Перелом ребра судебная экспертиза
ТАКТИКА И АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_
В. А. Клевно
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области
Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Аннотация: практические рекомендации содержат методику, тактику и алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании трупов с множественными переломами ребер.
Ключевые слова: переломы ребер, методика исследования, тактика и алгоритм действий судебно-медицинского эксперта, практические рекомендации
TACTIC AND ALGORITHM OF FORENSIC MEDICAL INVESTIGATION IN CASES WITH MULTIPLE RIB FRACTURES. PRACTICAL RECOMMENDATIONS
Klevno V. A.
Abstract: Practical recommendations contains tactic and algorithm of forensic medical investigation in cases with multiple rib fractures
Keywords: rib fractures, methods of investigation, tactic and algorithm of forensic medical investigation, practical recommendations
https://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2017-3-2-29-31
◊ ВВЕДЕНИЕ
В ходе проведения автором многочисленных исследований им были изучены процессы деформации и разрушения грудной клетки и ее составляющих — ребер при статическом и динамическом нагружениях (В. А. Клевно, 2015 1).
Установлены общие закономерности деформации и разрушения грудной клетки, которые зависят от ее формы и других биомеханических свойств, очередности и условий нагружения (статическое, динамическое), места приложения и направления внешнего воздействия.
На основе общих изменений, возникающих в реберной костной ткани, как в процессе самого разрушения, так и сразу после завершения формирования перелома, а также в последующий период его существования в виде биотрибологической системы, были выявлены новые морфологические признаки, которые выделили в эксперт-но-диагностические критерии для комплексной оценки множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами с целью диагностики механизмов, последовательности, прижизненности и давности их образования.
Разнообразие подходов к решению такой сложной проблемы, как комплексная оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами, позволило установить ряд общих закономерностей поведения кости в докритический и закритический периоды разрушения, а также в период посттравматического существования перелома, явившихся основой для разработки двух самостоятельных научных направлений:
а) микромеханика разрушения кости — раздел судебно-медицинской травматологии, изучающий поведение
| 1 Клевно В. А. Морфология и механика разрушения ребер: судебно-н медицинская диагностика механизмов, последовательности, ^ прижизненности и давности переломов — 2-е изд., перераб. и доп. / m В. А. Клевно — Москва: Ассоциация СМЭ, 2015. — 298 с., ил. ISBN 978® 5-90905503-0-8.
кости при ее нагрузке и процессы разрушения костной ткани в масштабе элементов ее структуры;
б) медицинская биотрибология (биотрибоника) — научное направление в судебно-медицинской и клинической травматологии о контактном взаимодействии отломков при их относительном перемещении, охватывающее вопросы трения, изнашивания, резорбции и регенерации костной ткани в посттравматическом периоде; разрабатывает вопросы диагностики прижизненности, давности и последовательности образования переломов.
В процессе деформации и разрушения грудной клетки в ее составляющих — ребрах возникают изменения, описываемые моделью разрушения кости (зарождение, рост и слияние микротрещин), а формирующийся при этом перелом ребра следует рассматривать как объемное повреждение костной ткани, которое включает в себя поверхности изломов и прилежащие зоны пластической деформации.
Процесс зарождения и субкритического подрастания микротрещин наиболее тесно связан с микроструктурой кости и протекает неоднозначно в процессе статического и динамического нагружений грудной клетки, проявляясь различными морфологическими признаками, позволяющими проводить дифференциальную диагностику изломов ребер ударного и компрессионного происхождения.
Компрессия грудной клетки характеризуется большим объемом микроразрушений в зоне пластической деформации, чем при ударном воздействии. При этом мозаика микротрещин, определяемая на продольных шлифах ребер, различна — так же как и фрактографические особенности рельефа излома, выявляемые преимущественно в зоне первичного разрушения.
Последующие изменения, возникающие в зоне контакта отломков ребер при сохраняющемся дыхании или при повторной травме грудной клетки, описываются разработанной моделью биотрибологического процесса. Имеющийся перелом ребра следует рассматривать как
биотрибологическую систему, в которой сопряженные отломки существуют в постоянном движении.
Процесс контактирования отломков между собой сопровождается закономерной утратой первоначальных морфологических свойств и приобретением новых информативных признаков, которые позволяют определять прижизненность и последовательность переломов ребер.
Таким образом, возможности судебно-медицинской экспертизы установления механогенеза травмы грудной клетки в целом по морфологии ее переломов существенно расширились.
Исходя из изложенного, автор считает возможным предложить практические рекомендации, содержащие тактику и алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании трупов с множественными переломами ребер, которые могут оказаться весьма полезными и востребованными экспертной практикой.
