Перелом при эпилепсии

Mark C Spitz

Врачам необходимо четко представлять себе возможные ситуации, представляющие опасность для больных эпилепсией и предупреждать их возникновение. Это возможно при соответствующих ограничениях в повседневной активности пациентов. При этом пациенты с эпилептическими приступами должны вести как можно более активный образ жизни, насколько позволяет их состояние. Ограничения обычно вводятся для тех видов деятельности, которые представляют реальную опасность для жизни больного и окружающих. Риск возникновения угрожающих жизни состояний нередко преувеличивается и в результате пациент необоснованно ограничивает свою повседневную активность. Отдельным вопросом является вождение автомобиля больными эпилепсией, однако этот вопрос подробно рассматривается в специальной литературе (3), поэтому здесь будут даны лишь общие замечания по данной проблеме.

Эпидемиология
Смерть в результате несчастных случаев у больных эпилепсией встречается достаточно часто. Hauser et al [4] провели ретроспективное когортное исследование в г. Рочестер (США) в период с 1935 по 1974 гг., в котором показано достоверное повышение риска несчастных случаев для больных эпилепсией по сравнению со здоровой популяцией (смертность соответственно 6,5 и 4,9%). По разным источникам от 5 до 11% смертей происходят в результате эпилептических приступов. Риск травматизации, не приводящей к летальному исходу также велик. При опросе 344 пациентов, имевших хотя бы один приступ за год, предшествующий исследованию, выяснено, что 29% обследованных перенесли за этот период какую-либо травму, связанную с приступом. Kirby and Sadler [8] провели проспективное исследование в четырех отделениях неотложной помощи. Из поступивших 250000 человек 557 (0,38%) поступили с эпилептическим приступом, из них 13,8% — по причине травм, полученных в результате приступа. При распространенности эпилепсии приблизительно 0,7% ежегодный риск получения повреждений, связанных с приступами, составляет 5% (9). При исследовании 62 человек с различными трудно поддающимися лечению формами эпилепсии на протяжении 13 месяцев отмечено 6889 приступов, из них 2696 — с падениями. В 80 случаях наблюдались различные повреждения. Таким образом риск травм во время приступов в этой группе пациентов составил 1,2% случаев в год.

Отдельные виды повреждений и травм
Утопление является наиболее частой причиной смерти у больных эпилепсией. По данным Krohn (6) за 10-летний период из 14 смертельных случаев, происшедших в результате приступов, 11 составили утопления. Чаще всего такие случаи наблюдаются у молодых людей (средний возраст составил 20,5 лет, старшему пациенту было 32 года). Патологоанатомические исследования всех случаев с упоминанием судорожных приступов, проведенные в New Mexico в период с 1980 по 1986 гг (Blisard and McFeeley) показали, что из 90 случаев 17 (19%) наступили в результате утопления.

Травмы головы являются наиболее частым повреждением при приступах. По данным Buck (7) за год 70 (24%) из 297 респондентов отметили травмы головы как результат приступов. В случаях возникновения приступов в медицинских клиниках (данные Nakken and Lossius [10] ) из 80 случаев травматизации при приступе у 57 человек были повреждения головы.

Факторы риска
Среди основных факторов риска получения повреждений во время приступа можно выделить тип приступов и частоту их возникновения. Данные исследования, проведенного Buck et al [7] свидетельствуют о значительном преобладании количества несчастных случаев у больных с генерализованными тонико-клоническими судорогами по сравнению с другими типами приступов. Также чаще страдали от повреждений пациенты, переносящие более одного приступа в месяц. Другим важным фактором риска являются побочные эффекты антиэпилептических препаратов. Показано, что при наличии более трех побочных эффектов частота травматизации заметно увеличивается. Продолжительность заболевания, пол и возраст больных не оказывают существенного влияния на частоту травм. Nakken and Lossius [10] приводят данные о том, что среди 62 пациентов с резистентными формами эпилепсии травмы были получены в результате 13 из 541 (2,4%) атонических и в 13 из 782 (1,7%) тонико-клонических приступов. Меньшую опасность представляли сложные парциальные приступы — 34 травмы при 2805 приступах (1,2%). При абсансах и простых парциальных приступах травм не было.

Ожоги, полученные во время приступов часто возникают при нарушениях сознания. Фактором риска в данном случае является количество приступов, перенесенных пациентов за весь период заболевания. В группе больных, получивших ожоги, преобладали женщины. Возможно, это связано с тем, что большинство ожогов возникало во время повседневной домашней деятельности (работа на кухне), которой больше занимаются женщины. Пациенты с нарушениями умственного развития в меньшей степени подвержены ожогам, видимо по той причине, что таким людям реже приходится иметь дело с потенциально опасными видами деятельности. Возраст начала заболевания и тип приступов не являлись факторами риска ожогов.

