Перелом с дефектом кости

07.11.2019

Тяжелое повреждение бедра и голени при автодорожной травме с дефектом кости и мягких тканей

Тяжёлые оскольчатые повреждения длинных трубчатых костей с образованием дефекта кости и, особенно, в сочетании с размозжением и образованием дефекта мягких тканей крайне трудны для лечения, требуют нетривиального подхода, длительного и, как правило, этапного  лечения.

Б-й М., 13 лет. Поступил в отделение клиники через 15 дней после автодорожной травмы, связанной с лобовым  ударом, при  котором ребёнок вместе с мотоциклом влетел под передний бампер грузового автомобиля.

  Диагноз. Сочетанная травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Открытый оскольчатый перелом левого бедра II-Б в средней трети. Открытый оскольчатый перелом III-В левой большеберцовой кости (ББК) на протяжении кости, перелом малоберцовой кости в нижней трети, с обширным субтотальным размозжением мягких тканей на всём протяжении голени.

  Особенности оскольчатых переломов изначально исключали сопоставление отломков, привели к образованию дефектов костей (рис. 1)

  При поступлении проведена хирургическая обработка, рана на наружной поверхности левого бедра зашита, удалены свободные отломки большеберцовой кости, что ещё более увеличило дефект, образовавшийся при ударе, наложены наводящие швы на кожу, фиксация на скелетном вытяжении.

  После выхода больного из мозговой комы наложена транспортная им мобилизация, силами санавиации больной доставлен в краевой центр.

Развился некроз повреждённых мягких тканей, начался остеомиелит на голени на уровне костного дефекта. Возникла угроза ампутации голени.

Через22дняпослетравмы18.04.2012г.выполнено симультанное хирургическое вмешательство, которое включало проведение в

течении одной операции полуоткрытого остеосинтеза бедра пластиной и голени по Г.А. Илизарову слева.

Больному проведён мостовидный остеосинтез левого бедра пластиной с ограниченным контактом(LCP) под контролем электронно-оптического преобразователя и остеосинтез левой голени фиксационным вариантом аппарата Илизарова, при наложении которого проведена вторичная хирургическая обработка ран, некрэктомия, удаление свободных секвестров.

Мостовидная пластика проведена из соображений наиболее щадящего подхода при проведении операции на бедре, выполнена

из 2-х доступов, с минимальной кровопотерей, без выделения из рубцов разобщённого с ложем среднего отломка.

Фактически, был выполнен фиксационный вариант остеосинтеза. Одновременно другой бригадой выполнен остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова. Удалось стабилизировать отломкина голени с фиксацией в проксимальной и дистальной кольцевых опорах аппарата Илизарова для дальнейшей санации кожных покровов. Стопа фиксирована в полукольце аппарата за пяточную кость.

В средней трети левой голени по передней поверхности выполнена вторичная хирургическая обработка большой раны 10х5 см с некрэктомией, иссечением краёв раны, удалён свободный отломок, ушит дефект над костницы, проведена хирургическая обработка меньших по размеру ран .Так, по передней поверхности нижней трети левой голени и по её внутренне-боковой

поверхности в средней трети выполнена некротомия 2-х участков кожи размерами 3 × 2 см.

В верхней трети выполнена некрэктомия, иссечение размозжённых краёв раны, вторичный шов для закрытия кости. В целом

величина основного костного дефекта между сохранными торцевыми концами большеберцовой кости доходила до 25 см, если не считать боковых сохранённых на надкостнице отломков, интимно связанных с кожей и прикрытых по краям эпидермисом.

Дефекты мягких тканей оставлены частично открытыми на протяжении из-за невозможности сблизить края раны. Через 2

недели проведена некрэкотомия ран на голени, после появления грануляций пострадавшему в ожоговом центре проведена
пластика кожи расщеплёнными кожными лоскутами. В дальнейшем лечение продолжалось в районе по месту жительства до заживления ран.

Следующий этап выполнен 04.10.2012г. Проведён билокальный остеосинтез по Илизарову, мы использовали те же базовые

опоры аппарата. За прошедший между этапами длительный период большие проксимальные отломки частично срослись
между собой и оказались консолидированными с проксимальным отломком большеберцовой кости, удалять образовавшийся
костный фрагмент мы не решились, опасаясь дефекта кожи, фиксировали его спицами-вожжами, вывели концы спиц дистально,
а также выполнили кортикотомию большеберцовой кости в проксимальном отделе.

