Перелом ребер судебно медицинская оценка
Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.
Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых — кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.
Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.
Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными — они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9—12 кг на 1 мм2, в то время как устойчивость к сдавлению —
12—16 кг на 1 мм2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.
Края перелома обладают следующими характерными особенностями.
Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки — на наружной (рис. 1).
С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки— на внутренней (рис. 2).
Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.
Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.
Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.
Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).
Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.
Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.
Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.
Источник
На основании проведенных экспериментов на биоманекенах выявлены закономерности образования переломов ребер, их характер и локализация, в зависимости от величины ударного сдавливания грудной клетки в передне-заднем направлении. Установлена величина ударного сдавливания, необходимая для формирования локальных переломов со стороны опоры.
Повреждения грудной клетки твердыми тупыми предметами стоит на втором месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4% до 46,3% всей механической травмы со смертельным исходом (Бугуев Г.Т., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Клевно В.А., 1980).
Имеющиеся в судебной медицине исследования посвящены характеру, локализации и механизмам образования переломов ребер, формирующихся от удара (односторонне приложенная сила, возрастающая до конечной величины в десятые-сотые доли секунды) твердыми тупыми предметами и статического сдавливания (длительное действие двух встречных сил с медленно возрастающей нагрузкой: секунды-минуты) между такими предметами.
Однако, в экспертной практике повреждения костей скелета, в том числе и грудной клетки, возникающие при динамическом сдавливании, объединяющем ударный и компрессионный механизмы, встречаются достаточно часто (транспортная и производственная травма, техногенные катастрофы) и остаются недостаточно изученными.
Целью нашего исследования явилось установление закономерностей формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении.
Для этого проведены 54 эксперимента на биоманекенах лиц обоего пола, в возрасте 19-88 лет, не имеющих костной патологии, в первые сутки постмортального периода.
Ударное сдавливание осуществляли с помощью свободно падающего металлического предмета массой 20 кг с высоты 150 см на прикрытую металлической пластинкой (80х40х1 см) грудную клетку лежащего на твердой опоре трупа.
Величина ударного сдавливания была различной: 1,0 см; 1,5 см; 2,0 см; 2,5 см; 3,5 см; 5,0 см; 8,0 см; 12,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки.
Дозированное сдавливание регистрировалось следующим образом. Грудная клетка биоманекена устанавливалась между опорами, изготовленными из деревянных брусков. При этом травмируемая часть грудной клетки возвышалась над опорами на вышеперечисленные величины. На каждом уровне дозированного сдавливания выполнено по 6 экспериментов (по 3 биоманекена лиц мужского и женского пола) с учетом формы грудной клетки.
Всего было получено, и изучено 591 перелом 420 ребер, а также 4 перелома остистых отростков грудных позвонков.
В экспериментах с величиной ударного сдавливания до 2,0 см каких-либо повреждений не возникло. При величине сдавливания 2,5 см, за исключением лиц мужского пола с плоской формой грудной клетки, формировались только сгибательные переломы на уровне 2-7 ребер по средним подмышечным, передним подмышечным и между передними подмышечными и средне-ключичными линиями.
При сдавливании на 3,5 см получены сгибательные переломы 2-9 ребер по тем же линиям, а также разгибательные переломы 3-5 ребер по средне-ключичным и между средне-ключичными и окологрудинными линиями.
Увеличение сдавливания до 5,0 см, 8,0 см и 12,0 см сопровождалось образованием сгибательных переломов 2-10 ребер по средне-ключичным, передним подмышечным, между передними подмышечными и средне-ключичными линиями. Возрастало количество и разгибательных переломов: они располагались по средне-ключичным и между средне-ключичными и окологрудинными линиями на 2-6 ребрах.
Ударное сдавливание без ограничения нагрузки резко увеличивало число переломов. Сгибательные переломы, располагаясь по тем же линиям, что и в предыдущих нагружениях, локализовались от 1-го и до 10-го ребер включительно. Разгибательные переломы 2-11 ребер формировались не только спереди, но и сзади по лопаточным линиям.
