Перелом с пхо
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Успехи борьбы с шоком и кровопотерей, наметившиеся за последние годы, снизили летальность при тяжелых повреждениях конечностей, повлияли на частоту и тяжесть осложнений, сопровождающих открытые переломы. Однако исходы лечения этих повреждений все еще нельзя признать удовлетворительными. Если, в отличие от огнестрельных переломов военного времени, открытые переломы в послевоенные годы очень редко осложняются анаэробной инфекцией, то частота осложнений, связанных с гнойной инфекцией (остеомиелиты, замедленная консолидация, ложные суставы, сепсис и др.), все еще довольно велика. Основной путь предупреждения этих осложнений — полноценная и своевременная первичная хирургическая обработка. Только полноценная хирургическая обработка может способствовать достижению основной задачи — переводу открытого перелома в закрытый. Длительные (почти на протяжении целого столетия) поиски другого пути борьбы с раневой инфекцией, использование бактерицидного действия различных химических агентов (карболовая кислота, разнообразные антисептики и антибактериальные средства, включая антибиотики) убедительно показали второстепенное значение последних по сравнению с надлежащим образом выполненной операцией.
Цель и задачи первичной хирургической обработки при открытом переломе в настоящее время в достаточной степени установлены.
Не достигая невыполнимой задачи, «стерилизация» раны, хирургическая обработка представляет собой вмешательство, заключающиеся в иссечении и удалении из раны видимых нежизнеспособных тканей — патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений.
С. С. Юдин (1942) таким образом определяет задачи первичной хирургической обработки открытого огнестрельного перелома: «Во- первых, нужно удалить инородные тела — носители и источники самой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также обрывкам одежды, загрязненным землей, внесенным при самом ранении.
Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани: обрывки кожи, мышц и фасций.
В-третьих, нужно удалить не только все кровяные сгустки из полости раны, но также, по возможности, все межмышечные и подфасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за пределы самой раны.
В-четвертых, необходимо- широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и помятые ткани, обреченные на некроз и могущие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно обязательно, и оно относится ко всем элементам раны: коже, клетчатке, фасциям и особенно к мышцам, и притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и карманы.
В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые едва держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений.
Наряду с этим необходимо бережно сохранить те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома.
В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, дабы иссеченная и очищенная полость раны вновь не наполнилась кровяными элементами, обреченными на протеолиз. Эти же соображения могут выдвинуть в отдельных случаях вопрос о широких порой контрапертурах, обеспечивающих свободное вытекание раневого секрета наружу.
Это описание первичной обработки написано почти тридцать лет назад, в период, когда еще не применялись антибиотики. Оно относится к огнестрельным переломам, отличающимся в связи с большой зоной разрушения и массивным загрязнением землей особой тяжестью. Условия военного времени, необходимость транспортировки раненых существенно влияли на возможность возникновения тяжелых осложнений, многие из которых в условиях мирного времени при обеспечении квалифицированной помощи в стационаре почти не встречаются (анаэробная инфекция, столбняк).
Успехи антибиотикотерапии, достижения современной реконструктивной хирургии во многом изменили отдельные (в основном завершающие) этапы хирургической обработки, однако общие принципы и задачи, сформулированные С. С. Юдиным, полностью приемлемы в отношении открытых переломов и в наши дни.
И сейчас, несмотря на целый ряд преимуществ современной хирургии, в связи с совершенным обезболиванием и использованием антибактериальных препаратов операция первичной хирургической обработки, по словам С. С. Юдина, — «это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция…, она должна быть вмешательством широким, тщательным и окончательным».
Основная цель и задача первичной хирургической (Обработки открытого перелома — иссечение нежизнеспособных тканей, подтвержденная огромным опытом Великой Отечественной войны, в принципе в послевоенные годы существенно не изменилась. Тем не менее особенности открытого перелома мирного времени, все еще частые ошибки, встречающиеся при проведении первичной хирургической обработки, связанные с выбором методов обезболивания, путей введения и дозировки антибиотиков, сроков и объема иссечения омертвевших тканей, заставляют подробно остановиться на деталях этой операции.
