распространённости, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:
1)скуло-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица
2)скуловая кость;
3) назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;
4)внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты;
5)комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю её целиком.
Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследования больного. Обследование больного с травмой орбиты следует начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сетчатки, разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва по данным литературы наблюдаются в 15 %—18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёзные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказывается на тактике лечения перелома, — ограничиваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выполнению костной реконструкции. Острота зрения и реакции зрачков на свет документируются до и после хирургического вмешательства на орбите. При внешнем осмотре в большинстве случаев переломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоизлияния. Переломы передней трети орбиты характеризуются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствительных нервов, средней трети — изменениями положения глазного яблока, глазодвигательными нарушениями и диплопией, а задней трети орбиты — зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о параличе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызвано ушибом или ущемлением мышц в области перелома. Компьютерная томография является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2—3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства. При отсутствии компьютерной томографии, рентгенограммы орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого. Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается повреждение канала зрительного нерва, необходимы более тонкие срезы 1 — 1,5 мм через вершину орбиты и зрительный канал, что гарантирует более тщательную диагностику. У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального компьютерного томографического исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, — технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую копию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства. Ценность МРТ исследования при травмах орбиты заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.
Источник
Посттравматические деформации скуло-глазничного комплекса
Переломы стенок глазницы бывают изолированные и в сочетании с переломами скуловой, верхнечелюстной, лобной, височной костями, нередко и с костной основой носа. Учитывая, что вышеуказанные кости частично или полностью формируют стенки глазницы, их перелом вовлекает за собой глазничный перелом. Поэтому перелом скуловой кости со смещением – это всегда скуло-глазничный перелом.
Причины возникновения посттравматической деформации лица?
Скуло-глазничные переломы встречаются достаточно часто (у 64 % пациентов с повреждениями верхней и средней зон лица) в результате автотравм, ударов и падений с высоты, при этом скуловая кость ломается чаще по скуло-верхнечелюстному, скуло-лобному, скуло-височному контрфорсам и смещается, вовлекая за собой перелом нижней, реже медиальной стенок глазницы.
В сроки 2 – 3 недель после травмы при отсутствии лечения между костными отломками возникают костные и фиброзные сращения. С этого периода начинается процесс резорбции смещенных костных отломков стенок глазницы, а на их месте образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса.
К концу третьего месяца деформацию, возникшую после травмы при отсутствии лечения, принято считать сформированной, то есть патологические процессы в пораженной зоне полностью проявили себя с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений.
Записаться на консультацию
Как проходит операция?
Операцию по устранению посттравматической деформации проводят в условиях стационара под общей анестезией. Любая костная реконструкция требует репозиции смещенных костных отломков, их фиксации к неповрежденным костям и друг к другу и замещении дефектов костной ткани. Специального же подхода требует восстановление нижней и внутренней стенок глазницы.
Мелкие костные отломки, которые образуются при переломах, невозможно сопоставить и консолидировать, к тому же со временем они рассасываются, образуя дефект.
Оптимальным материалом для устранения дефекта может являться костный трансплантат.
В качестве донорского материала используют наружную пластинку теменной
кости или костный блок с нижней челюсти, позволяющие воссоздать
утраченную стенку орбиты.
Также костный трансплантат измельчается в костной мельнице, полученная стружка смешивается с обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) и помещается в позадиглазное клетчаточное пространство для устранения дефицита объема мягких тканей с гиперкоррекцией в виде экзофтальма относительно здорового глаза.
При реконструкции скуло-орбитального комплекса, скуловой дуги, лобной кости используется субцилиарный, внутриротовой и бикоронарный или по-другому венечный разрез, поскольку разрез служит одновременно и доступом, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала.
Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.
После операции, которая может длиться от четырех до шести часов, пациент проводит около 5 дней в клинике под наблюдением врача.
Задайте нам вопрос
Записаться на консультацию
Челюстно-лицевой хирург Давид Назарян
Звоните, задавайте вопросы, записывайтесь на консультацию в Москве: +7 495 988-00-96
Источник