Кроме ребер отмечены единичные переломы остистых отростков 8-11 грудных позвонков.
Таким образом:
- — формирование переломов ребер, их характер и локализация зависят от величины ударного сдавливания грудной клетки;
- — с увеличением сдавливания возрастает количество поврежденных ребер;
- — при величине ударного сдавливания до 12,0 см (около половины сагиттального диаметра грудной клетки) локальные разгибательные переломы образуются только по передним линиям от воздействия «активного» пуансона;
- — при ударном сдавливании без ограничения нагрузки разгибательные переломы формируются и по лопаточным линиям от реакции опоры.
Источник
Целью исследования явилось изучение локализации и морфологических особенностей переломов ребер и грудины при ударе твердым тупым предметом в передние отделы грудной клетки.
Нами проведены эксперименты на трупах лиц мужского и женского пола в возрасте от 31 до 88 лет, не имевших костной патологии. Удар наносили сферическим пуансоном диаметром 6,5 см на установке типа маятника Шарпи в область 2 и 3 ребер справа по средне-ключичной линии.
Проведено 23 эксперимента, получено 164 перелома ребер и 15 переломов грудины. Переломы ребер в основном локализовались между окологрудинной и задней подмышечной линиями. Только при ударах в область 2 ребра возникали косые переломы 1 ребра по околопозвоночной линии (в 36,6% случаев), а при ударе в область 3 ребра —поперечные переломы этого ребра по средней подмышечной линии (в 8,3% случаев).
При ударах в область 2 или 3 ребер на них возникали одиночные (в 45% случаев) и множественные (в 55% случаев) переломы.
Одиночные переломы имели, все классические признаки локального разгибательного перелома. Наряду с этим, на этом же ребре, с одной или. с обеих сторон от первого перелома и на небольшом расстоянии, формировались дополнительные разгибательные переломы. Причем на периферических (от места ударов) отломках этих последних переломов нередко возникали неполные сгибательного характера переломы с разрывом только наружной костной пластинки.
Такая закономерность в образовании множественных переломов на травмируемом ребре объясняется особенностью ударяющего предмета, а именно — его сферической поверхностью.
В случаях ударов в область 2 ребра на третьем ребре возникали переломы разгибательного характера с признаками первичного разрушения костной ткани в нижней части внутренней реберной пластинки. Этот перелом локализовался либо на уровне перелома 2 ребра, либо несколько кнаружи от него.
При ударах в область 3 ребра аналогичного вида переломы формировались на 2 и 4 ребрах с признаками первичного разрыва костной ткани на верхней части внутренней костной пластинки 2-го и на нижней части внутренней пластинки — 4-го рёбер.
Во всех экспериментах кроме локальных переломов возникали переломы на отделении — конструкционные.
Удар в область 2-го ребра формировал конструкционные переломы сгибательного характера на 2—4 ребрах по передней и средней подмышечным линиям. Причем на 2 ребре эти переломы были поперечные, на 3 и 4 ребрах — косые и косо-поперечные с направлением плоскости излома на наружной костной пластинке сверху вниз и кнутри.
Идентичные сгибательного характера конструкционные переломы при ударах в область 3-го ребра локализовались на 2— 5 ребрах по тем же линиям. При этом на втором ребре плоскость излома на наружной костной пластинке была направлена сверху вниз и кнаружи, а на 4—5 ребрах — сверху вниз и кнутри.
В условиях наших экспериментов часто возникали переломы частей грудины (рукоятки, тела) разгибательного характера или полные разрывы синостоза.
В 12% случаев экспериментальных наблюдений формировались конструкционные сгибательного характера переломы на противоположной стороне по средне-ключичной линии. Эти переломы располагались на уровне удара и имели поперечный вид.