Основным, принципиально новым в процессе первичной хирургической обработки в настоящее время является принцип восстановительной, реконструктивной хирургии. Успехи антибактериальной терапии и совершенствование хирургической техники позволяют закончить первичную обработку серией сложных восстановительных операций, преследующих цель возможно более полного сохранения структуры и функции поврежденных тканей. Наряду с восстановлением целости кости, по-прежнему являющимся одной из главных задач лечения открытого перелома, все большее применение находят восстановительные операции на сосудах и нервах. Важнейший этап первичной хирургической обработки — восстановление целости кожи, по существу определяющий превращение открытого перелома в закрытый, включает в настоящее время серию операций: от первичного шва до разнообразных методов кожной пластики.
Таким образом, несмотря на то что первичная хирургическая обработка открытого перелома имеет уже почти вековую давность, многие ее детали заслуживают специального рассмотрения.
Одно из наиболее важных условий любой операции— правильно выработанные показания к ее выполнению.
Всегда ли показана при открытом переломе первичная обработка?
Меняется ли объем хирургической обработки в зависимости от характера повреждения мягких тканей?
Все ли открытые переломы надо оперировать?
Следует ли производить первичную хирургическую обработку при вторично открытых переломах?
Ю. Ю. Джанелидзе (1935), А. Д. Озеров (1936) и другие авторы склонны рассматривать открытые переломы с небольшой колотой раной от перфорации кожи отломком как закрытые. Они рекомендуют отказаться от первичной хирургической обработки и в этих случаях предлагают ограничиться туалетом раны и наложением асептической повязки.
В. В. Гориневская (1939), Б. Г. Гавриленко (1939), С. Г. Вунш (1949) предлагают производить тщательную хирургическую обработку независимо от величины раны.
На первый взгляд, казалось бы, при незначительной кожной ране производить первичную хирургическую обработку не следует или можно ограничиться одним иссечением кожной раны и наложением шва. Однако это не так. При вторично открытых переломах имеющаяся кожная рана не определяет характера повреждений подлежащих мягких тканей. Фасции и мышцы всегда повреждаются на большем протяжении, чем кожа.
Подтверждением этому может служить следующее наблюдение.
Больной К, 24 лет, поступил в клинику через 2 ч с момента травмы (на мотоцикле был сбит автомашиной). При осмотре обнаружено, что левое бедро в средней трети деформировано, увеличено в окружности на 4 см и укорочено на 7 см. По наружной поверхности левого бедра имелись маленькие раны размером 3X1,5 см и 1X1 см. При рентгенографии констатирован оскольчатый косопоперечный перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине на 6 см. Несмотря на то что кожные раны были небольших размеров, при первичной хирургической обработке обнаружено, что повреждение фасции и наружной группы мышц бедра распространялось на значительном протяжении: имелось обширное повреждение мышц с интерпозицией последних между отломками. Поврежденные мышцы иссечены, интерпозиция устранена. Свободно лежащий костный отломок уложен на место дефекта (рис. 6). Фиксация отломков осуществлена четырехгранным металлическим стержнем Саратовского НИИТО, введенным интрамедуллярно (рис. 7). Для стимуляции мозолеобразования применена экстрамедуллярная гомопластика. Заживление раны первичным
Рис. 6. Иссечение фасции и мышц.
натяжением. Через 2 мес. на месте гомотрансплантата началось образование костной мозоли. Металлический стержень удален через год (рис. 8,а, б, в).
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
Приведенный пример показывает, что, несмотря на небольшие размеры кожной раны, у больного имелось довольно тяжелое повреждение мягких тканей и кости, потребовавшее сложной первичной обработки.
Хирургическая обработка выполнена нами у 288 больных с первично открытыми ну 112 больных со вторично открытыми переломами. Хирургическая обработка не применялась лишь у 14 больных: у 6 из них имелись обширные повреждения, в связи с чем больные находились в очень тяжелом состоянии, исключавшем возможность выполнения операции, у 8 больных вблизи места перелома имелись лишь ссадины.
Несмотря на то что отдельные авторы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1958, и др.) считают допустимым
Рис. 7. Интрамедуллярный остеосинтез четырехгранным стержнем.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
Рис. 8. Рентгенограмма больного К., 24 лет. Оскольчатый перелом средней трети левого бедра.
а — при поступлении; б — через 2 мес. после операции. Образование мозоли в области пристеночно расположенного гомотрансплантата; в — через год после операции.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
у отдельных больных со вторично открытыми переломами, при наличии точечной раны над местом перелома, ограничиться туалетом кожи, не производя первичной обработки, мы считаем операцию обязательной абсолютно при всех открытых переломах (как первично, так и вторично открытых).
