Перелом шейки бедра онкологического больного

На сегодня имеем следующие исследования.

1. Результаты компьютерной томографии.

1.1. Костей таза.
Доза: 12мЗв
При многослойной СКТ костей таза, выполненной по стандартной программе, без в/венного контрастирования, определяются множественные образования овоидной формы мягкотканой плотности (+23 — +76 HU), расположенные в крыле левой подвздошной кости (15,6х16,1х24,3 мм), левой боковой массе крестца (28,3х32,5х37 мм), в крыле правой подвздошной кости (8,1х10,2х12,2мм), в левой лонной кости в области лобкового симфиза (18,4х22,4х36,4мм), в головке правой бедренной кости (8,1х8,6х11,0мм). В зоне патологического перелома шейки левой бедренной кости и головки определяется кистовидная перестройка трабекуляроной структуры кости за счет множественных образований мягкотканой плотности (+15-+83*HU).

Заключение: КТ-признаки множественных метастазов в костях таза, крестце. Патологический перелом шейки левой бедренной кости.

1.2. Грудопоясничный отдел позвоночника
При многослойной СКТ грудопоясничного отдела позвоночника, выполненной по стандартной программе, без в/венного контрастирования, определяются множественные образования неправильной формы мягкотканой плотности (+50 — +80 HU) с небольшой зоной остеосклероза по периферии, расположенные в телах Th4, Th12, L1 размерами 8,7х12,8х13,0мм, 10,0х10,7х14,4мм и 20,0х21,3х20,5мм соответственно и в правой дужке Th6, Th8 размерами 6,7х8,5х9,4мм и 15,1х4,8х9,2мм соответственно. В Th7, Th9 — участки остеосклероза до 3,0мм в диаметре.
Кортикальный слой сохранен, отчетливо различимых линий переломов какого-либо из исследованных позвонков не выявляется.
Имеются передние и задние, а также межсуставные остеофиты, проявления субхондрального склероза.
Отмечается снижение высоты задних отделов межпозвонковых дисков на всем протяжении сканирования, а также пролапс/протрузия их задних краев:
— на уровне L 3-4 в область правого межпозвонкового отверстия ~ на 5.0мм;
— на уровне L 2-3 -парамедиально и в область левого межпозвонкового отверстия ~ на 4.4мм;
Дуральный мешок в указанных зонах пролапса деформирован незначительно.
Передние и боковые остеофиты замыкательных пластинок тел позвонков.
Распространенное обезызвествление передней и боковых продольных связок. Дефект каудальной замыкательной пластинки тела Th8 до 5,0мм в диаметре (центральная грыжа Шморля).
Кальцинированные атеросклеротические бляшки в грудном и брюшном отделах аорты.

Заключение: КТ-признаки множественных метастазов в телах и дужках грудных и поясничных позвонков. Признаки распространенного остеохондроза и спондилоартроза грудного и поясничного отделов позвоночника. Очаги остеосклероза в телах Th7, Th9. Дорсальные протрузии дисков L2-3, L3-4 на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Центральная грыжа Шморля Th8. Рекомендуется МРТ грудо-поясничного отдела позвоночника.

2. Лаборатория иммуногистохимии
Откуда взят материал для исследования: Бедренная кость

Среди зрелых костных балок большой опухолевый узел, состоящий из тубулярных и альвеолярных структур, образованных клетками средних размеров с обширной цитоплазмой, секретирующей муцины (PAS-реакция с обработкой диафазой), и небольшими светлыми ядрами.
Результаты иммуногистохимического фенотипирования:
1-6. пан СК, CК-18, СК-7, виментин, ЕМА, ER-резко положительны (++++); 7-8. маммоглобин, GCDFP-15 — положительны (++); 9-12. СК-5, СК-20, хромогранин А, CDX-2 — отрицательны (-); 13. PGR — слабо положительны (+); 14. Ki-67 » 10-20%.

Заключение: в кости метастаз карциномы молочной железы.

3. УЗИ органов брюшной полости метастазов не выявило.

4. Снимок грудной клетки проблем не выявил.

На сегодня рекомендации онколога: выполнить протезирование сустава, затем начинать курс химеотерапии.
Я не присутствовал на беседе с онкологом, остается непонятно, почему в числе рекомендаций отсутствует удаление самой опухоли. На моем бытовом уровне понимания проблемы, сложилось мнение, что опухоль нужно удалять всегда, если процесс не зашел слишком далеко. Остается ощущение, что мы что-то неправильно понимаем и неправильно делаем. Прошу помочь по возможности советом.

• Обследование с оценкой состояния со стороны гериатра, в идеале – ортогериатра, а также хирурга-ортопеда
• Подготовка к операции с выявлением и лечением корректируемых сопутствующих заболеваний, чтобы не затягивать с хирургическим вмешательством
• Определение целей для реабилитации таким образом, чтобы пациент мог восстановить свою подвижность и функциональную независимость и в идеале вернуться к месту, где он проживал до этого перелома
• Организация длительного и скоординированного наблюдения с осмотрами ортогериатра и многопрофильной бригады
• Взаимодействие со смежными службами во внебольничных условиях, включая первичную медицинскую помощь и социальные службы.

