Перелом проксимального плеча
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов и являются наиболее частым повреждением плечевого пояса. По мнению Nordqvist и Petersson, на долю переломов проксимального отдела плеча приходиться около 53% от всех значительных повреждений плечевого пояса.
Переломы большого и малого бугорков могут встречаться как изолировано, так и в составе оскольчатых повреждений проксимального отдела плечевой кости. Большинство авторов считают, что смещение большого бугорка в задневерхнем направлении на 5 мм может привести к клинически выраженному импиджменту. При переломах без смещения или при минимальном смещении (менее 5 мм) основным методом является консервативное лечение.
Клиническое обследование
Клиническое течение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от их характера. Большинство этих переломов возникают у пожилых пациентов в результате травмы, низкоэнергетического повреждения при падении, но встречаются и изолированные переломы большого и малого бугорков у более молодых пациентов. Переломы бугорков обычно встречаются у мужчин между вторым и пятым десятилетиями жизни, у подростков с открытой зоной роста плечевой кости.
Характер перелома определяется механизмом повреждения. Определено, что более 50% переломов большого бугорка случаются на фоне переднего вывиха плеча. Эксцентрическая нагрузка на бугорки, возникающая в результате падения на вытянутую руку, является причиной авульсионных переломов и может способствовать последующему смещению. Переломы малого бугорка – редкие повреждения, встречаемые у молодых людей. Рука обычно находиться в положении отведения и наружной ротации. Сильное напряжение подлопаточной мышцы приводит к отрыву бугорка.
Другой механизм перелома малого бугорка – задний вывих плеча.
Клинический осмотр
При переломах проксимального отдела плечевой кости часто имеется выраженный отёк. Вниз по руке, на грудную клетку и в подмышечную впадину распространяются экхимозы. Обязательным является поиск сопутствующих повреждений.
По данным электромиографии 67% всех пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости имеют признаки неврологических нарушений. Чаще повреждается подмышечный (58%) и надлопаточный (48%) нервы.
Симптомы при изолированном переломе малого бугорка: боль, возникающая при пассивной наружной ротации, при внутренней ротации с сопротивлением и болезненность при пальпации в данной области. Состоятельность сухожильно-мышечного комплекса можно оценить с помощью тестов отрыва и прижатия к животу (поскольку сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к костной структуре, имеющей повреждение).
Визуализация
Лучевая диагностика является обязательной при переломах проксимального отдела плечевой кости. Первичная рентгенография выполняется по Neer: в переднезадней, лопаточной «Y» и аксиллярной проекциях. Оценка линии перелома и смещения фрагментов может представлять сложность, вследствие особенностей анатомии проксимального отдела плечевого сустава.
При неэффективности рентгенограмм, эффективной может быть КТс трёхмерной реконструкцией. При переломах большого бугорка наиболее точное измерение величины смещения возможно по рентгенограммам, полученным в передне-задней проекции в положении наружной ротации и с 15° каудальным наклоном. Большие смещенные фрагменты большого бугорка – передне-задняя проекция, меньшие – аксиллярная проекция.
С помощью МРТвыявляют скрытые переломы бугорков без смещения. Zanetti отметил, что у пациентов с подозрением на повреждение вращательной манжеты уровень скрытых переломов равен 38%.
Классификация
Neer предложил четырёх фрагментарную классификацию переломов проксимального отдела плечевой кости, которая получила распространение по причине свой простоты.
Плюсы:
- Концептуальное представление о характере перелома, выделяется несколько его типов.
Минусы:
- Плохая согласованность заключений различных исследователей
- Воспроизводимость одного исследователя
Лечение перелома плечевой кости
Консервативное:
На конечный результат могут оказывать влияние наличие сопутствующих повреждений, соблюдение режима реабилитации и функциональный статус.
Хорошие и отличные результаты были отмечены при переломах большого бугорка без или с незначительным смещением. Пациенты с переломами малого бугорка без значительного смещения костного фрагмента могут быть успешно вылечены консервативно.
Оперативное:
Обоснованность показаний к оперативному лечению переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от таких факторов:
- Характер перелома
- Возраст пациента
- Состояние костной ткани
- Наличие соматической патологии
- Уровень активности
- Доминантность конечности
- Мотивация к выздоровления
- Давность травмы
Смещение более 5 мм необходимо устранять хирургически. Оперативное лечение изолированных переломов малого бугорка характеризуется индивидуальностью подхода.
Реабилитация после перелома плечевой кости
Послеоперационный режим и программа реабилитации разрабатывается индивидуально. В течение первых шести недель конечность иммобилизируется, а упражнения включают пассивные движения. Через шесть недель разрешают активные движения, которые выполняют в течение последующих четырёх недель. Силовые упражнения разрешают не ранее десяти недель.