Вопрос о том, что всякий открытый перелом первично инфицирован, сейчас не нуждается в доказательствах. Судить же о степени разрушения подлежащих тканей по внешнему виду и размерам кожной раны не всегда возможно. К аналогичному выводу приходят Ф. Р. Богданов, С. С. Ткаченко с соавторами и другие, выступавшие на VI съезде хирургов Украины (Киев, 1971).
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник
Открытые переломы длинных трубчатых костей являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. В последние годы заметно возрос удельный вес и тяжесть открытых переломов.
Открытыми принято считать переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей соединены между собой, то есть представляют единое целое. Различают первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Вторично открытые переломы возникают при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами — повреждение тканей происходит «изнутри». Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как правило, худшим результатом. Тяжесть открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований.
Классификация. Наибольшее распространение и признание получила классификация Каплана-Марковой. В зависимости от размеров раны различают переломы I, II, III типа. При переломе I типа размер раны мягких тканей до 2, 5 см, при переломе II типа — от 2,5 до 9 см и при переломе III типа-более 9 см. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами; А — раны колотые, резаные и рубленые; Б -раны ушибленные и В — раны размозженные. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности отнесены к IV типу. Придерживаться классификации открытых переломов необходимо, так как она довольно точно определяет тяжесть открытого перелома, особенности хирургической тактики и позволяет проводить сравнительную оценку результатов лечения.
Лечение. Лечение открытого перелома включает в себя мероприятия по превращению открытого перелома в закрытый, что достигается проведением хирургического туалета раны и операцией первичной хирургической обработки.
Хирургический туалет раны проводят при небольших ее размерах (до 2, 5 см) и отсутствии размозжения мягких тканей. Кожу вокруг раны очищают от грязи: применяют мытье щетками с мылом, нашaтырем. Обезжиривание кожи достигают применением бензина, эфира или спирта. Затем кожные покровы обрабатывают спиртом и йодом. Рану обкладывают стерильным бельем. Производят обильное промывание рапы растворами антисептиков, а затем выполняют первичную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения. Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным бельем. Осуществляют послойную ревизию раны для выяснения соответствия размеров кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят увеличение размеров кожной раны — рассечение. Если этого не сделать, возникнут затруднения в проведении обработки а глубине раны, а, значит, пострадает качество ПХО, Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилин, риванол, перекись водорода). Наиболее рационально сочетать промывание раны с одновременным «вакуумированием» и последующим активным ее дренажем. Для этой цели применяют электроотсос, которым отсасывают не только промывную жидкость, но и убирают сгустки крови, свободно лежащие посторонние предметы, мелкие костные отломки и поврежденные отторгнутые ткани. Применение электроотсоса позволяет провести механическое очищение раны в глубине, освободить «карманы». Обильное промывание раны, кроме того, позволяет до некоторой степени отдифференцировать поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной жидкостью изменяют внешний вид. По окончании промывания раны производят смену белья. Затем приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны.
Кожные края раны при открытых переломах иссекают крайне экономно — буквально в несколько миллиметров, а при резаных и рваных ранах их можно не иссекать. В то же время следует обратить внимание на жизнеспособность кожных лоскутов, особенно при их отрывах и отслойках. Жизнеспособным является лоскут с сохраненным кровоснабжением. Определение границы кровоснабжения осуществляют путем нанесения уколов толстой иглой от края лоскута к его основанию. Граница появления кровотечения может служить критерием достаточного кровоснабжения лоскута. Аваскулярная часть лоскута должна быть иссечена, В последующем ее расщепляют на дерматоме и используют для закрытия раны.
Подкожную поврежденную клетчатк у иссекают радикально. При этом не следует забывать, что она является местом прохождения сосудов, питающих кожу. Поврежденная фасция подлежит полному иссечению. Кроме того, необходимо провести ее рассечение по длине за пределы повреждения, то есть осуществить профилактическую фасциотомию. Опасность появления «мышечных грыж» явно преувеличена.
Мышечная ткань . Оставление в ране поврежденных мышц наиболее опасно. Поэтому радикальное иссечение поврежденных мышц во многом определяет успех операции. Критерием жизнеспособности их — розовый цвет, фибриллярные сокращения при дотрагивании, сохранение в них капиллярного кровоснабжения; иссечение мышц проводят до его появления.