Устранение болевого синдрома у больных с переломом шейки бедра

• Выбор оптимального способа устранения болевого синдрома является очень важным для обеспечения пациенту комфортного состояния и самочувствия, а также для предоставления ему возможности выполнять любые движения, необходимые для проведения исследований (на что указывает способность переносить пассивную внешнюю ротацию ноги), для обеспечения сестринского ухода и помощи в реабилитации после операции
• Необходимо оценивать выраженность болевого синдрома у пациента:
  • Немедленно, на момент поступления в больницу
  • В пределах 30 минут после проведения начального обезболивания
  • Каждый час в палате
  • Регулярно, в рамках стандартного сестринского ухода
• Предлагайте немедленное обезболивание пациентам, поступающим в больницу с подозрением на перелом шейки бедра, в том числе лицам с нарушениями когнитивных функций
• Предлагайте регулярный прием парацетамола при отсутствии противопоказаний
• Предлагайте прием дополнительных опиоидных препаратов, если один парацетамол не обеспечивает достаточного обезболивания
• Не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Следует рассмотреть вопрос об использовании нервной блокады, если парацетамол и опиоидные препараты не обеспечивают достаточного уровня купирования предоперационной боли, или чтобы ограничить дозировку опиоидов. Это должен выполнять квалифицированный персонал
• Не используйте нервную блокаду в качестве замены немедленного хирургического вмешательства

Сроки операции как критический фактор быстрого выздоровления

Операция должна быть выполнена в день поступления в больницу или на следующий день после этого так, чтобы установить штифтовое соединение на месте перелома или заменить тазобедренный сустав в течение 36 часов с момента поступления в больницу. Такой порядок предусмотрен для того, чтобы достичь наилучших общих результатов.

Операция по поводу перелома шейки бедра должна быть плановой, внесенной в список запланированных операций для лечения травм. Для достижения этой цели и чтобы не затягивать хирургическое вмешательство, нужно немедленно, в качестве приоритета, выявлять и лечить корректируемые сопутствующие заболевания.

Хирургические процедуры

Цель должна заключаться в том, чтобы пациент мог в полной мере нагружать ногу в ближайшем послеоперационном периоде.

Если у пациента внутрикапсульный перелом со смещением, то ему необходимо проводить эндопротезирование сустава, или гемиартропластику, или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Полную замену тазобедренного сустава следует предлагать пациентам, которые:

• До этого перелома были в состоянии самостоятельно ходить по улице с использованием не более, чем палки, и
• У них отсутствуют нарушения когнитивных функций и
• Они не имеют медицинских противопоказаний для анестезии и указанной процедуры.

Ранняя выписка из больницы с медицинской поддержкой

Более ранняя выписка из больницы с медицинской поддержкой возможна при условии привлечения многопрофильной бригады, и это — часть программы лечения пациента с переломом шейки бедра. Пациенты должны:

• С медицинской точки зрения находиться в стабильном состоянии, и
• Иметь достаточный уровень осознанности, чтобы принять участие в длительной реабилитации, и
• Быть в состоянии передвигаться и проходить короткие дистанции, и
• Иметь высокий реабилитационный потенциал, пика которого они еще не достигли, что обсуждается с пациентом, опекуном или лицом, осуществляющим уход, и семьей.

Начало активных движений (с нагрузкой) после операции по поводу перелома шейки бедра

Предложите пациентам оценку состояния со стороны физиотерапевта и, если нет медикаментозных или хирургических противопоказаний, им необходимо начинать активные движения на следующий день после операции.

Впоследствии предложите пациентам активные движения, по крайней мере, один раз в день и убедитесь, что их регулярно осматривает физиотерапевт.

Перелом шейки бедра, осложняющий течение смертельного заболевания

Пациенты с запущенными кардиореспираторными, неврологическими заболеваниями, а также онкологические больные составляют значительную долю тех, кто обращается в больницу с переломом шейки бедра. Многопрофильная бригада даже в таких случаях, как и раньше, должна учитывать роль хирургического вмешательства, поскольку оно:

• Минимизирует боль и другие симптомы, и
• Реализует собственные приоритеты пациентов в отношении реабилитации, и
• Учитывает собственные пожелания пациентов по поводу их ухода в конце жизни.

Клинические советы

• Выявлять и лечить корректируемые сопутствующие заболевания необходимо немедленно, с тем чтобы не откладывать хирургическое вмешательство:
  • Анемия
  • Угнетение свертывания крови, антикоагуляция
  • Уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)
  • Нарушение электролитного баланса
  • Неконтролируемый диабет
  • Неконтролируемая сердечная недостаточность
  • Корректируемые нарушения сердечного ритма или ишемия
  • Острая инфекция дыхательных путей
  • Обострение хронических заболеваний нижних дыхательных путей
• Убедитесь, что психотерапевт провел осмотр пациента перед операцией – так, чтобы вы смогли установить реалистичные цели реабилитации
• Если в вашей больнице нет ортогериатра, убедитесь, что кто-то из гериатрической бригады провел осмотр пациента до и после операции и участвует в помощи пациенту
• Убедитесь, что уровень анальгезии достаточный для этого пациента