Перелом проксимальной части плеча
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов и являются наиболее частым повреждением плечевого пояса. По мнению Nordqvist и Petersson, на долю переломов проксимального отдела плеча приходиться около 53% от всех значительных повреждений плечевого пояса.
Переломы большого и малого бугорков могут встречаться как изолировано, так и в составе оскольчатых повреждений проксимального отдела плечевой кости. Большинство авторов считают, что смещение большого бугорка в задневерхнем направлении на 5 мм может привести к клинически выраженному импиджменту. При переломах без смещения или при минимальном смещении (менее 5 мм) основным методом является консервативное лечение.
Клиническое обследование
Клиническое течение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от их характера. Большинство этих переломов возникают у пожилых пациентов в результате травмы, низкоэнергетического повреждения при падении, но встречаются и изолированные переломы большого и малого бугорков у более молодых пациентов. Переломы бугорков обычно встречаются у мужчин между вторым и пятым десятилетиями жизни, у подростков с открытой зоной роста плечевой кости.
Характер перелома определяется механизмом повреждения. Определено, что более 50% переломов большого бугорка случаются на фоне переднего вывиха плеча. Эксцентрическая нагрузка на бугорки, возникающая в результате падения на вытянутую руку, является причиной авульсионных переломов и может способствовать последующему смещению. Переломы малого бугорка – редкие повреждения, встречаемые у молодых людей. Рука обычно находиться в положении отведения и наружной ротации. Сильное напряжение подлопаточной мышцы приводит к отрыву бугорка.
Другой механизм перелома малого бугорка – задний вывих плеча.
Клинический осмотр
При переломах проксимального отдела плечевой кости часто имеется выраженный отёк. Вниз по руке, на грудную клетку и в подмышечную впадину распространяются экхимозы. Обязательным является поиск сопутствующих повреждений.
По данным электромиографии 67% всех пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости имеют признаки неврологических нарушений. Чаще повреждается подмышечный (58%) и надлопаточный (48%) нервы.
Симптомы при изолированном переломе малого бугорка: боль, возникающая при пассивной наружной ротации, при внутренней ротации с сопротивлением и болезненность при пальпации в данной области. Состоятельность сухожильно-мышечного комплекса можно оценить с помощью тестов отрыва и прижатия к животу (поскольку сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к костной структуре, имеющей повреждение).
Визуализация
Лучевая диагностика является обязательной при переломах проксимального отдела плечевой кости. Первичная рентгенография выполняется по Neer: в переднезадней, лопаточной «Y» и аксиллярной проекциях. Оценка линии перелома и смещения фрагментов может представлять сложность, вследствие особенностей анатомии проксимального отдела плечевого сустава.
При неэффективности рентгенограмм, эффективной может быть КТс трёхмерной реконструкцией. При переломах большого бугорка наиболее точное измерение величины смещения возможно по рентгенограммам, полученным в передне-задней проекции в положении наружной ротации и с 15° каудальным наклоном. Большие смещенные фрагменты большого бугорка – передне-задняя проекция, меньшие – аксиллярная проекция.
С помощью МРТвыявляют скрытые переломы бугорков без смещения. Zanetti отметил, что у пациентов с подозрением на повреждение вращательной манжеты уровень скрытых переломов равен 38%.
Классификация
Neer предложил четырёх фрагментарную классификацию переломов проксимального отдела плечевой кости, которая получила распространение по причине свой простоты.
Плюсы:
- Концептуальное представление о характере перелома, выделяется несколько его типов.
Минусы:
- Плохая согласованность заключений различных исследователей
- Воспроизводимость одного исследователя
Лечение перелома плечевой кости
Консервативное:
На конечный результат могут оказывать влияние наличие сопутствующих повреждений, соблюдение режима реабилитации и функциональный статус.
Хорошие и отличные результаты были отмечены при переломах большого бугорка без или с незначительным смещением. Пациенты с переломами малого бугорка без значительного смещения костного фрагмента могут быть успешно вылечены консервативно.
Оперативное:
Обоснованность показаний к оперативному лечению переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от таких факторов:
- Характер перелома
- Возраст пациента
- Состояние костной ткани
- Наличие соматической патологии
- Уровень активности
- Доминантность конечности
- Мотивация к выздоровления
- Давность травмы
Смещение более 5 мм необходимо устранять хирургически. Оперативное лечение изолированных переломов малого бугорка характеризуется индивидуальностью подхода.
Реабилитация после перелома плечевой кости
Послеоперационный режим и программа реабилитации разрабатывается индивидуально. В течение первых шести недель конечность иммобилизируется, а упражнения включают пассивные движения. Через шесть недель разрешают активные движения, которые выполняют в течение последующих четырёх недель. Силовые упражнения разрешают не ранее десяти недель.
Осложнения
К осложнениям переломов бугорков относятся:
- Инфекция
- Неправильная консолидация
- Несращение
- Адгезивный капсулит
- Некорректная репозиция
- Ятрогенные повреждения
Источник
Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости составляет 135°. Важно, чтобы врач, занимающийся лечением перелома проксимального отдела плечевой кости, измерил этот угол. Угол 90° и меньше или равный 180° и больше считают значительно отличающимся от нормы; в зависимости от возраста и активности больного может потребоваться репозиция. Переломы хирургической шейки можно разделить на три класса.