Осложнения
К осложнениям переломов бугорков относятся:
- Инфекция
- Неправильная консолидация
- Несращение
- Адгезивный капсулит
- Некорректная репозиция
- Ятрогенные повреждения
Источник
Глава 8 • Повреждения Ф 61
Рис. 8 — 18 . Возможные варианты повреждения сосудов и нервов при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. Изменение чув ствительности и функций кисти при повреждении срединного (а), локтево го {б) и лучевого (в) нервов.
Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоско стях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнарную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20).
Лечение
При смещении костных отломков необходима репозиция. Её вы полняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связан ные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем (рис. 8-21).
62 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II
Рис. 8-19. Возрастные рентгеноанатомические особенности локтевого сус тава: а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — плечевая кость; 2 —
медиальный надмыщелок (ядро оссификации появляется в 6 лет); 3 — апо физ локтевого отростка (ядро оссификации появляется в 8 лет); 4 — блок плечевой кости (ядро оссификации появляется в 7 лет); 5 — латеральный надмыщелок (ядро оссификации появляется в 8 лет); 6 — эпифизарный ро стковый хрящ; 7 — головка мыщелка плечевой кости (ядро оссификации появляется в 6-10 мес); 8 — головка (проксимальный эпифиз) лучевой кости (ядро оссификации появляется в 3 года); 9 — шейка (проксимальный ме тафиз) лучевой кости; 10 — диафиз лучевой кости; 11 — локтевая кость; 12 — ямка для локтевого отростка плечевой кости; 13 — ямка для венечного от ростка плечевой кости; АА, — линия Гинзбурга, проведённая через середину диафиза локтевой кости, проходит через центр головки мыщелка плечевой кости; ББ, — линия Смита, проведённая через середину диафиза лучевой кости, проходит через центр головки мыщелка плечевой кости; ВВ, — оси пле ча и предплечья образуют угол 168-172° открытый в сторону лучевой кости, угода — угол (35-40°), образованный пересечением оси диафиза плечевой кости и оси, проведённой через центр головки мыщелка плечевой кости.
Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на ниж ней трети плеча, а большой палец — на дистальном отломке плечевой
Глава 8 ^ Повреждения Ф 63
кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смеще ний таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или ра диальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади.
После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонге ту в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.
Консолидация происходит в течение 14-21 дня. Проводят перио дический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5— 6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вто ричного смещения проводят этапную дополнительную корригирую щую репозицию.
Рис. 8-20. Чрезмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости. Рент генограмма. А — прямая проекция; Б — боковая проекция.
64 • Хирургические болезни детского возраста • Раздел II
Рис. 8-21. Схема репозиции чрезмыщелкового разгибательного перелома плечевой кости со смещением костных отломков: а — устранение смещения отломков по длине; б — устранение ротационного смещения периферичес кого отломка кнутри; в — устранение бокового смещения (по ширине); г — устранение углового варусного смещения; д, е — устранение заднего смеще ния периферического отломка.
При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой ре позиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимо сти от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнадмыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием
Глава 8 • Поврежления • 65
Депонированных костных отломков, наиболее целесообразно вос пользоваться чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами |£яршнера или Бека по методике Жюде. Стабильный остеосинтез Предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отё- ia мягких тканей и позволяет иммобилизировать травмированную конечность в среднефизиологическом положении, а также способ ствует нормализации периферического кровообращения.
^ При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении |Ьтломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. ^Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке Закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка меж ду отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, открытом переломе. Операцию выполняют с примене нием доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверх ности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома, со судов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете.
После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физио терапевтическим процедурам и ЛФК (без насилия и боли).
Осложнения
Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они воз никают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровож дающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Фссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье, развивается у [Детей со склоннос?
Диагностические критерии
Внутрисуставные переломы (встречаются редко):
1. Боль в плечевом суставе.
2. Нарушение функции плечевого сустава.
3. Отек и гемартроз плечевого сустава.
4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.
5. Пассивные движения резко болезненны.
6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.
7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.
Переломы хирургической шейки — аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)
Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.
Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.
1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.
2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.
3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.
4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.
5. Положительный симптом осевой нагрузки.
6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.
Перелом диафиза плечевой кости
Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.
Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.
Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.
Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.
Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.
2. Нарушение функции плеча.
3. Деформация конечности.
4. Укорочение конечности.
5. Патологическая подвижность.
6. Крепитация отломков.
7. Положительный симптом осевой нагрузки.
Переломы дистального конца плечевой кости
Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический — кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.
Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический — кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.
1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.
2. Нарушение функции локтевого сустава.
3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.
4. Деформация локтевого сустава.
5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.
Переломы мыщелка плеча
Переломы надмыщелков плечевой кости
Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).
Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.
Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.
1. Боль в локтевом суставе.
2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.
3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.
4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.
5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.
6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.
Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости
Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.
1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.
2. Гемартроз.
3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.
4. Положительный симптом осевой нагрузки.
Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка
Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.
Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.
2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.
3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.
4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.
5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.
*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!
Источник