Таким образом, асимметричный удар твердым тупым предметом в передний отдел грудной клетки сопровождается образованием сложного локального перелома на поврежденном ребре, локальных переломов на прилежащих ребрах, конструкционных сгибательных переломов ребер на стороне удара — в боковых отделах, конструкционных сгибательных переломов ребер на противоположной стороне на уровне удара по средне-ключичной линии, конструкционных разгибательных переломов грудины.
Векторографический анализ конструкционных переломов ребер показал, что перпендикуляры, восстановленные от основной линии переломов на наружной костной пластинке к передней срединной линии, пересекаются в области воздействия.
Источник
Случаи травматического перелома I ребра крайне редки. В силу анатомических особенностей I ребра и его расположения переломы формируются содружественно с прикрывающими их ключицами, либо при ударах в рукоятку грудины или в надлопаточную область. Двусторонние винтообразные переломы первых ребер могут возникать при ударах в область рукоятки грудины (Тупиков А.Е., 1989), когда вектор нагрузки направлен спереди назад и несколько сверху вниз. После образования переломов рукоятки (или ее вывиха) происходит опускание передних концов ребер с развитием кручения в задних участках. В этих условиях чаще возникают переломы первых ребер с локализацией между срединно-ключичной и передней подмышечной линиями. В результате удара происходит «прогиб» рукоятки грудины и прилежащих участков ребер с растяжением костной ткани на верхней поверхности ребер и сжатием – на нижней.
В доступной литературе имеются единичные описания подобных случаев, и все – с симметричной локализацией травматических переломов. Представляем вам случай одностороннего перелома I ребра с отсроченным развитием симметричного «патологического» перелома. Для полной диагностики случая помог тот факт, что рядовой В. неоднократно лечился по поводу простудных заболеваний, и при каждой госпитализации проводилось флюорографическое исследование легких и грудной клетки.
Из обстоятельств, указанных в постановлении о назначении экспертизы, известно: «…Рядовой В. проходит военную службу в одной из частей Восточного военного округа. Около 5.00 1 декабря 2016 года получил от сослуживца один удар кулаком правой руки в область груди слева. 1 декабря 2016 года рядовой В. обратился в один из госпиталей, где после проведения флюорографического исследования у него обнаружены патологические изменения I ребра справа, расцененные как «патологическая (нагрузочная) перестройка первого ребра справа с диастазом до 3 мм, перелом первого ребра»; госпитализации, осмотров специалистами и лечения не назначалось. При последующей госпитализации 12 января 2017 года по поводу вирусного заболевания дыхательных путей выявлены патологические изменения обоих первых ребер различной степени выраженности…»
При личном осмотре военнослужащего 31 января 2017 года установлено: «Свидетельствуемый подтвердил факты, изложенные в постановлении, пояснил, что один удар кулаком правой руки был нанесен сослуживцем в область верхней части грудины слева, после чего В. почувствовал боль, усиливающуюся при дыхательных движениях. В период лечения в инфекционном отделении по поводу «острого респираторного заболевания по типу ринофаринготрахеита» (с 12 января 2017 года) установлен сопутствующий диагноз «патологическая (нагрузочная) перестройка первого ребра слева с диастазом до 2 мм, консолидирующийся перелом первого ребра справа, вследствие избыточной физической нагрузки». Мать военнослужащего обратилась в следственные органы с заявлением об избиении ее сына, начата проверка. Жалобы: на боли в подключичной области слева. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров физиологической окраски. Движения в суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме, умеренно болезненные в области ключиц, первых ребер. При пальпации в подключичной области слева определяется плотное округлое образование, болезненное при надавливании, размерами 4,0 × 3,5 см, кожа над ним не изменена. Других повреждений и следов от них нет».
На снимках от 18.07.2016 и 27.09.2016 органов грудной клетки в прямой проекции патологических изменений в легких и скелете грудной клетки не выявлено.