Специфические повреждения

Утопление
Утопление, как было сказано выше, является наиболее частой причиной смерти из-за несчастных случаев у больных эпилепсией. По данным Diekema et al [13] риск утопления среди детей с эпилепсией гораздо выше, чем среди здоровых детей. При исследовании случаев утопления в King County (Вашингтон, США) в период с 1974 по 1990 г наблюдалась следующая картина: дети и подростки с эпилепсией в возрасте до 19 лет более чем в имели более чем в 1300 раз больший риск утопления в ванне и в 54 раза — в бассейне по сравнению с детьми без эпилепсии. При этом все случаи летального исхода происходили при отсутствии надзора взрослых. У детей в возрасте до 5 лет не отмечено каких-либо отличий риска утопления от группы здоровых детей, поскольку маленькие дети обычно находятся у воды под присмотром взрослых вне зависимости от наличия у них заболевания.

Травмы головы
Хотя травмы головы являются наиболее частыми повреждениями у больных эпилепсией, они редко угрожают жизни больных. По данным Buck et al [7] из 70 наблюдавшихся больных с повреждениями головы в результате приступа в 15 случаях потребовалось наложение швов и в 23 — однодневное наблюдение в стационаре. В описываемой группе наблюдалось только 2 тяжелых случая : перелом костей черепа и внутричерепная гематома, потребовавшая хирургического вмешательства. Данные Chalfont Center for Epilepsy (Англия): за год наблюдались 27934 приступов, из них 12626 (45,2%) — с падениями. Отмечено 766 серьезных травм головы, в 422 случаях потребовалась перевязка, у 341 пациента наложены швы. Отмечен один перелом костей черепа, два случая кровоизлияния (эпи- и субдуральное). Nakken and Lossius [10] приводят сведения о 58 случаях травм головы у больных с резистентными формами эпилепсии. Отмечен 1 случай перелома костей черепа, 4 ушиба мозга, 1 субдуральная гематома. Последняя наблюдалась у 71-летней женщины, страдавшей сложными парциальными приступами; во время операции по поводу гематомы больная умерла.

Ожоги
Ожоги часто наблюдаются у больных эпилепсией [7, 12, 16, 17]. При исследовании Spitz (12) 244 пациентов у 25 человек (12%) тяжесть ожогов обусловила необходимость специального лечения, 12 из них были госпитализированы. В большинстве случаев ожоги были получены в домашних условиях: 10 при приготовлении пищи, 5 — при мытье под душем, 3 при контакте с бытовым обогревателем. Наиболее тяжелые ожоги получены при мытье под душем, в 3 подобных случаях потребовалась пересадка кожных лоскутов. Средний срок госпитализации для больных с ожогами составил 31 день.Buck et al [7] сообщает, что за год 16% пациентов получили ожоги в результате приступов.

Травмы, не связанные непосредственно с приступами
Больные эпилепсией имеют большой риск падений, не связанных с приступом. При исследовании, проведенном Desai et al [18] среди 202 больных эпилепсией выяснено, что в среднем каждый пациент перенес за год 40,9 приступов; только 35% из 323 зарегистрированных переломов получены в результате приступов. У людей, не страдающих эпилепсией, средний показатель риска перелома составляет 1 за 50 лет (19), в данном исследовании у пациентов риск составил 1 перелом в 14 лет. По данным Hauser et al [20] из 54 переломов, полученных больными эпилепсией только 14 являлись последствиями приступов.

Рекомендации по предупреждению травм

Данные рекомендации полезны для всех больных эпилепсией. Во-первых, необходимо лечение соответствующей дозой противоэпилептических препаратов, так как чем чаще повторяются приступы, тем больше риск получения травмы. Нужно учитывать тип приступа, так как вторично генерализованные тонико-клонические приступы более опасны, чем приступы без генерализации. Также большую опасность представляют приступы, протекающие с нарушением сознания. Чрезмерные дозы препаратов могут способствовать нарушению координации движений и приводить к падениям (21, 22). Недопустимо оставлять больных эпилепсией без присмотра в воде.

