Перелом шейки бедра консервативное

Перелом шейки бедра – довольно серьезное и, к сожалению, распространенное травматологическое заболевание. По статистике, до 6 % от общего числа переломов приходится на перелом шейки бедра. Причем в 90% случаев жертвами этой травмы становятся пожилые люди.

Оперативное вмешательство в случае такого перелома показано далеко не всем пациентам.

Противопоказаниями могут стать:

• Преклонный возраст пациента. Главным образом, дело даже не в возрасте, а в общем состоянии больного. Операция проводится чаще всего под общим наркозом, а любой наркоз, даже самый современный и дорогостоящий, это всегда большой стресс для организма. Только лечащий врач может определить, является ли посильным такой физиологический стресс для пожилого человека.

• Заболевания сердечно-сосудистой системы.

• Тяжелые аллергические реакции на анестезирующие препараты.

• Воспалительный процесс в тазобедренном суставе.

• Тяжелая форма сахарного диабета и некоторые другие заболевания (в том числе дыхательной системы).

Консервативное лечение перелома шейки бедра: основной комплекс мероприятий

Принято считать, что консервативное лечение перелома шейки бедра не приносит желаемого результата и более того – опасно для жизни пациента. Это неверно.

Сам по себе перелом шейки бедра не является опасным для жизни. Опасны сопутствующие ему трудности:

• Атрофия мышц;

• Образование пролежней;

• Развитие застойной пневмонии;

• Тромбоз нижних конечностей.

Таким образом, консервативное лечение перелома шейки бедра предполагает работу в двух направлениях:

• Осуществление мероприятий для сращения кости;

• Активная борьба с указанными выше сопутствующими проблемами.

Лечим сломанную кость

Для того чтобы дать перелому возможность срастись, врачом назначается особая схема лечения.

• На первом этапе осуществляется скелетное вытяжение больной конечности. Это необходимо, в первую очередь, при переломе со смещением. Важно дать кости занять привычное положение и исключить возможность укорочения больной ноги.

  Вытяжение предполагает помещение ноги в специальную шину с применением груза в диапазоне от 2 до 9 кг.

  Вытяжение может применяться как самостоятельный метод лечения или в качестве подготовительного этапа перед наложением гипсовой повязки. А потому и продолжительность этой процедуры может быть различной – от нескольких недель до нескольких месяцев.

• Иммобилизация сустава путем гипсования. Чаще всего травматологами-ортопедами применяется так называемая кокситная гипсовая повязка. При таком способе гипсования накладывается корсет на область живота с прикрепленной к нему лангетой для больной конечности. Нога при этом фиксируется с легким отведением вбок. Гипсовая повязка накладывается на срок до нескольких месяцев.

После снятия гипсовой повязки больному разрешается передвигаться, но поначалу без опоры на больную ногу. И лишь через 6-8 месяцев, в случае сращения кости, пациент может осторожно ступать на больную конечность.

Боремся с последствиями лежачего образа жизни

Параллельно с лечением больному назначается комплекс упражнений, а также специальная диета и массаж.

Массаж

Главный принцип массажа – не навредить, а потому он должен быть максимально деликатным и осторожным.

• Массаж грудной клетки помогает избежать пневмонии;

• Общий массаж нацелен борьбу с атрофией мышц, улучшение кровообращения и, как результат, борьбу с пролежнями.

Дыхательные упражнения

Для борьбы с пневмонией несколько раз в день необходимо выполнять простые и даже забавные дыхательные упражнения:

• Надувайте воздушные шарики (кстати, можно привлечь для этого важного задания детей);

• Дуйте через соломинку в емкость с водой;

• Делая глубокий вдох, поднимайте руки вверх или отводите их в стороны;

• Пойте, наконец! Пение самым благотворным способом действует на легкие и поднимает настроение.

Гимнастика

Выполняемые упражнения должны задействовать как можно большее количество разных мышц, поэтому больному необходимо:

• Выполнять повороты головой;

• Работать руками, в том числе с использованием небольших грузов;

• Осторожно подтягиваться с помощью укрепленной над кроватью балки, отрывая спину и ягодицы от постели;

• Выполнять круговые движения стопами, тянуть носочки на себя и от себя;

• Делать упражнение «велосипед» здоровой ногой;

• Аккуратно сгибать и разгибать ноги (в том числе больную – по рекомендации врача);

• Напрягать мышцы пресса, ягодиц и спины.

Выполняя упражнения, следует придерживаться принципа золотой середины. Каждое из этих упражнений предполагает усиление над собой, а потому лениться ни в коем случае нельзя! Даже простейшие упражнения для больного с переломом шейки бедра – это залог жизни. При этом категорически запрещается выполнять упражнения с ощущением острой боли.

Щадящее увеличение нагрузки поможет больному день за днем возвращаться к привычному образу жизни.

Путь к выздоровлению и непрост, и долог. А потому всем членам семьи следует запастись терпением, усердием и жизнелюбием. Помните: воля к победе – уже половина успеха!