◊ ТАКТИКА, АЛГОРИТМ И ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности и прижизненности переломов грудной клетки при ее травме твердыми тупыми предметами должна осуществляться с позиций комплексного анализа объекта исследования, включающего в себя определенную последовательность материальных действий эксперта:
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
а) регистрация повреждений на трупе;
б) выделение сломанных костей;
в) приготовление костных препаратов;
г) дополнительные исследования переломов;
д) применение методов описательной и качественной оценки морфологии изломов.
При исследовании трупа следует отметить локализацию переломов ребер относительно анатомических линий, направление смещения отломков, зияние полости перелома, повреждения надкостницы и пристеночной плевры, наличие и выраженность кровоизлияний. Уже у секционного стола возможно осуществление первого этапа — векторо-графического определения места и направления внешнего воздействия.
Методика. Затем все сломанные ребра (равно как и другие кости) изымают целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок. Извлеченные кости маркируют, фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина, промывают в проточной воде, очищают механическим путем от мягких тканей, обезжиривают в спиртоэфирном растворе (1:1), высушивают при комнатной температуре и раскладывают на столике в порядке номеров ребер так, чтобы воссоздать плоскостную модель грудной клетки и осуществить второй этап векторо-графического анализа.
Все операции, проделываемые над переломами ребер, должны быть основаны на признании того факта, что поверхности изломов содержат много ценной информации и любое их дополнительное повреждение может затруднять обнаружение и интерпретацию морфологических свойств переломов в дальнейшем.
Порядок исследования переломов должен включать в себя определенную стадийность проводимых операций:
1. Визуальный осмотр общего вида разрушенной грудной клетки в целом и каждого перелома ребра в отдельности без применения оптических средств. Сопоставляя поверхности изломов, отмечают расположение плоскости перелома относительно длинной оси кости, характер краев, разветвление основной линии, наличие мелких трещин и других дополнительных повреждений. На этом этапе уже возможно выделение зон первичного разрушения, распространения и долома.
2. Детальное изучение предварительно подготовленных поверхностей изломов (окраска бриллиантовой зеленью или спиртовым раствором йода или напыление сажей, поверхностная декальцинация с окраской метиленовым синим) с помощью лупы и стереомикроскопов с небольшими увеличениями. Вначале на изломе в зоне первичного разрыва определяют число очагов разрушения, далее оценивают рельеф поверхности в зоне распространения перелома и в зоне долома. Составляют перечень деталей поверхности, представляющих интерес для фрактогра-фического исследования в растровом (сканирующем) электронном микроскопе (РЭМ).
3. Перед исследованием с помощью РЭМ поверхности изломов специально подготовленных образцов (путем выпиливания, промывки в 70 % этаноле и наклеивания на подложки для помещения в специальные камеры микроскопа) напыляют в вакууме серебром, платиной или смесью угля и платины толщиной около 100 А. Электронно-микроскопическое исследование структуры изломов проводят начиная с малых увеличений (х56) и доводят до некоторого верхнего предела (х1500-3000), когда еще выявляются новые детали изломов, поддающиеся надежной интерпретации. Наибольший интерес представляют фрактографические отличия изломов ребер ударного и компрессионного происхождения.
4. Одновременно с этим проводят изучение шлифов для определения микротрещин и их пространственного расположения в наружной и внутренней костных пластинках (костные блоки шлифуют, полируют, декальцинируют в 1 % растворе лимонной кислоты, окрашивают метилено-вым синим, осматривают с помощью стереомикроскопа с увеличением х28-56).
5. Результаты наблюдений регистрируют путем описания, занесения на схемы, фотографирования, а затем учитывают при последующей интерпретации механизмов, последовательности, прижизненности и давности переломов ребер:
5.1. Анализируя морфологические особенности переломов, устанавливают вид перелома (сгибательный, разгибательный) и, сопоставляя их с локализацией по анатомическим линиям и уровню повреждения, приходят к предварительному заключению о механизме травмы грудной клетки.
5.2. При выявлении на поверхности изломов, по краю и в прикраевых участках признаков трения и репаратив-нойрегенерации делают вывод о прижизненном происхождении переломов, а по степени выраженности — судят приблизительно о давности образования переломов.
5.3. При обнаружении в зоне первичного разрушения признаков повторной травматизации, дифференцируют первично возникшие переломы ребер от вторичных (повторных) переломов. Сопоставляя переломы ребер с наличием ППТ с переломами без таковых, а также учитывая вид и локализацию их, приходят к выводу об очередности внешних воздействий в область грудной клетки.