С 7-го дня начали тракцию проксимального фрагмента большеберцовой кости в дистальном направлении со скоростью 1 мм в сутки, одновременно в том же темпе низводили интимно связанный с кожными покровами кортикальный отломок. К окончанию

дистракции нам удалось добиться полного заживления остаточного мягкотканного дефекта, однако вынужденно смонтированное нами «стремя» не давало возможности больному опираться на ногу, а сам он надолго пропал из поля зрения специалистов клиники (до февраля 2013 г.). К этому времени костный дефект ББК оказался частично замещённым, однако больной рано прекратил дистракцию, и наступила консолидация на уровне образовавшегося регенерата.

Возник также вопрос о необходимости продолжать билокальный остеосинтез, так как частичное приживление дистального

краевого кортикального костного отломка, связанного с кожей, создавало трудности при адаптации отломков, а удаление привело бы вновь к образованию кожного дефекта. Тем не менее, основные задачи предыдущих этапов были выполнены (рис. 2). Решено продолжить лечение другим способом.

Следующий этап перемонтажа аппарата состоялся лишь 5.02.2013г. Больному проведена операция тибиализации большеберцовой кости, при этом использован свободный фрагмент малоберцовой кости, взятый с латеральной стороны

этой же ноги. Мы не использовали перемещение отломка малоберцовой кости, сохраняя его связь с мягкими тканями, так как опасались за возможные отклонения в режиме ведения аппарата. Кроме того, сомнительное состояние ложа, в которое нам
приходилось перемещать кость, и наличие пристеночного массивного кортикального фрагмента ББК, который мы намеревались
использовать для костной пластики, также заставило нас провести операцию тибиализации одномоментно.

Мы подготовили ложе для аутотрансплантата в дистальном и проксимальном отделе большеберцовой кости в месте дефекта,

сопоставили боковой поверхностью перемещённый отломок малоберцовой кости с кортикальным краем «освежённого» отломка

большеберцовой кости, фиксировали отломки в аппарате Г.А. Илизарова.

Такое дублирование свободного трансплантата с краевым отломком создавало дополнительные условия для восстановления его трофики. Общий замещённый дефект составил 10 см. По поводу сохраняющегося ложного сустава левого бедра 12.11.2013г.

проведена его резекция, костная аутопластика дефекта аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости.

Рубцовая ткань иссечена до здоровой костной ткани, склерозированные замыкательные пластины обработаны долотами,

проведено продольное рассверливание диафиза с помощью сверла. Костный трансплантат из гребня подвздошной кости достигал в длине 6 см, дефект плотно заполнен его расщеплёнными продольно фрагментами. Демонтаж аппарата на большеберцовой кости проведён 20.10.2015 г. В целом голень была фиксирована в аппарате в течение 2,5 лет.

Наступила консолидация и полное ремоделирование костей голени, прослеживался лишь участок ложного сустава на месте стыка регенерировавшего участка малоберцовой кости в месте взятия трансплантата, признаки деформирующего артроза

голеностопного сустава, замедленная перестройка костной ткани на бедре, хотя его целостность, на наш взгляд, восстановилась (рис. 3).

Пластину не удаляли в связи с переходом больного во взрослую сеть. Функциональное восстановление нашего пациента

также оказалось вполне хорошим, сохранилась полная амплитуда движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, однако сформировалось укорочение слева 2 см, которое пациент компенсирует с помощью утолщения подошвы или стельки.

Остаточная амплитуда в голеностопном суставе, не смотря на нарушение наклона дистального отдела эпифиза большеберцовой кости,оказалась удовлетворительной–75°тыльной и 130°градусов подошвенной флексии.

С учётом того, что бедро и голень имели изначально крайне тяжёлое состояние, была угроза потери голени, не было условий для консолидации бедра, в процессе лечения промежутки между его  этапами оказывались продолжительнее предполагаемых, мы считаем правильной и эффективной применённую нами тактику и соответствующие методы хирургической коррекции.

Необходимость переключения с билокального остеосинтеза на тибиализацию большеберцовой кости свободным

аутотрансплантатом из малоберцовой кости была также оправдана локальной особенностью повреждения,необходимостью
щадяще относиться к мягким тканям, обойтись одним этапом коррекции. Наши предположения вполне оправдались, что подтверждает полученный результат.

Н.М. Белокрылов, В.М. Ладейщиков, И.Г. Шинкарик, А.Н. Белокрылов, М.А. Яговкин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский
государственный гуманитарно-педагогический университет»2

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«Пермский государственный

медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская детская клиническая больница No 3»

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Краевая детская клиническая больница», г. Пермь

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кировская областная клиническая больница №3

Теги: чрескостный остеосинтез
234567
Начало активности (дата): 07.11.2019 13:10:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
чрескостный остеосинтез, билокальный остеосинтез, тибиализация, накостный остеосинтез, аппарат Илизарова, дефекткости, дефект кожи, оскольчатый перелом
12354567899