Перелом роланда

В 1910 году итальянский хирург Сильвио Роландо (Silvio Rolando) в своей статье «Fracture de la base du premier metacarpien et principalement sur une variete` non encore e`crite» в серии из 12 переломов основания I пястной кости  описал 3 оскольчатых внутрисуставных перелома основания I пястной кости, имевших Y-образную форму. Перелом был описан как имеющий три фрагмента: тело (corpus) пястной кости, дорсальный фрагмент основания пястной кости и волярный. Сильвио Роландо стал третьим миланским хирургом, чьим именем был назван перелом. Эту честь он разделил с такими известными хирургами как Монтеджи (Monteggia) и Галеацци (Galeazzi). Rolando был общим хирургом. На протяжении 30 лет он публиковал свои работы в итальянских и французских периодических изданиях, был членом Международного Общества Хирургии ‒ SOCIÉTÉ INTERNATIONALE DE CHIRURGIE (SIC).

В отличие от перелома Беннетта дистальный отломок (фактически тело) смещается значительно меньше и это смещение нельзя назвать вывихом. Перелом имеет Y- или T-образную форму. Плоскости перелома могут проходить как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. Это важно учитывать при выборе доступа при оперативном вмешательстве. При операциях по поводу перелома Роландо нередко находят дополнительные мелкие фрагменты, которые не были видны на рентгенограммах. В настоящее время термином “перелом Роландо” часто злоупотребляют, чтобы описать многооскольчатые внутрисуставные переломы основания пястной кости большого пальца.

Механизм повреждения.

Перелом Rolando похож на перелом дистального пилона (метаэпифиза) большеберцовой кости и возникает под действием значительной осевой нагрузки, которая раскалывает и разрушает суставную поверхность. Rolando описал 2 случая, которые произошли при падении на лучевую сторону кисти с приведенным большим пальцем, и третий случай, когда перелом был вызван ударом кулаком, с большим пальцем, согнутым и приведенным к ладони, по голове противника.

Смещение отломков, которое происходит под действием травмирующей силы, усугубляется под действием многочисленных мышц участвующих в движениях первого пальца. Как правило, появляется варусная деформация.

Клиника. Симптомы.

Клиническая картина, симптомы также напоминают клинику перелома Беннетта. Пострадавшего беспокоит боль в основании большого пальца, которая усиливается при движениях. Появляются выраженный отек и кровоизлияние. При наличии выраженной варусной деформации она может быть видна. Деформацию довольно часто скрывает отек. Значительно страдает функция кисти (захват и удержание).

Диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят с переломом Беннета, внесуставными переломами тела и основания I пястной кости, переломом кости-трапеции (большой многоугольной кости), повреждением связок, воспалительными и обострениями дегенеративных заболеваний запястно-пястного сустава большого пальца.

Решающее значение в диагностики принадлежит рентгенографии. Не удивительно, что Rolando описал перелом в 1910 году, когда X-лучи уже стали широко использовать в медицине. Кроме прямой и боковой проекции необходим снимок в косой ульнарной (ладонной) проекции под углом в 45°. Для уточнения характера перелома могут понадобиться дополнительные снимки, выполненные в других косых проекциях. Компьютерная томография позволяет детализировать картину перелома.

 Y-образный перелом.

 T-образный перелом.

Лечение.

Первая помощь аналогична описанной в статье «Перелом боксера».

Функция большого пальца составляет приблизительно 50 % функции кисти в целом. Седловидной формы запястно-пястный сустав большого пальца – в своем роде уникальный сустав, который с одной стороны позволяет широкий диапазон движений, с другой ? обеспечивает стабильность для функции схватывания и удержания в различных позициях. Поэтому так важно в результате лечения добиться восстановления функции большого пальца.

Внутрисуставной, оскольчатый характер перелома определяет трудности при лечении перелома Роландо.  В отличие от перелома Беннетта, даже при адекватном лечении чаще развивается деформирующий артроз. Как и при других внутрисуставных переломах основной задачей является возможно более точное воссоздание нормальной суставной поверхности. Задача это сложная, учитывая размеры фрагментов.

Рекомендации лечения этих сложных переломов различны. Они колеблются от консервативного подхода с агрессивной ранней активизацией движений до открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации. Причиной таких различных подходов, по-видимому, является отсутствие (на удивление) строгой корреляции степени смещения суставных фрагментов и наблюдаемых рентгенологических проявлений посттравматического артроза с выраженностью болевых ощущений и нарушениями функции кисти у пациентов. Тем не менее, принцип более точного восстановления суставной поверхности никто не отменял.

При переломах без смещения или с незначительным смещением (менее 1 мм) достаточно правильно наложенной гипсовой повязки. Рентгенологический контроль после наложения повязки и через 5-7 дней. Срок иммобилизации – 3-4 недели. Затем реабилитация.

При переломах со смещением можно применить вытяжение (~ 4 недели) с последующим наложением гипсовой повязки еше на 2-3 недели. Необходим более частый рентгенологический контроль и поддержание адекватного вытяжения, что является непростой задачей.

Хорошие результаты достигнуты при лечении подобных переломов аппаратами внешней фиксации. Эти аппараты могут быть использованы и при открытой репозиции перелома.

Оперативное лечение.

Чем крупнее отломки основания пястной кости, тем легче во время операции добиться полноценной репозиции и стабильной фиксации. Это должно учитываться при дооперационном планировании. Следует также учитывать в каких проекциях проходят плоскости перелома.

Если линии переломов проходят во фронтальной плоскости, то выбирают прямой дорсальный доступ.

Если линии переломов проходят в сагиттальной плоскости, предпочтительным является луче-ладонный доступ.

Если фрагменты достаточно крупные, можно использовать Т-образную минипластину.

Остеосинтез обычной пластиной.

Наилучшим вариантом будет использование блокируемой компрессионной пластины (LCP – Locking Compression Plate). Пластина предварительно моделируется. Важно, чтобы плоскость изгиба не проходила через отверстия. В проксимальные отломки (основание пястной кости, имеют губчатую структуру) вводят стопорные винты через отверстия с резьбой для придания так называемой угловой стабильности. В тело пястной кости вводят обычные винты через отверстия без резьбы, так как они вводятся в кортикальную кость. При остеопорозе необходимо также использовать стопорные винты.

Остеосинтез пластиной LCP.

Если достигнута стабильная фиксация, активные движения разрешают через 5-7 дней.

При мелких фрагментах для фиксации приходится использовать тонкие спицы Киршнера.

После закрытия раны накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация до 5-8 недель (сроки зависят от характера перелома и результатов оперативного вмешательства).

Howard для репозиции отломков и восстановления длины предложил использовать внешний фиксатор (external fixator) с возможностью дистракции. Если затем удается добиться с помощью спиц стабильности, то фиксатор снимают. В противном случае фиксатор оставляют на 8 недель (по автору).

Осложнения.

Плохо сросшиеся переломы клинически выражаются жалобами на боли и слабостью кисти. Очень часто жалобы настолько значительны, что больной не может выполнять физической работы. Быстро развивается деформирующий артроз. Остеотомиями или клиновидными резекциями основания пястной кости не всегда удается прекратить боли. Артродез запястно-пястного сустава остается единственной операцией, которая в состоянии обеспечить это и восстановить силу кисти за счет минимального ограничения аддукции большого пальца. Опасение значительного уменьшения подвижности его не оправдано.