Перелом правой плечевой кости история

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
Пол: мужской.
Национальность: русский
Образование: среднетехническое.
Специальность: строитель
Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

Общее состояние — нормальное;
Прибывает в ясном сознании;
Положение пациента — вынужденное;
Выражение лица — спокойное;
Особенности строения тела — правильные.

Рост — 183 см.

Вес — 78 кг.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

кожа чистая;
структура слизистых имеет физиологический цвет;
на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
не имеются нарушений в росте волос;
ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

лимфатической системы;
органов дыхательной системы;
состояние сердца и сосудов;
описывается желудочно-кишечный тракт;
мочевыделительной системы;
опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

Проведение общего анализа крови.
Общий анализ мочи.
Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
Биохимическое исследование крови.
Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
ЭКГ.
Рентгенография левой и правой плечевой кости.
В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

Читайте также: Kar при переломе таза

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 24 июля 2014;
проверки требуют 20 правок.

Перелом плеча (переломы плечевой кости, лат. Fracturae humeri) — состояние, при котором происходит перелом (полный или частичный) тела плечевой кости (руки человека). Как правило, возникает при механических ударах или падениях, главным образом на локоть.

Кость довольно прочная, переломы плеча составляют всего 2,2 — 2,9 % среди всех переломов костей[1].

Анатомия[править | править код]

Верхняя часть плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча.

Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц — малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча.

Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

Классификация переломов[править | править код]

По локализации перелома

Переломы верхних отделов плечевой кости (проксимального отдела)
Переломы средней части плеча (диафиза)
Переломы нижних отделов плечевой кости (дистального отдела)

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (надбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

Верхний отдел[править | править код]

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Рентгенограмма при переломе хирургической шейки плеча. Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причём подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведённую руку.

Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отёком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отёк, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии.

Лечение

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 недели лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель.

Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжёлые хронические болезни.

Средний отдел[править | править код]

Перелом плечевой кости со смещением, видна неправильная внешняя фиксация гипсом руки.

Фиксирование перелома плечевой кости внутренними стенами

Переломы диафиза плечевой кости

Рентгенограмма при диафизарном переломе плеча. Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Симптомы

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отёчность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Лечение

Переломы плеча без смещения фиксируют гипсовой лангетой, с последующей её заменой на закрытую повязку типа «Дезо» или «Вильпо». При этом контролируется сопоставление отломков с помощью рентгенограмм в разных проекциях. Общий срок иммобилизации при консервативном лечении диафизарных переломов плечевой кости составляет 3-3,5 месяца.

Консервативное лечение целесообразно только в редких случаях: при переломах без смещения или при минимальном смещении отломков, а также при возникновении противопоказаний к операции. В остальных случаях показано оперативное лечение, так как современные малоинвазивные и другие методы фиксации позволяют уже через 3-4 недели начинать разработку движений в плечевом и локтевом суставах, что в свою очередь, предупреждает возникновение тяжёлых контрактур в этих суставах. При повреждении лучевого нерва вследствие перелома проводят оперативное лечение с обязательной ревизией нерва, с адекватной фиксацией отломков.

Хирургическое лечение также показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов и нервов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, интрамедуллярных штифтов с блокированием, или аппарата Илизарова.

Нижний отдел[править | править код]

Переломы дистального отдела плечевой кости

Рентгенограмма при многооскольчатом переломе плечевой кости в нижних отделах. Возможны внесуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам — переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

надмыщелковые переломы[править | править код]

С учётом механизма травмы Надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Симптомы

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

Лечение

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лангетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Переломы мыщелков[править | править код]

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка — при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отёк становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лангетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Чрезмыщелковые переломы[править | править код]

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отёком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

См. также[править | править код]

Плечевая кость
Перелом кости

Примечания[править | править код]

↑ Котельников Г. П. Закрытые травмы конечностей: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. C. 116. (серия: Библиотека врача-специалиста. Травматология и ортопедия).

Ссылки[править | править код]

Переломы плечевой кости на сайте московской больницы.

Источник

Скачать историю болезни [15,9 Кб] Информация о работе

Министерство Здравоохранения РФ

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА

Зав. кафедрой проф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И.О.

ДИАГНОЗ: Закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.

Преподаватель асс.

Куратор

406 лечебный факультет.

Дата начала курации: 11.02.04.

Дата конца курации: 13.02.04.

Красноярск 2004

Паспортные данные:

возраст – 48 лет

место жительства –

место работы –

профессия —

дата и время травмы – 25.01.04., 20: 00

дата поступления – 27.01.04

Жалобы при поступлении:

На острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой.

Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.

