Перелом ребер изолированные
При изолированных переломах одного-двух ребер могут возникать заметное ограничение дыхательных экскурсий, симптомы ОДН, посттравматический плеврит, пневмония, ателектазы легких. Поэтому на фоне сниженных кардиопульмональных резервов в пожилом возрасте даже изолированный перелом одного ребра может представлять реальную угрозу для жизни. Следует помнить о закономерности – чтобы произошел перелом I и верхних ребер у молодых и у людей в зрелом возрасте необходимо воздействие большой травмирующей силы с прямой направленностью действия. В ходе таких травм нередко повреждаются внутренние органы, расположенные в зоне приложения силы. По механизму возникновения различают три типа перелома ребер: вдавленные (импрессионные); на почве форсированного сгибания (компрессионные); вследствие приложения силы, действующей на разрыв. Переломы первого типа (вдавленные), как правило, сопровождаются повреждением паренхимы легкого с развитием пневмо- и гемоторакса (повреждение плевры и легкого концами сломанных ребер). Форсированная компрессия груди вызывает переломы ребер в их средней части, т.е. на боковой поверхности. Когда вытянутые руки противостоят сильному удару, например во время авто- или мотоаварий, возникает перелом верхних ребер по задней линии; особенно часто нарушается целость I ребра. Первые 4 ребра хорошо защищены плечевым поясом. Для их перелома требуется воздействие большой травмирующей силы, в связи с чем повышен риск сопутствующих повреждений трахеи, бронхов, аорты, крупных сосудов и плечевого сплетения. При переломе одного из трех верхних ребер в старшей возрастной группе разрывы трахеобронхиального дерева регистрируют в 90 % всех случаев. Относительно чаще наблюдаются переломы V—IX ребер. При переломах нижних ребер часто повреждаются селезенка, почки, печень.
Переломы ребер распознают на основании резкой локальной боли, усиливающейся при дыхании, кашле или изменении положения тела. В ходе осторожной пальпации можно определить местное напряжение мышц, а также крепитацию сломанных фрагментов. При аускультации слышны шум трения плевры, ослабленное дыхание. Весьма достоверным симптомом является болезненность, определяемая в местах переломов ребер при нагрузке на грудь в переднезаднем направлении (при боковой локализации перелома) или при сдавлении груди в боковых направлениях (передняя и задняя локализация переломов). Объективная диагностика в наши дни не мыслится без рентгенографии грудной клетки для уточнения характера и локализации костных повреждений, а также накопления в плевральной полости воздуха, крови, экссудата. Рентгенография особенно важна для распознавания переломов ребер у лиц с развитой мускулатурой, избыточной массой тела. Однако следует помнить об ограниченности рентгенологических методов обнаружения переломов ребер. На рентгенограммах не видны переломы хрящевых отделов ребер и часто костные повреждения на своде грудной клетки (27—30%).
Все пострадавшие с изолированными переломами ребер нуждаются в госпитализации (опасность ателектаза легкого, пневмонии, плеврита). Эта рекомендация в первую очередь касается лиц пожилого возраста, а также при наличии симптомов нарушения кровообращения и дыхания. Важнейший момент лечения состоит в острой необходимости срочно ликвидировать боль и «болевой тормоз» дыхания. Для этого прибегают к местному обезболиванию переломов 1% раствором новокаина и, что еще эффективнее, местными анестетиками пролонгированного действия (тримекаин, лидокаин, бупивакаин), одной инъекции которых нередко достаточно для полного и окончательного обезболивания. Местному обезболиванию подлежат все точки резкой болезненности, если даже на рентгенограммах в этой зоне не обнаружены признаки перелома. При одновременных повреждениях нескольких ребер показана межреберная паравертебральная блокада в зоне, соответствующей поврежденным сегментам. Новокаин (0,5% раствор) вводят на 3-4 см кнаружи от позвоночника, направляя иглу первоначально на поверхность ребра, а затем на его нижний край. При блокаде даже многих межреберных нервов угнетения дыхания не наблюдается. Сдавливающие (иммобилизующие, «тугие») повязки, накладываемые на грудную клетку, уменьшают боль, особенно при переломах нижних ребер, принося субъективное улучшение. Однако такие повязки при длительном пребывании ограничивают дыхательные экскурсии грудной клетки, способствуют развитию ателектазов легких и пневмонии, затрудняют повторное физикальное исследование. Повязки из липкого пластыря вызывают мацерацию кожи или дерматит. В связи с этим любые сдавливающие повязки на грудь, включая применение эластичного бинта, допустимо применять на ограниченный срок до момента проведения обезболивания и в основном на догоспитальном этапе.