Перелом шейки бедра – повреждение верхней части бедренной кости. Составляет около 6% от общего количества переломов, при этом в 90% случаев страдают люди преклонного возраста. У женщин переломы шейки бедра выявляются вдвое чаще, чем у мужчин. В 20% случаев такие травмы становятся причиной летального исхода. У пожилых пациентов с остеопорозом данное повреждение может возникать даже при незначительном травматическом воздействии.

Поскольку явная травма в анамнезе отсутствует, а клинические проявления выражены слабо или умеренно, часть пациентов даже не предполагают у себя серьезных повреждений и не сразу обращаются к врачам. Иногда больные с переломами шейки бедра (особенно вколоченными) долго самостоятельно лечатся от остеохондроза, ишиалгии или артроза тазобедренного сустава. Между тем, отсутствие квалифицированной помощи может негативно влиять как на состояние проксимального отломка, так и на общее состояние пациента, поэтому при возникновении характерных симптомов следует сразу обращаться к травматологу-ортопеду.

Перелом шейки бедра

Тазобедренный сустав – один из самых крупных суставов. Он выполняет опорную функцию и несет значительную нагрузку при беге и ходьбе. Сустав состоит из шаровидной головки бедра и глубокой округлой вертлужной впадины, окруженных капсулой и мощными связками. Еще одна крупная связка располагается прямо в центре сустава и соединяет дно вертлужной впадины с головкой бедра. В своей периферической части головка переходит в шейку, а шейка – в тело бедренной кости. Шейка расположена под углом к основной части кости, в области угла располагаются большой и малый вертелы.

Кровоснабжение головки осуществляется тремя путями. Первый – через сосуды, расположенные в капсуле сустава, второй – через артерии, проходящие внутри кости, и третий – через сосуд, расположенный внутри связки между головкой бедра и вертлужной впадиной. С возрастом кровоснабжение головки бедра ухудшается, сосуды сужаются, а артерия внутри связки полностью закрывается и перестает «работать». При переломах шейки проксимальный отломок лишается питания из внутрикостных сосудов. Артерий в капсуле оказывается недостаточно для адекватного снабжения кости кровью, поэтому проксимальный костный фрагмент не прирастает к дистальному, а в некоторых случаях и вовсе рассасывается. Такое состояние называется аваскулярным некрозом или остеонекрозом шейки и головки бедра.

Все принятые в травматологии и ортопедии классификации данных переломов носят клинический характер, отражают особенности течения заболевания и помогают подобрать оптимальный метод лечения с учетом конкретных обстоятельств. Одним из существенных критериев является расположение излома по отношению к головке бедра. Чем выше эта линия, тем хуже кровоснабжение проксимального отломка и тем больше вероятность развития аваскулярного некроза или несращения перелома. С учетом этого критерия переломы шейки бедра делятся на:

• Базисцервикальные – линия излома проходит у основания шейки, чуть выше вертелов.
• Трансцервикальные – линия излома располагается в центре или близко к центру шейки бедра.
• Субкапитальные – линия излома проходит недалеко от головки бедра.

Еще одним важным показателем является угол, под которым располагается линия перелома. Чем более вертикально она проходит, тем выше вероятность смещения и меньше шансы на нормальное сращение. Для описания данного признака используют классификацию Пауэлса:

• 1 степень – угол менее 30 градусов.
• 2 степень – угол 30-50 градусов.
• 3 степень – угол более 50 градусов.

И, наконец, ряд травматологов для примерной оценки жизнеспособности шейки бедра и выбора тактики лечения используют классификацию Гардена (в рамках данной классификации рассматриваются только субкапитальные повреждения):

• 1 стадия (1 тип) – неполный или незавершенный перелом. Нижняя часть кости ломается по типу «зеленой ветки», верхняя немного поворачивается, что на рентгеновских снимках создает иллюзию образования вколоченного перелома. Без лечения может перейти в полный перелом.
• 2 стадия (2 тип) – полный или завершенный перелом без смещения. Целостность кости полностью нарушается, однако связки удерживают проксимальный отломок в нормальном или практически нормальном положении.
• 3 стадия (3 тип) – завершенный перелом с частичным смещением. Фрагменты частично удерживаются задним связочным креплением, головка «уходит» в положение абдукции и разворачивается кнутри.
• 4 стадия (4 тип) – завершенный перелом с полным смещением. Отломки полностью разобщены.

Большинство осложнений при данной травме обусловлено длительной вынужденной неподвижностью больных в сочетании с их преклонным возрастом. Пожилые пациенты, долгое время находящиеся на постельном режиме, часто страдают от застойной пневмонии, которая может стать причиной развития дыхательной недостаточности и последующего летального исхода. При продолжительном пребывании в постели у больных часто развиваются пролежни в области ягодиц и крестца.