Костная ткань. Механическую очистку костной ткани от загрязнения проводят обильным промыванием. Недопустима резекция концов костных фрагментов из-за их загрязнения. Мелкие костные отломки (менее 0, 5 см2), лежащие свободно, можно удалить. Крупные отломки удалять нецелесообразно, так как это приведет к костному дефекту, а значит и нарушению процессов регенерации.
По окончании иссечения поврежденных тканей осуществляют тщательный гемостаз и рану повторно промывают растворами антисептиков с применением «вакуумирования».
Можно ли рану открытого перелома зашивать наглухо? Глухой шов раны желателен, но не всегда возможен. В случаях, когда ПХО проведена не радикально, рану следует оставить открытой, то есть рыхло ее дренировать. Но необходимо костную рану покрыть хорошо кровоснабжаемыми тканями (лучше мышцами), Вопросы мышечной и кожной пластики при ПХО открытых переломов (как, впрочем, и больших глубоких ран) имеют первостепенное значение. Нельзя во время операции ПХО оставлять полости в рапе. Методом сближения краев раны, но 6c: i натяжения, а чаще путем местной мышечной пластики за счет перемещения мышечных массивов и подкожной жировой клетчатки в глубине раны нужно прикрыть кость и, по возможности, заполнить просвет раны мягкими тканями,
Кожную пластику нужно производить во всех случаях, когда 6oi натяжения края раны сблизить невозможно. Для этого используют приемы местной кожной пластики встречными лоскутами, надсекают кожу вдоль краев раны для уменьшения ее напряжения, применяют свободную и несвободную кожную аутопластику, добиваясь полного закрытия операционной раны без натяжения.
Очень важно помнить об обязательном бактериологическом исследовании тканей при открытых переломах до и после ПХО. Нерадикальность хирургической обработки может быть обусловлена тяжелым общим состоянием больного, когда у хирурга ограничено время для оперативного вмешательства, или особенностями повреждения.
Если ПХО проведена радикально — рану ушивают наглухо. Однако ее глухой шов отличается от такового после планетой операции, Он должен быть более редким. Фасцию не следует ушивать. Рану дренируют поэтапно, дренажи должны быть активными.
Выбор метода лечения открытого перелома. При лечении открытых переломов применяют те же методы, что и при лечении закрытых: иммобилизационный, экстензионный и оперативный. Однако применение каждого из них требует учета локализации, тяжести и протяженности повреждения мягких тканей, кости, нервно-сосудистых образований.
Иммобилизационный метод лечения показан при поперечной, поперечно-зубчатой плоскости излома. В процессе ПХО производят репозицию отломков и по окончании операции накладывают гипсовую повязку. Если сопоставление отломков и их удержание неустойчивое или есть опасность вторичного смещения в процессе гипсования, целесообразно прибегать к применению диафиксации спицами Киршнера. Чаще всего иммобилизационный метод применяют на уровне голени и плеча. На сегментах бедра и предплечья он не обеспечивает удержания фрагментов. Гипсовую повязку после операции ПХО можно применить и при отсутствии сопоставления отломков как метод временной иммобилизации (необходимость транспортировки больного, двигательное возбуждение).
Экстензионный метод лечения применяют при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые). Следует помнить, что величина грузов при открытых переломах должна быть меньшей в 1,5-2 раза, чем при закрытых, так как значительная травма мышечной ткани уменьшает мышечную ретракцию.
Метод постоянного вытяжения может быть применен как этап в лечении открытого перелома (например, при переломах голени) до образования первичной костной спайки с последующим применением гипсовой иммобилизации и как окончательный метод — при переломах бедра, внутрисуставных переломах. Экстензионный метод может быть применен как временное мероприятие при подготовке больного к операции, при наличии определенных местных и общих условий. Главное местное условие — отсутствие раны по задней поверхности сегмента. Общие условия — активное участие больного в процессе лечения и возможность соблюдения им постельного режима.
Экстензионный метод противопоказан при тяжелых размозжениях, когда невозможен глухой шов; при повреждении сосудисто-нервного пучка, когда проводилось его восстановление; при двигательном возбуждении больного, повреждениях позвоночника с нарушением функции спинного мозга.