Источник
Самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
· локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);
· локальная болезненность при пальпации;
· усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
· костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания.
При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер.
К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов (рис. 15.1):
г
Рис. 15.1. Виды флотирующих переломов ребер: а – передние билатеральные переломы; б – переднебоковые (антеролатеральные) переломы; в — заднебоковые (дорсолатеральные) переломы; г- задние билатеральные переломы.
· передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником);
· переднебоковые (антеролатеральные) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
· заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двойными односторонними переломами задних отделов ребер;
· задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.
Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает (рис. 15.2).
Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот – во время выдоха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь – сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого.
Флотирующие переломы ребер – одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости. Наиболее тяжело протекают передние билатеральные и левосторонние переднелатеральные флотирующие переломы. Задние (латеральные и билатеральные) флотирующие переломы протекают наиболее благоприятно. Объясняется это лучшей иммобилизацией реберного «окна» при положении больного на спине и выраженной мышечной массой.
Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов – устранение парадоксального смещения реберного «окна», восстановление каркасности грудной клетки.
Источник
Множественными принято называть переломы трех и более ребер. Множественные переломы ребер относятся к тяжелым видам повреждения, которые встречаются с возрастающей частотой и составляют 10-15 % от общего числа пострадавших, имеющих переломы ребер. Относительно чаще множественные переломы возникают в пожилом возрасте, когда хрящи утрачивают свою эластичность, а кости приобретают повышенную ломкость. Иногда переломы нескольких ребер возникают по двум сторонам травмирующего предмета, формируя свободный сегмент, утрачивающий связь с остальными отделами грудной стенки. При внезапном сдавлении груди в сагиттальном направлении образуются боковые или заднебоковые переломы – результат форсированного сгибания в зоне наибольшего физиологического искривления. В случаях прямого приложения травмирующая сила как бы вырывает грудину из ее хондрального прикрепления к ребрам с одной либо с обеих сторон. Такой механизм наблюдается при так называемых «рулевых» переломах ребер, возникающих у водителей автомобилей при внезапном наезде на препятствие. Резкий перепад скоростей и воздействие большой инерционной силы вдавливают грудину, реберные отломки и часто повреждают плевру, легкие, сердце.
Типы переломов ребер в зависимости от вида и направления травмирующей силы.
При утрате устойчивой связи с остальными участками передней стенки груди движения поврежденного сегмента становятся противоположными естественным экскурсиям, т. е. он западает на вдохе и выбухает на выдохе («реберный клапан», грудной «ставень»). Усилия дыхательных мышц уже не в состоянии компенсировать отрицательные последствия «парадоксального дыхания».
Главным патогенетическим звеном в механизме возникающей ОДН следует признать нарушенную каркасность грудной клетки с первичным расстройством ее функции как дыхательного меха. Немаловажную патологическую роль играют сильные болевые ощущения в местах возникающих переломов. Пострадавшие стремятся уменьшить боль, прибегая к резким ограничениям дыхательных экскурсий, а это, в свою очередь, ведет к гиповентиляции и прогрессирующему накоплению секрета, крови, слизи в трахеобронхиальном дереве. В таких патологических условиях быстро возникают ателектазы легких и пневмонические очаги.
Схематически многофакторный механизм ОДН при множественных переломах ребер представляется следующим образом: парадоксальные движения грудной клетки → болевые ограничения дыхания → уменьшение дыхательных экскурсий диафрагмы → глубокие нарушения вентиляции легких (снижение дыхательного объема, жизненной емкости легких, Рао2) → увеличение «мертвого» пространства → угнетение механизма очищения дыхательных путей → нарушение в легком процессов диффузии газов и перфузии кровью → увеличение величины «шунтирования» в легких.
Сумма этих расстройств спустя 1,5-2-3 сут приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС).