Еще одним тяжелым осложнением данной травмы является тромбоз глубоких вен, также обусловленный продолжительной неподвижностью пациентов. Осложнением такого тромбоза может стать отрыв тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, у пожилых больных с переломами шейки бедра достаточно часто развиваются психоэмоциональные расстройства – депрессии или психозы. Все это, а также высокая вероятность несращения перелома является серьезнейшим аргументом в пользу оперативного лечения.

Таким образом, в настоящее время хирургическое вмешательство при нарушениях целостности шейки бедра у пожилых пациентов рассматривается как основной метод лечения, применяемый по жизненным показаниям. Молодые больные тоже тяжело переносят длительную неподвижность. Вероятность развития перечисленных выше осложнений у молодых людей ниже, чем у пожилых, однако, продолжительный постельный режим у них способствует развитию атрофии мышц и формированию посттравматических контрактур коленного и тазобедренного сустава. Поэтому современные травматологи рассматривают операцию в качестве основного метода лечения переломов шейки бедра как у пожилых, так и у молодых пациентов.

Диагностический поиск осуществляется врачом-травматологом. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. В сомнительных случаях осуществляют КТ тазобедренного сустава, МРТ тазобедренного сустава или сцинтиграфию. Поскольку при данной травме обычно показано оперативное лечение, пациенту назначают полное обследование для выявления соматической патологии, оценки анестезиологических и операционных рисков.

Консервативное лечение

Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. Консервативную терапию проводят только в особых обстоятельствах – при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству (например, при недавно перенесенном инфаркте миокарда). В сомнительных случаях применяют индивидуальный подход, сравнивают риски длительного пребывания на постельном режиме (при консервативном лечении) и наркоза в сочетании с масштабной операцией (при оперативном лечении). Возможные варианты лечения:

• Скелетное вытяжение. Накладывают достаточно активным больным молодого, среднего и пожилого возраста при противопоказаниях к оперативному лечени.
• Деротационный сапожок. Является оптимальным вариантом при лечении пациентов старческого возраста (80-85 лет и старше), особенно при наличии старческого слабоумия и других психических отклонений. Эта методика, как правило, не обеспечивает сращения шейки бедра, но позволяет упростить уход за пациентом и дает возможность сохранить хотя бы минимальный уровень физической активности на тот период, пока в области перелома образуется соединительнотканная мозоль.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано сохранным пациентам. Выбор метода оперативного лечения осуществляют с учетом возраста больного и уровня его физической активности до перелома. Активным больным младше 65 лет проводят репозицию и выполняют остеосинтез перелома с использованием различных металлоконструкций. Людям старше 65 лет, при условии, что они до травмы свободно передвигались и выходили на улицу, устанавливают двухполюсные эндопротезы. Пациентам старше 75 лет, которые до перелома ограниченно передвигались в пределах дома или квартиры, проводят однополюсное эндопротезирование цементным эндопротезом.

Для остеосинтеза шейки бедра чаще используют три больших канюлированных (полых) винта. Вначале выполняют открытую репозицию, затем вводят в отломки несколько спиц, делают контрольную рентгенографию, выбирают наиболее удачно проведенные спицы и «надевают» на них винты, используя спицу как направитель. Реже для фиксации фрагментов применяют более массивные компрессионные винты, специальные пластины или трехлопастные гвозди.

В пожилом возрасте, когда увеличивается риск остеонекроза и несращения перелома, а также при значительном смещении отломков оптимальным вариантом становится эндопротезирование тазобедренного сустава. Двухполюсное эндопротезирование подразумевает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Используются бесцементные протезы – специальные пористые конструкции, в которые в последующем прорастает кость. Иногда чашу, замещающую вертлужную впадину, дополнительно фиксируют винтами. Этот метод лучше подходит достаточно молодым пациентам – он обеспечивает надежную фиксацию и более удобен при последующей замене эндопротеза.

Оптимальным вариантом при переломе шейки бедра у пожилых, как правило, становится установка цементного эндопротеза – конструкции, которая не предполагает врастания костной ткани, а фиксируется к кости при помощи специального полимерного цемента. Использование данной методики позволяет обеспечить надежную быструю фиксацию эндопротеза даже при выраженном остеопорозе. Вместе с тем, вид эндопротеза определяется не только возрастом – всем пожилым больным протезы подбирают индивидуально, и при хорошем состоянии костей в преклонном возрасте в ряде случаев устанавливают бесцементные конструкции.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. При необходимости для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. В восстановительном периоде осуществляют реабилитационные мероприятия.

Прогноз при переломах шейки бедра зависит от общего состояния здоровья больного, правильного выбора метода лечения, адекватной подготовки к хирургическому вмешательству, качества восстановительных мероприятий и ряда других параметров. 

При консервативном лечении истинное сращение обычно отсутствует, отломки кости удерживаются за счет фиброзной рубцовой ткани, что негативно влияет на функцию конечности. При установке металлоконструкции фрагменты также не срастаются, но удерживаются более прочным фиксатором, что обеспечивает более высокую функциональность. Наилучшие результаты наблюдаются после эндопротезирования. Профилактика заключается в предупреждении травматизма, раннем выявлении и лечении остопороза.