Особые рекомендации

Нельзя допускать создания вокруг больного эпилепсией атмосферы гиперопеки. Меры защиты при обычных повседневных действиях должны выполняться большинством людей, вне зависимости от наличия или отсутствия у них эпилепсии. Так, при езде на мотоцикле всем рекомендуется пользоваться защитными шлемами. Однако при езде в автомобиле такая мера предосторожности считается излишней, несмотря на несомненную пользу, которую может принести ношение шлема в случае тяжелой аварии. Тем не менее мы чаще всего отказываемся от такой защиты, считая риск такой аварии незначительным. Подобный подход должен применяться и в отношении больных эпилепсией: защитные меры должны соотноситься со степенью опасности заболевания у каждого отдельного больного. В тяжелых резистентных случаях требуются серьезные меры предосторожности, в то время как при хорошем эффекте от лечения ограничения могут быть минимальными.

Прием ванны Некоторые специалисты высказывают мнение, что больные эпилепсией не должны принимать ванну в одиночестве. Видимо, такие ограничения чрезмерны, так как у пациентов с хорошим эффектом от лечения, которым разрешается, например, управление автомобилями и механизмами, можно разрешить принимать ванну без надзора. Однако при частых приступах наблюдение за пациентами необходимо.

Ожоги В большинстве случаев ожоги возникают во время выполнения домашних работ. Для того, чтобы снизить риск ожогов, можно ввести некоторые изменения в порядке ведения домашнего хозяйства, например, приобрести микроволновую печь, реже использовать фены, щипцы для завивки, утюги. Ожоги при мытье под душем могут быть предотвращены путем применения специальных устройств, которые измеряют температуру воды и прекращают ее подачу при превышении заданного порога.

Ношение шлема необходимо в исключительных случаях при склонности к падениям и травматизации головы и лица. Некоторым пациентам с эпилепсией не рекомендуется находиться на высоте, так как часто в связи с нарушениями координации больной может упасть и получить травму.

Литература:

1. American Academy of Neurology, American Epilepsy Society and Epilepsy Foundation of America. Consensus statements sample statutory provisions and model regulations regarding driver licensing and epilepsy. Epilepsia 1994; 35:696-705.

2. Krumholz A. Driving and epilepsy: a historical perspective and review of current regulations. Epilepsia 1994; 35:668-74.

3. Taylor J, Chadwick DW, Johnson T. Accident experience and notification rates in people with recent seizures, epilepsy or undiagnosed episodes of loss of consciousness. Q J Med 1995; 88:733-40.

4. Hauser WA, Annegers JF, Elveback LR. Mortality in patients with epilepsy. Epilepsia 1980; 21:399-412.

5. Zielinski JJ. Epilepsy and mortality rate and cause of death. Epilepsia 1974; 15:191-201.

6. Krohn W. Causes of death among epileptics. Epilepsia 1963:4:315-21.

7. Buck D, Baker GA, Jacoby A, Smith DF, Chadwick DW. Patients’ experiences of injury as a result of epilepsy. Epilepsia 1997; 38:439-44.

8. Kirby S, Sadler RM. Injury and death as a result of seizures. Epilepsia 1995; 36:25-8.

9. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy: frequency, causes and consequences. New York: Demos, 1990.

10. Nakken KO, Lossius R. Seizure-related injuries in multi handicapped patients with therapy-resistant epilepsy. Epilepsia 1993; 34:836-40.

11. Blisard KS, McFeeley PJ. The spectrum of neuropathologic finding in deaths associated with seizure disorders. J Forensic Sci 1988:22:910-14.

12. Spitz MC, Towbin JA, Shantz D, Adier LE. Risk factors for burns as a consequence of seizures in persons with epilepsy. Epilepsia 1994:35:764-7.

13. Diekema DS. Quan L, Holt VL. Epilepsy as a risk factor for submersion injury in children. Pediatrics 1993:91:612-6.

14. Kemp AM. Sibert JR. Epilepsy in children and the risk of drowning. Arch Dis Child 1993;68:684-5.

15. Russell-Jones DL, Shorvon SD. The frequency and consequences of head injury in epileptic seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989:52:659-62.

16. Spitz MC. Severe bums as a consequence of seizures in patients with epilepsy. Epilepsia 1992;33:103-7.

17. Karacaoglan N, Uysal A. Deep burns following epileptic seizures. Burns 1995:21:546-9.

18. Desai KB, Ribbans WJ, Taylor GJ. Incidence of five common fracture types in an institutional epileptic population. Injury 1996:27:97-100.

19. Perren SM. Tissue response to injury bone. Curr Orthop 1986;1:51-5.

20. Hauser WA, Tabaddor K, Factor PR. Finer C. Seizures and head injury in an urban community. Neurology 1984:34:746-51.

21. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engi J Med 1988:319:1701-7.

22. Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS, eds. Antiepileptic Drugs, 4th ed. New York: Raven Press, 1995.