Оперативный метод лечения открытых переломов предусматривает первичную стабилизацию отломков как этап операции ПХО, или её проводят «отсроченном порядке по заживлении рапы мягких тканей. Оперативная стабилизация перелома может быть абсолютно показанным оперативным вмешательством и операцией, дающей лучшие результаты лечения в сравнении с другими методами. Первичная стабилизация открытого перелома абсолютно показана при повреждении сосудисто-нервного пучка при его восстановлении, реплантации конечности, тяжелых травмах конечностей, когда операция ПХО возможна при условии устойчивого остеосинтеза.
Способов остеосинтеза много. Каждый из них имеет определенные преимущества в зависимости от условий местного и общего характера. Интрамедуллярный остеосинтез предпочтительнее при диафизарных переломах бедра и предплечья при поперечной плоскости излома. Остеосинтез с помощью винтов показан при переломах с косой и винтообразной плоскостью изломов па уровне диафиза и мета-эпифиза. В клинической практике для фиксации отломков широко применяют, особенно при переломах пястных, плюсневых костей и фаланг, при некоторых внутри- и околосуставных переломах, спицы Киршнера, спицы с упорными площадками. Экстракортикальные фиксаторы в виде компрессионных пластин применяют на плече. Аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции (Гудушаури, Илизарова, Сиваша, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.) показаны тогда, когда необходим обзор сегмента по всей окружности (циркулярные раны), когда необходимо проводить постепенную коррекцию длины конечности; при открытых переломах с дефектом мягких тканей или кости; при дефекте мягких тканей проводят фиксацию костей со смещением по длине, что позволяет ушить рану; при дефекте кости проводят стабилизацию сегмента аппаратом, а по заживлении раны осуществляют восполнение костного дефекта. Дистракционно-компрессионные аппараты, особенно при открытых переломах костей голени, позволяют обеспечить хорошую фиксацию отломков на весь период лечения осложненной нагноением раны.
Антибактериальная терапия при открытых переломах. Применение антибактериальных препаратов осуществляют с лечебно-профилактическими целями. Существует несколько способов введения антибактериальных препаратов: местное обкалывание раны, внутри-костный путь введения, внутриартериальный, внутривенный и внутримышечный. Местную инфильтрацию антибиотиками тканей вокруг раны применяют как однократный прием в случаях, когда операция ПХО задерживается по сроку при незначительных разрушениях тканей и небольших ранах.
Внутрикостный путь введения показан при обширных загрязненных ранах на уровне диафизов в момент проведения операции ПХО (метод Сызганова-Ткаченко) и ближайшие дни после операции (5- 7 дней).
Внутриартериальное введение антибиотиков покачано при обширных размозжениях тканей в активном раннем развитии воспалительного процесса. Антибиотики вводят путем пункции артерии или ее катетеризации.
Внутривенный или внутримышечный путь введения предпочтителен при генерализации инфекции, так как обеспечивает распространение антибактериального препарата по всему телу. Оправданно также подведение антибиотиков через ирригаторы.
В первые сутки после травмы показаны большие дозы (20- 40 млн. ЕД) пенициллина, ибо загрязнение ран происходит «уличными» штаммами микробов, обычно чувствительными к таким препаратам. В последующем антибактериальные препараты назначают с учетом результатов бактериального контроля. Если операцию ПХО откладывают на значительный срок, необходимо применять препараты, к которым чувствительна флора, высеваемая в отделении, так как обычно наступает вторичное инфицирование раны.
В комплексе профилактических мероприятий против таких грозных осложнений при открытых переломах, как столбняк и анаэробная инфекция, важное место занимают противостолбнячная и противогангренозная сыворотки. Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка в этом комплексе всегда должна занимать ведущее место. Всем непривитым к столбняку пострадавшим при открытых переломах и ранах следует вводить подкожно противостолбнячную сыворотку (3000 ME взрослым и 1500 ME детям) и столбнячный анатоксин (I мл взрослым и 0, 5 мл детям). Повторно вводят анатоксин в дозе 0, 5 мл через 30-40 дней. Пострадавшим, привитым против действия столбняка, вводят только анатоксин (0, 5 мл).
Профилактика анаэробной инфекции складывается из ПХО, раннего введения поливалентной противогангренозной сыворотки и ранней химиотерапии, включая антибиотики. Профилактическая доза сыворотки составляет 30000 ME, которую вводят внутримышечно предварительно разведенной в троекратном количестве физиологического раствора. Перед введением сыворотки определяют чувствительность пострадавшего к инородному белку внутрикожной пробой сыворотки, разведенной 1:1000.
Источник