Степень парадоксальных движений грудной стенки и, соответственно, глубина посттравматической острой дыхательной недостаточности (ОДН) тем значительнее, чем большее число ребер сломано по двум либо нескольким линиям. При этом имеет определенное значение локализация повреждений. Различают три основных типа множественных переломов ребер: с образованием переднего клапана с одно-дву-сторонними тотальными переломами хрящевых отделов ребер, а также переломом грудины; боковой «реберный клапан» с оскольчатыми переломами по двум и более линиям; множественный перелом ребер по одной линии (боковой, задней). Особенно опасны передние и переднебоковые «клапаны» с повреждением IV—VIII ребер, обладающие стреловидной конфигурацией и принимающие наиболее деятельное участие в осуществлении дыхательных экскурсий. При переломах, происходящих по задним линиям, сказывается иммобилизующее влияние мышечного массива спины, поэтому они менее опасны, так как «парадоксального дыхания» обычно не наблюдается.
Виды «реберных клапанов»: A – передний грудинореберный клапан; B – боковой клапан при множественных переломах ребер по двум линиям; C — боковой клапан при множественных переломах ребер по одной линии.
Диагностика множественных переломов ребер не вызывает затруднений, когда на глаз видны «парадоксальные» движения грудной стенки. Подобная картина наблюдается при локализации флотирующего сегмента на передней или переднебоковой поверхности груди. Степень парадоксальных движений грудной стенки может быть разной – от очень выраженных до едва уловимых в ходе внимательного сравнения со здоровой стороной, и то при хорошем освещении. Нередко можно не увидеть западания «реберного клапана» на вдохе у тучных лиц или у полных женщин с развитыми молочными железами. Степень флотирования не является величиной постоянной; амплитуда флотирования возрастает по мере обострения болевых ощущений и нарастания одышки. Вместе с тем, рентгенологическое выявление множественного перелома ребер еще не означает наличия флотирующего сегмента, подтвержденного при клиническом обследовании.
При лечении «раздавленной груди» на первых этапах помощи допустима осторожная ручная репозиция «реберного клапана» либо помещение мешочков с песком на флотирующий сегмент. Эти приемы рассчитаны на короткий период, необходимый для подготовки к использованию более действенных мер стабилизации «клапана». Долговременного эффекта можно ожидать только от приемов, рассчитанных на восстановление физиологической конфигурации грудной клетки. Раньше наиболее распространенной была стабилизация «реберного клапана» на выдохе путем вытяжения через блок. В качестве инструментов, фиксирующих ребра и грудину, используют пулевые щипцы, специальные фиксаторы. Недостаток метода состоит в том, что больной при этом полностью обездвиживается (затруднен уход, опасность пролежней), но главное – резко возрастает работа дыхательных мышц, от которых в условиях вытяжения требуется обеспечение дыхательных движений в направлении, противоположном тракции. Метод вытяжения эффективен при небольшой степени флотирования грудного сегмента. Однако в сочетании с современными приемами обезболивания (эпидуральная аналгезия), трахеостомией и в целом с интенсивной терапией с его помощью удается излечить до 25 % пострадавших данной группы. Другое направление внешней стабилизации при множественных переломах ребер составляют методы подкожного шинирования, которых предложено довольно много. Все эти методы обладают примерно одинаковой эффективностью.
Главными критериями в выборе той или иной методики остаются простота, доступность и степень освоения в том или ином лечебном учреждении. С этой точки зрения, представляется предпочтительной методика проведения металлических стержней, изготовленных из инертных металлов, под слоем мышц над зоной сломанных ребер; при этом формируется временный фиксирующий каркас. Срок пребывания спиц рассчитывают на образование эластичной костной мозоли (7-12 суток).
Не проходит интерес к оперативным методам фиксации сломанных ребер. Сложность оперативного остеосинтеза реберных переломов связана с их тонкой анатомической структурой и плохой способностью к достижению стабилизации. Применение для стабилизации проволоки, серкляжных швов не устраняет полностью ни патологической подвижности отломков, ни болезненности в зоне переломов. Наилучшие результаты получают при использовании накладных пластинок. Плотное смыкание костных отломков в аксиальном направлении и прочная фиксация их являются, как показали данные экспериментов, залогом быстрой консолидации переломов. Наилучшими признаны пластины, изготовленные из титана. Такие пластины можно оставлять после выздоровления на месте, не прибегая к их удалению, что важно для лиц преклонного возраста. Некоторые из применяемых фиксаторов показаны ниже.