На снимке от 01.12.2016 (через 2 месяца) четко определяется оскольчатый перелом I ребра справа в средней части. Диастаз основных отломков – переднего и заднего отрезков ребра – составляет 2 мм, диастаз центрального осколка – 3–4 мм. Края их вдоль линий перелома четкие, ровные. Других травматических повреждений не видно. Заключение: «свежий» травматический перелом оскольчатого характера I ребра справа.
Контрольная рентгенограмма от 12.01.2017 (1,5 месяца от предыдущего снимка) – признаки консолидации перелома I ребра справа с остеофитом периостальной мозоли шаровидной формы. Положение отломков удовлетворительное. Прилежащая плевра утолщена локально. Слева на границе передней трети I ребра выявилась светлая поперечная зона шириной в 2–2,5 мм со склеротическим уплотнением по краю просветления. Периостального остеофита пока нет. Заключение: консолидирующийся перелом I ребра справа, стрессовый («усталостный», «кашлевой») перелом I ребра слева по типу перестройки Лоозера.
Контрольная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 29.03.2017 (2,5 месяца от предыдущего снимка) – в области перелома I ребра справа большой округлый остеофит периостальной костной мозоли, в который «вошел» центральный осколок. Сохраняется в центре мозоли зона просветления линий перелома. Слева в зоне стрессового перелома сохраняется светлая линия, по краям которой появились короткие остеофиты, не закрывающие ее просвет. Заключение: консолидация травматического перелома I ребра справа в стадии оссификации периостальной мозоли; слева – консолидирующийся стрессовый перелом в начале оссификации периоста».
Полученные при исследовании рентгеновских пленок данные позволили прийти к выводам о том, что: 1) оскольчатый перелом I ребра справа у рядового В. образовался в результате действия тупого твердого предмета, каким мог быть кулак; 2) местом приложения травмирующей силы была область верхней трети грудины, что подтверждает локализация перелома, возможность его образования в результате непрямого воздействия на I ребро; 3) односторонний характер перелома I ребра справа, его локализация в средней части свидетельствовали о направлении действия травмирующей силы в направлении слева направо; 4) видом травмирующего воздействия был удар, что подтверждает одностороннее расположение повреждения и его вид; 5) рентгенологические признаки оскольчатого перелома I ребра справа с расхождением основных отломков (переднего и заднего отрезков ребра) на 2 мм, расхождением центрального осколка на 3–4 мм, с четкими ровными краями вдоль линий перелома, при отсутствии признаков: а) патологической перестройки кости, б) сопутствующего травматического воспаления прилежащей плевры, выявленные у рядового В. на цифровой флюорограмме органов грудной клетки от 01.12.2016, свидетельствовали об образовании оскольчатого перелома I ребра справа у военнослужащего незадолго (часы) до его обращения. В дальнейшем, при «выключении» из дыхательных движений I ребра справа, при повторных воспалительных респираторных заболеваниях с кашлем, насморком и увеличением дыхательной экскурсии легких, в области I ребра слева (с противоположной стороны) у рядового В. развилась патологическая перестройка костной ткани, сопровождавшаяся (на снимке от 12.01.2017) рентгенологической картиной патологического перелома: ровной линией просветления, ориентированной строго поперечно длиннику кости, склерозированием костной ткани по краям линии просветления и отсутствием костного осколка.
В данном конкретном случае перелом I ребра слева являлся «усталостным», «стрессовым», не связанным с внешним травмирующим воздействием, имел соответствующие морфологические признаки, поэтому как вред здоровью не оценивался.
Закрытый оскольчатый перелом I ребра справа у В. повлек за собой временное нарушение функций органов и (или) систем (временную нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) и, по признаку длительного расстройства здоровья, был отнесен к категории средней тяжести вреда здоровью (п. 7.1. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Приложение к Приказу МЗиСР РФ от 24.04.2008 г. № 194н)).
Источник