5.4. Микрофрактографические особенности рельефа изломов, преимущественно в зоне первичного разрушения, позволяют отличать переломы ребер ударного и компрессионного происхождения, а по мозаике микротрещин на продольных шлифах в конечном итоге — определять вид внешнего воздействия: удар или компрессия.
◊ ВЫВОДЫ
Окончательное заключение о механизме, последовательности и прижизненности травмы грудной клетки формулируют только после комплексной оценки всех переломов с учетом их локализации с позиций их объ-
емного повреждения и дополнительных разрушений, формирующихся в посттравматическом периоде.
Автор надеется, что приведенные рекомендации будут полезны врачу-эксперту при комплексной оценке
множественных переломов грудной клетки и диагностике их механизмов, последовательности и прижизненности образования.
Для корреспонденции ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
КЛЕВНО Владимир Александрович — д.м.н., проф., начальник ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского • vladimir.klevno@yandex.ru Конфликт интересов отсутствует.
Источник
Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.
Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых — кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.
Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.
Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными — они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9—12 кг на 1 мм2, в то время как устойчивость к сдавлению —
12—16 кг на 1 мм2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.
Края перелома обладают следующими характерными особенностями.
Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки — на наружной (рис. 1).
С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки— на внутренней (рис. 2).
Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.
Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.
Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.
Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).
Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.
Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.
Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.
Источник
Перелом — нарушение анатомической целости кости. Переломы образуются в результате разрыва костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием, сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом. Признаками перелома являются деформация части тела и необычная подвижность, в случае открытого перелома — костные осколки в ране и кровотечение.
Виды переломов плоских костей:
- линейные (криволинейные) трещины;
- вдавленные — дырчатые, террасовидные, оскольчатые. Виды переломов трубчатых костей:
- линейные (криволинейные) трещины;
- вколоченные (сплющивание кости);
- винтовые;
- отрывные;
- поперечные;
- косые;
- продольные;
- оскольчатые.
Судебно-медицинское значение переломов заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия, места приложения травмирующей силы, формы и размеров ударяющей поверхности тупого предмета по переломам плоских костей.
Прямые переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей.
Непрямые переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.
Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно другого.
Перелом от изгиба (или, в случае свода черепа, от уплощения) может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Переломы от изгиба могут быть прямыми и непрямыми. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на вогнутой — сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее, направляясь к зоне сжатия, раздваивается, формируя отломок треугольной формы.
По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков.
Со стороны растяжения плоскость перелома расположена отвесно, поперечно к длиннику кости, она ровная, мелкозернистая или гладкая; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.
Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания и мелкими дефектами костной ткани с отломками.
В результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины (цв. вклейка).
Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.
Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.
Переломы ребер могут возникать вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.
Прямые переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым пред- метом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружная компактная пластина испытывает сжатие, а внутренняя — растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции прямых переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.
Непрямые переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной компактной пластинки и сжатия внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.
Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия.
Таз. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (прямые переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных прямых (в зонах приложения силы) и непрямых переломов.
Переломы позвоночника. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.
Переломы черепа. По морфологическим особенностям различают линейные (криволинейные) трещины и вдавленные переломы. Переломы формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. В результате местной деформации в точке приложения силы происходит уплощение кости с растяжением внутренней компактной пластины (ВКП) и сжатием наружной. Перелом начинается с ВКП и направляется к наружной, формируя сквозную трещину. Продолжающееся давление увеличивает площадь местной деформации, формируя вдавленный перелом, по которому можно определить травму и размеры ударяющего
предмета:
- при ударе удлиненным предметом (с ребром или боковой поверхностью предмета удлиняющейся формы) продолжающееся после формирования линейной трещины давление вызывает образование двух (или более) дуговидных выпуклых трещин, формирующих два и более обломка, которые погружаются в полость черепа;
- при ударе предметом с широкой травмирующей поверхностью в результате уплощения большого участка кости образуется несколько линейных пересекающихся (радиальных) трещин. Продолжающееся давление вызывает прогибание разделенных радиальными трещинами участков кости с образованием циркулярных трещин, формирующих костные обломки треугольной и трапециевидной формы (паутинообразный перелом).
- при ударе предметом с ограниченной ударяющей поверхностью (площадью менее 16 см3) формируются дырчатые переломы, форма и размеры которых соответствуют форме и размеру травмирующей поверхности. Если удар направлен под острым углом, то вследствие неравномерного давления ограниченной поверхности травмирующего предмета образуются террасы — осколки, расположенные один над другим в виде ступенек (террасовидный перелом).
Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода — при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях свода и основания черепа.
В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.
Образования трещин черепа:
1 — от уплощения; 2 — от перегиба; 3 — от распора; 4 — от сгиба;
5 — от растрескивания.
Источник