Методика операции состоит в следующем. В положении больного на боку делают разрез, параллельный одному из сломанных ребер, но с учетом необходимости выйти на соседние поврежденные ребра; иногда для достижения этого требуется 2 разреза. Повреждения плевры, а тем более широкого вскрытия плевральной полости по возможности избегают. Для восстановления каркасности грудной клетки нет необходимости фиксировать все сломанные ребра; достаточно стабилизировать каждое второе-третье ребро. Особенно важна стабилизация IV-VIII ребер, в основном определяющих механику дыхания. Оперативная стабилизация переломов в первую очередь показана при сопутствующем повреждении органов грудной полости, при котором требуется хирургическое лечение само по себе, а также при сочетанных повреждениях других областей (обеспечить мобильность пострадавшего). В остальных случаях вопрос в пользу операции должен решаться в ближайшие часы после травмы, когда не удается устранить ОДН методами вытяжения или другими приемами подкожной стабилизации переломов.
Альтернативным способом лечения множественных переломов ребер является искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которую допустимо рассматривать в качестве метода длительной внутренней или пневмостабилизации «раздавленной груди». В таких случаях производят трахеостомию и тем самым заметно снижают сопротивление дыхательных путей, сокращают «вредное пространство», облегчают эвакуацию секрета, слизи, крови из трахеи и бронхов. В итоге, как правило, добиваются заметного облегчения усилий дыхательных мышц и в ряде случаев купируют глубокую степень ОДН. В сочетании с полноценным обезболиванием, оксигенотерапией и другими приемами интенсивной терапии наложенная вовремя трахеостома способна обеспечить выздоровление. Поэтому к трахеостомии следует прибегать уже с первых этапов лечения пострадавших с множественными переломами ребер. Продленная интубация трахеи не может заменить собой трахеостомии, так как через пластмассовую трубку обычно не удается полноценно санировать трахею и бронхи на протяжении длительного срока. Выработаны определенные показания к началу ИВЛ при множественных переломах ребер:
— обширное повреждение грудной клетки с переломами свыше пяти ребер и ОДН тяжелой степени, неустранимая иными методами;
— одновременное с переломами ребер тяжелое контузионное повреждение одного или обоих Легких;
— критическая степень нарушения газового состава крови по данным кислотно-основного состояния (Рао2 менее 60—55 мм рт. ст.);
— нарастающая ОДН, сопровождающаяся заметным ухудшением состояния кровообращения;
— необходимость для поддержания адекватного газообмена на самостоятельном дыхании больного постоянно поддерживать в ходе оксигенотерапии поток кислорода свыше 5—6 л/мин;
— сопутствующие тяжелые травмы (ЧМТ и др.), а также заболевания, снижающие функциональный резерв дыхания;
— острая необходимость прибегать к переливаниям больших объемов крови и плазмозаменителей для восполнения сопутствующей массивной кровопотери.
Принципиально важно применять ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). В этом случае «реберный клапан» флотирует с минимальной амплитудой. ИВЛ проводят не менее 11/2-2 нед, в течение которых образуется фиброзная мозоль. Хотя такая фиксация непрочная, а величина отрицательного внутриплеврального давления не достигает нормы, пострадавших, избежавших смертельных осложнений в этот период, в дальнейшем удается перевести на самостоятельное дыхание. ИВЛ в режиме ПДКВ подавляет бронхиальную секрецию и внутрилегочную транссудацию, дающую начало посттравматическому РДС («шоковое легкое»). Лучшие результаты получают при раннем применении ИВЛ (в режиме ПДКВ) в сочетании с трахеостомией, обезболиванием, внутривенным введением альбумина, лазикса, преднизолона. Результаты лечения оказываются хуже, когда от ИВЛ отказываются, а главные усилия направляют по линии стабилизации грудной клетки. ИВЛ рекомендуется проводить периодически, если Рао2 составляет не менее 60 мм рт. ст. Перед началом ИВЛ необходимо четко решить вопрос о дренировании плевральной полости. ИВЛ допустимо начинать без предварительного введения дренажных трубок, если на рентгенограммах в плевральных полостях отсутствуют воздух и жидкость. Хотя техника ИВЛ заметно усовершенствовалась за последние годы, число инфекционных осложнений при лечении тяжелых повреждений груди остается очень высоким, а летальность достигает 40%. Это побуждает многих специалистов высказываться в пользу приемов лечения «раздавленной груди», исключающих использование ИВЛ.
Источник