Anamnesis morbi:

Получила травму 25.01.04 г., в 20: 00, поскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Проходившие мимо люди позвали мужа, который доставил больную на собственном транспорте в ЦРБ, где было произведено обезболивание, сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом правой плечевой кости, хирургом направлена в ККБ№1. С 27.01.04. больная находится на лечении в травматологическом отделении ККБ№1.2.02.04 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении ККБ№1, 9 сутки после операции. Швы спокойные.

Anamnesis vitae:

Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь.

Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает.

Status praesens.

Состояние больной по схеме Колесникова нормальное. Сознание ясное, положение активное. Больная повышенного питания.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно – жировой слой избыточного развития.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные.

Молочные железы без уплотнений и патологических образований.

Система органов дыхания.

Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет.

При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные.

При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева – на уровне остистого отростка /11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига – 6 см. справа и слева.

Нижние границы легких:

Место перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудин. линия

5 мреберье

—-

Срединно-ключичная линия

/1 ребро

—-

Передняя подмышечная линия

/11 ребро

Средняя подмышечная линия

/111 ребро

Задняя подмышечная линия

1Х ребро

Лопаточная линия

Х ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток Х1 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правое легкое

Левое легкое

Средняя подмышечная линия

7 см

Лопаточная линия

6 см

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются.

Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

Система органов кровообращения.

При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено.

Верхушечный толчок определяется на 1.5. см. кнутри от срединоключичной линии в / межреберье, Сердечный толчок не пальпируется.

Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется.

При перкуссии сердца

Границы относительной сердечной тупости определяются:

правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины;

левая – 0.5 см. кнутри от срединно-ключичной линии;

верхняя — 111 ребро

Границы абсолютной сердечной тупости определяются:

правая – по левому краю грудины;

левая – на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;

верхняя – 1/ ребро.

Поперечник сердца = 4+8=12 см.

Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца.

При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 64 удара в минуту.

«Пляска каротид» и симптом Мюссе отсутствуют.

Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины.

Частота пульса 64 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует.

Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный.

Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Язык умеренно влажный, обложен белым налетом; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены.

Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; перитониальный симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.

Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Нижняя граница желудка аускультативно — перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка.

При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.

При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно выступает из под края реберной дуги на 2 см.

Размеры печени по Курлову:

L. medioclavicularis – 13 см.

L. mediana — 11 см.

Левая реберная дуга – 9 см.

Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, френикус отрицательные.

Точка желчного пузыря болезненная.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется.

Органы мочевыделения.

Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом 12 – го ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, до 7 раз в сутки в дневное время, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме.

Эндокринная система.

Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Нарушений роста и телосложения нет. Вторичные половые признаки выражены. Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отрицательные.

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект сохранен, на вопросы отвечает адекватно. Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга не устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены.

Status
localis.

Больная передвигается самостоятельно.

Правая рука в гипсовой лангете, от здорового надплечья до запястного сустава (повязка Турнера), зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Функциональная проба положительная

Описание рентгенограммы:

Рентгенограмма правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом ~ 30 градусов.

Рентгенограмма правого плеча от 2.02.04. в прямой и боковой проекции отломки совмещены и зафиксированы металлическим шурупом.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб пациентки на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. обстоятельств травмы (падение на правую половину туловища, рука выпрямлена и прижата), а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом ~ 30 градусов, можно поставить диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва

Назначения:

стол №15

режим больничный

Sol. Analgini 50% — 2 ml
вм

Sol. Dimedroli 1% -1 ml. вм при болях

Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. пк через день чередовать с B1

Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml. пк

рентгенограмма правого плеча.

ОАК, RW

ОАМ

сахар крови

ЭКГ

ДНЕВНИКИ

ДАТА

Назначенное лечение

11.02.04

Жалобы на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, t=36,60 C, PS=80,

АД 120/70, ЧДД 16 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны

1. Стол № 15

2. Режим больничный

Sol. Analgini 50% — 2 ml вм

Sol. Dimedroli 1% -1 ml. вм при болях

Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. пк через день чередовать с B1

13.02.04.

Жалобы сохраняются.

Объективно: в легких хрипы отсутствуют, ЧДД 17 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 удара в минуту, АД 125080 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны

Лечение то же.

План дальнейшего лечения:

После снятия швов зафиксировать руку согнутую в локтевом суставе под углом в 90 градусов на 2 месяца.

Наблюдаться у травматолога по месту жительства. После снятия гипсовой повязки начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру в кабинете ЛФК по месту жительства.

Прогноз для жизни и здоровья данной больной благоприятный, т.к. не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко.

При удачном выполнении оперативного лечения и профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев.

Скачать историю болезни [15,9 Кб] Информация о работе

Источник