Класс А: вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением. Угловая деформация менее 45° не подлежит репозиции. Последняя показана при превышении 45 градусов в зависимости от возраста и активности больного.
Класс Б: переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением по ширине. Переломы с расхождением фрагментов более чем на 1 см считают переломами со смещением. В свою очередь их подразделяют на абдукционные и аддукционные в зависимости от положения диафиза плечевой кости.
Класс В: оскольчатые переломы хирургической шейки плечевой кости. Оскольчатые переломы не всегда выглядят так, как изображено на рисунке.
К переломам хирургической шейки проксимального отдела плечевой кости приводят два повреждающих механизма. Наиболее типичен непрямой механизм — результат падения на вытянутую руку. Если при падении рука была отведена, возникает абдукционный перелом. Однако, если во время падения рука была приведена, перелом будет аддукционным, изредка абдукционным. Прямая травма, у пожилых даже незначительная, может привести к перелому хирургической шейки.
У больного отмечается болезненность при пальпации и припухлость в верхнем отделе конечности и плечевом суставе. Если при осмотре рука приведена, вероятность повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии низка. Если рука отведена, вероятность повреждения сосудов и нервов значительно выше.
Аксиома: больному с подозрением на перелом хирургической шейки, у которого отмечается отведение верхней конечности, иммобилизацию последней следует провести в том же положении. У этих больных может быть перелом класса Б, типа II и приведение конечности может привести к стойким сосудисто-нервным повреждениям. Рентгенографию следует делать, не меняя положения конечности.
Перед рентгенологическим исследованием врач должен документировать наличие пульса на дистальных артериях и чувствительность.
Делают серию снимков, упомянутых ранее и показанных на рисунке, включая прямую проекцию. Данные проекции обычно достаточны для выявления этих переломов.
Переломы хирургической шейки класса А могут сочетаться с ушибом или разрывом подмышечного нерва. Переломы класса Б и В нередко сопровождаются повреждениями сосудов и нервов подмышечной области и даже плечевого сплетения.
Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Класс А: I тип (минимальное угловое смещение [<45°]). Этот перелом является однокомпонентным. Рекомендуемый способ лечения — наложение поддерживающей и охватывающей повязки. Показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и раннее начало упражнений для кисти. Круговые упражнения можно начинать по мере стихания болей, а через 2—3 нед с момента повреждения следует начинать пассивные упражнения для локтевого и плечевого суставов. Двигательные упражнения для плечевого сустава, как правило, можно начинать через 3—4 нед.
Класс А: тип II (значительное угловое смещение 1<45°]). Эти переломы классифицируют как двухкомпонентные, требующие репозиции. Остается интактным участок периоста, который поможет при репозиции. Лечение, оказываемое в центре неотложной помощи, состоит из иммобилизации поддерживающей и охватывающей повязкой, назначения анальгетиков и срочного направления к ортопеду для репозиции под местной или общей анестезией. Класс Б: тип I (минимальное смещение).
При повреждениях I типа имеется контакт между диафизом и фрагментами, хотя смещение превышает 1 см. Предпочтительнее закрытая репозиция с иммобилизацией поддерживающей и охватывающей повязкой. Если репозиция нестабильна, можно применить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Методом выбора является лечение в подвесной гипсовой повязке. Последнюю накладывают от пястных костей до места выше локтевого сустава.
Руку фиксируют повязкой с углом сгибания в локтевом суставе 90°. Это тракционное устройство оставляют по меньшей мере на 6 нед. Больного предупреждают не наклоняться более чем на 45°.
Методика репозиции перелома проксимального отдела плечевой кости. Во всех случаях репозиции необходима дистракция с последующим сопоставлением ди стального фрагмента
Класс Б: II тип (умеренное или сильное смещение). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и срочное направление к ортопеду. Если направление к ортопеду невозможно и имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосудов, может быть выполнена репозиция под общей анестезией по следующей методике:
1. Больного укладывают в положении лежа или полулежа (45°). Врач осуществляет равномерно тракцию по длинной оси плечевой кости.
2. Продолжая тракцию, руку приводят к грудной клетке, слегка сгибая ее.
3. Продолжая тракцию для сопоставления фрагментов, врач другой рукой обхватывает сломанную плечевую кость с медиального края, устанавливает ее в правильное положение и постепенно прекращает тракцию.
4. После любой попытки закрытой репозиции необходимо провести полное исследование состояния сосудов и нервов с документированием. После этого накладывают поддерживающую и охватывающую повязку.
Если нет угрожающего жизнеспособности конечности повреждения сосудов, применим альтернативный метод лечения — скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Класс В: оскольчатые переломы. Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и неотложное направление к специалисту. Применимы такие альтернативные методы лечения, как подвесная гипсовая повязка, внутренняя фиксация или скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Осложнения перелома хирургической шейки плечевой кости
Переломы хирургической шейки имеют несколько серьезных осложнений.
1. Частым осложнением, которого можно избежать или свести к минимуму с помощью ранних двигательных упражнений, является ригидность сустава в результате развития спаечного процесса.
2. Неправильное сращение часто развивается при смещенных переломах. К счастью, плечевой сустав имеет такой широкий объем движений, что это осложнение приводит к незначительным нарушениям.
3. Лечение этих переломов может осложниться развитием оссифицирующего миозита, обычно прекращающегося спонтанно.
— Также рекомендуем «Перелом анатомической шейки (эпифиза) плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы плечевой кости»:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник