Перелом правого скулоорбитального комплекса
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса («орбита» — это «глазница» на латыни).
Перелом скулоорбитального комплекса (скуловой кости и глазницы) у детей встречается редко и, как правило, в возрасте 8-16 лет. Изолированные переломы скуловой кости без перелома орбиты у детей встречаются еще реже.
Клиническая картина
Типичны жалобы на боль в области травмы, при открывании рта и сжимании зубов; иногда — на носовое кровотечение сразу после травмы
При осмотре могут отмечаться отека и кровоизлияние в мягкие ткани в щечной и подглазничной областях на стороне травмы, отек век и сужение глазной щели. При пальпации может определяться «ступенька» по нижнему глазничному краю. Открывание рта может быть ограничено за счет боли или за счет того, что венечный отросток при открывании рта упирается в тело скуловой кости, смещенной книзу. При значительном смещении скуловой кости и нарушении конфигурации глазницы может изменяться положение глазного яблока с развитием диплопии (двоение в глазах).Перелом скуловой дуги проявляется западением тканей этого участка в первые часы после травмы. Позже эта деформация «исчезает» из-за отека мягких тканей, однако при пальпации она выявляется.
В понятие перелома скулоорбитального комплекса также входит характерный для детей изолированный перелом дна глазницы, возникающий при гидродинамической передаче удара по глазному яблоку на тонкое дно глазницы, которое «лопается», и его фрагменты смещаются книзу. Глазное яблоко при этом также смещается книзу и/или назад (энофтальм).Диагностика перелома скулоорбитального комплекса основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования. Максимально информативна компьютерная томография черепа. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома.
Лечение
Лечение перелома скулоорбитального комплекса проводится в условиях стационара.
Показанием к оперативному лечению являются смещения скулоорбитального комплекса, сопровождающиеся:
ограничением открывания рта;
диплопией;
энофтальмом;
экзофтальмом (смещением глазного яблока вперед);
Учитывая современные технологии в лечении переломов костей лицевого скелета, традиционно применявшиеся ранее методы (репозиция скуловой кости крючком Лимберга и т. п.) сегодня используются не часто и, как правило, при полном отсутствии альтернативы, хотя при изолированных переломах скуловой кости они менее травматичны, но с другой стороны менее надежны. Тем более, что характер и особенности переломов скулоорбитального комплекса у детей (они часто бывают сложными по конфигурации, многооскольчатыми) далеко не всегда позволяют применять такие методы широко для достижения хорошего результата.
Современный хирургический метод лечения переломов скулоорбитального комплекса заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза титановыми проволочными лигатурами или титановыми мини-пластинами на шурупах с восстановлением конфигурации орбиты и правильного положения глазного яблока.
Лечение изолированного перелома дна орбиты также может проводиться с использованием титановых мини-пластин или с использованием баллона, помещаемого в гайморову пазуху и «раздуваемого» жидкостью для поднятия дна орбиты и смещения глазного яблока в правильное положение.
При старых неправильно сросшихся переломах скулоорбитального комплекса с развитием деформации этой области проводится рефрактура («повторный перелом» — разъединение отломков по старым линиям перелома) с последующей фиксацией их в правильном положении.
Оперативное лечение проводится под наркозом.
Примерный срок нахождения детей со свежим переломом скулоорбитального комплекса в стационаре при хирургическом лечении перелома — 10-21 день.
Клинический случай. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением
В ДГКБ св. Владимира поступила больная 13 лет с диагнозом: автотравма, ушиб головного мозга, перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением, ушибленная рана в лобной области слева, оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением.
При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Сознание спутанное. При внешнем осмотре определяется выраженная гематома в скулоорбитальной области слева. При пальпации определялось нарушение контуров нижнеглазничного края левой орбиты, а также костная ступень в области скулоальвеолярного гребня. Открывание рта было ограничено до 0,5 см. В височной области слева определялось выраженное западение мягких тканей. Трижды была выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа, однако, дополнительной информации не было получено, так как снимок был некачественный, что было связано с невозможностью уложить больную в нужном положении для рентгенологического снимка из-за характера травмы и тяжести состояния. Функция правой конечности отсутствовала, определялась выраженная гематома мягких тканей.
Было принято решение выполнить открытую репозицию и металлоостеосинтез скулоорбитального комплекса слева и металлоостеосинтез бедренной кости после предоперационной подготовки. Операция была выполнена через 8 часов после поступления в стационар.
На операции выявлено, что скуловая кость смещена латерально и вниз на 1,5 см, определялся отрыв височной мышцы от теменной и лобной кости. Была выполнена репозиция скуловой кости и фиксация 3 минипластинами, а также фиксация височной мышцы в правильном анатомическом положении.
Интраоперационные фотографии — моменты операции:
репозиция костных отломков в области нижнего края орбиты и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скулолобного шва и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скуловерхнечелюстного шва и фиксация минипластиной.
Рентгенограммы придаточных пазух носа той же больной после операции
Послеоперационное течение гладкое. Пациентка была выписана домой через 14 дней после операции в удовлетворительном состоянии. Получен хороший косметический и функциональный результат.
Внешний вид той же пациентки через 1 месяц после операции
Источник
Вечерская А. А., Ярощик Т. М.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ
Научный руководитель канд. мед. наук, доц. Горбачев Ф. А.
Кафедра челюстно-лицевой хирургии
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Больница скорой медицинской помощи г. Минска
Актуальность. Голова, и ее лицевой отдел в частности, являясь открытой и самой выступающей частью тела, оказывается наиболее уязвимой в отношении разного рода повреждений. Среди всех пациентов с тяжёлыми сочетанными травмами переломы костей лицевого скелета встречаются у 16%. Переломы скуловой кости составляют 20% от всех переломов костей средней зоны лица и в 40% случаев сочетаются с повреждениями нижней стенки глазницы.
Цель: Определить тактику и оптимальные сроки хирургического лечения пациентов с переломами скулоорбитального комплекса при сочетанной черепно-лицевой травме.
Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью объектом изучения стали 64 пациента с основным диагнозом «Сочетанная ЧМТ и ЧЛТ. Перелом скулоорбитального комплекса». Исследование выполнено на базе Травматологического отделения №1 (сочетанных повреждений) УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» города Минска за период 2016-2018 гг. Возраст пациентов находился в диапазоне от 17 до 78 лет, из них мужчин – 46 человек (72%), женщин – 18 человек (28%). Соотношение пациентов по половому признаку 1:2,55. Наибольшее число пациентов в возрастном диапазоне 30-39 лет (41%). В подавляющем большинстве случаев травмы получены в результате дорожно-транспортного происшествия – 41 человек (64%). Остальными причинами переломов являлись: бытовая травма – 14 человек (22%), падение с высоты – 8 человек (12,5%), спортивная травма – 1 человек (1,5%). Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести диагностирована у 42 пациентов (65,6%), средней степени тяжести – у 17 пациентов (26,6%), тяжелой степени тяжести – у 5 пациентов (7,8%). План предоперационного обследования включал: общеклинические лабораторные исследования, КТ головного мозга и лицевого скелета, консультация узкопрофильных специалистов при необходимости (невролога/нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога).
Результаты и их обсуждение. Сроки пребывания пациентов с переломами скулоорбитального комплекса в стационаре различались в зависимости от тяжести сочетанных повреждений. Реконструктивные вмешательства пациентам с ЧМТ легкой степени тяжести проводились на 1-3 сутки, со средней степенью тяжести – на 4-6 сутки. Отсроченный остеосинтез пациентам с черепно-мозговыми травмами тяжелой степени тяжести был проведен на 7-9 сутки после их стабилизации по нейрохирургическому статусу. Средняя продолжительность госпитализации с ЧМТ легкой степени тяжести – 9,3 койко-дней, со средней степенью тяжести – 12 койко-дней, с тяжелой – 15,6 койко-дней.
Выводы. Проведение реконструктивно-восстановительных операций на ранних сроках позволяет устранить не только функциональные, но и эстетические нарушения. При раннем хирургическом вмешательстве отмечается снижение длительности наркоза, риска кровопотери и уменьшение сроков госпитализации. Отсроченное хирургическое лечение позднее 9 суток с момента получения травмы затрудняет проведение репозиции костных отломков и их стабильной фиксации вследствие лизиса краев кости, потере анатомических ориентиров сопоставления отломков и развивающихся в последствии рубцово-атрофических изменений поврежденных мягких тканей. Сокращение сроков от получения травмы до проведения реконструктивной операции у пациентов с переломами скулоорбитального комплекса позволяет ускорить реабилитацию пострадавших, что приводит к уменьшению времени нетрудоспособности, сокращению койко-дней.
Источник
Общая характеристика. Переломы скуловой кости и скуловой дуги составляют от 6,5 до 19,4% всех переломов челюстно-лицевой области [20]. Причинами переломов этой локализации чаще всего бывают бытовая (удар твердым тупым предметом по скуловой области) и транспортная (преимущественно автомобильная) травмы, гораздо реже -производственная и спортивная травмы [32].
Как уже отмечалось, при преобладающем повреждении и смещении тела скуловой кости также повреждаются части или отростки ВЧ и стенки орбиты. С учетом топографо-анатомического единства скуловой кости, глазницы и глазного яблока в последние 40 лет повреждения латерального отдела СЗЛ нередко классифицируют как переломы СОК [40].
В табл. 4.4 и 4.5 приведены данные В.А. Клевно и Е.Н. Григорьевой (2012) о частоте встречаемости переломов костей СОК в зависимости от локализации и тяжести* повреждений [32].
Таблица 4.4. Количество и частота встречаемости переломов костей скулоорбитального комплекса в случае травм, имеющих квалифицирующие признаки средней степени тяжести
Анатомические образования скулоорбитального комплекса | Количество наблюдений | |
абсолютное | % | |
1 | 2 | 3 |
Скуловая кость | 400 | 100,0 |
Лобный отросток | 387 | 96,8 |
* Степень тяжести приведена в соответствии с уголовным законодательством Российской Федерации и «Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522).
Окончание табл. 4.4
1 | 2 | 3 |
Височный отросток | 311 | 77,8 |
Глазнично-скуловой шов | 362 | 90,5 |
Скуловерхнечелюстной шов | 391 | 97,8 |
Височно-скуловой шов | 397 | 99,3 |
Скуловая дуга височной кости | 211 | 52,8 |
Таблица 4.5. Количество и частота встречаемости переломов костей скулоорбитального комплекса в случае травм, имеющих квалифицирующие признаки легкой степени тяжести
Анатомические ооразования скулоорбитального комплекса | Количество наблюдений | |
абсолютное | % | |
Скуловая кость | 300 | 100,0 |
Лобный отросток | 294 | 98,0 |
Височный отросток | 299 | 99,7 |
Скуловая дуга височной кости | 116 | 38,7 |
Классификации. В клинической практике чаще используют классификацию Р.Ф. Низовой (1969):
Перелом скуловой кости:
- • без смещения отломков;
- • со смещением отломков с повреждением стенок ВЧП.
Перелом скуловой дуги:
- • без смещения отломков;
- • со смещением отломков.
Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
- • без смещения отломков;
- • со смещением отломков с нарушением целостности стенок ВЧП [87].
В зависимости от давности травмы все переломы скуловой кости и дуги разделяют:
- • на свежие — до 10 сут. после травмы;
- • застарелые — 11-30 сут.;
- • неправильно сросшиеся и несросшиеся — свыше 30 сут. [9, 84].
Среди свежих переломов скуловой кости и дуги можно выделить закрытые и открытые (в связи с нарушением целостности кожи, слизистой оболочки десен или ВЧП, конъюнктивы) [9, 84].
Встречаются также оскольчатые переломы скуловой кости, а иногда отрыв ее.
В челюстно-лицевой хирургии используется также следующая классификация скуловерхнечелюстных переломов (СВЧП):
- 1. СВЧП со смещением костных отломков, приводящие к деформации лица.
- 2. СВЧП без смещения или с незначительным смещением костных отломков, не приводящие к деформации лица.
- 3. Застарелые СВЧП (неправильно сросшиеся) [86, 94].
Поскольку при СВЧП всегда повреждается слизистая оболочка ВЧП, их относят к открытым переломам.
С клинической точки зрения наиболее удобной и компактной является классификация переломов СОК в зависимости от сложности повреждения по J.M. Converse (1989):
- 1) переломы скуловой кости без смещения;
- 2) переломы скуловой кости со смещением;
- 3) переломы скулоорбитального комплекса;
- 4) комплексные скулоорбитальные переломы с раздроблением [цит. по 40].
Источник
1. какая степень тяжести вреда здоровью мне нанесена.
—на этот вопрос ответит только Судмедэксперт.
2. Грозит ли уголовное дело обидчику, реален ли для него срок?
—срок может и не реален. При отсутствии судимости.
3. Если обидчик не захочет возместить стоимость (подтвержденную) операции в досудебном порядке, если у него шанс избежать оплаты понесенным мной расходов в судебном порядке?
—суд вынесет такое решение. А будет с него что взыскать или нет, большой вопрос.
4. Какие мои дальнейшие действия?
—ждать расследование ст. 144 УПК РФ.
Статья 144. Порядок рассмотрения сообщения о преступлении
[Уголовно-процессуальный кодекс РФ] [Глава 19] [Статья 144]
1. Дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа обязаны принять, проверить сообщение о любом совершенном или готовящемся преступлении и в пределах компетенции, установленной настоящим Кодексом, принять по нему решение в срок не позднее 3 суток со дня поступления указанного сообщения. При проверке сообщения о преступлении дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа вправе получать объяснения, образцы для сравнительного исследования, истребовать документы и предметы, изымать их в порядке, установленном настоящим Кодексом, назначать судебную экспертизу, принимать участие в ее производстве и получать заключение эксперта в разумный срок, производить осмотр места происшествия, документов, предметов, трупов, освидетельствование, требовать производства документальных проверок, ревизий, исследований документов, предметов, трупов, привлекать к участию в этих действиях специалистов, давать органу дознания обязательное для исполнения письменное поручение о проведении оперативно-розыскных мероприятий.
1.1. Лицам, участвующим в производстве процессуальных действий при проверке сообщения о преступлении, разъясняются их права и обязанности, предусмотренные настоящим Кодексом, и обеспечивается возможность осуществления этих прав в той части, в которой производимые процессуальные действия и принимаемые процессуальные решения затрагивают их интересы, в том числе права не свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен пунктом 4 статьи 5 настоящего Кодекса, пользоваться услугами адвоката, а также приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, начальника подразделения дознания, начальника органа дознания, органа дознания, следователя, руководителя следственного органа в порядке, установленном главой 16 настоящего Кодекса. Участники проверки сообщения о преступлении могут быть предупреждены о неразглашении данных досудебного производства в порядке, установленном статьей 161 настоящего Кодекса. При необходимости безопасность участника досудебного производства обеспечивается в порядке, установленном частью девятой статьи 166 настоящего Кодекса, в том числе при приеме сообщения о преступлении.
1.2. Полученные в ходе проверки сообщения о преступлении сведения могут быть использованы в качестве доказательств при условии соблюдения положений статей 75 и 89 настоящего Кодекса. Если после возбуждения уголовного дела стороной защиты или потерпевшим будет заявлено ходатайство о производстве дополнительной либо повторной судебной экспертизы, то такое ходатайство подлежит удовлетворению.
2. По сообщению о преступлении, распространенному в средствах массовой информации, проверку проводит по поручению прокурора орган дознания, а также по поручению руководителя следственного органа следователь. Редакция, главный редактор соответствующего средства массовой информации обязаны передать по требованию прокурора, следователя или органа дознания имеющиеся в распоряжении соответствующего средства массовой информации документы и материалы, подтверждающие сообщение о преступлении, а также данные о лице, предоставившем указанную информацию, за исключением случаев, когда это лицо поставило условие о сохранении в тайне источника информации.
3. Руководитель следственного органа, начальник органа дознания вправе по мотивированному ходатайству соответственно следователя, дознавателя продлить до 10 суток срок, установленный частью первой настоящей статьи. При необходимости производства документальных проверок, ревизий, судебных экспертиз, исследований документов, предметов, трупов, а также проведения оперативно-розыскных мероприятий руководитель следственного органа по ходатайству следователя, а прокурор по ходатайству дознавателя вправе продлить этот срок до 30 суток с обязательным указанием на конкретные, фактические обстоятельства, послужившие основанием для такого продления.
4. Заявителю выдается документ о принятии сообщения о преступлении с указанием данных о лице, его принявшем, а также даты и времени его принятия.
5. Отказ в приеме сообщения о преступлении может быть обжалован прокурору или в суд в порядке, установленном статьями 124 и 125 настоящего Кодекса.
6. Заявление потерпевшего или его законного представителя по уголовным делам частного обвинения, поданное в суд, рассматривается судьей в соответствии со статьей 318 настоящего Кодекса. В случаях, предусмотренных частью четвертой статьи 147 настоящего Кодекса, проверка сообщения о преступлении осуществляется в соответствии с правилами, установленными настоящей статьей.
7. При поступлении из органа дознания сообщения о преступлениях, предусмотренных статьями 198 — 199.1 Уголовного кодекса Российской Федерации, следователь при отсутствии оснований для отказа в возбуждении уголовного дела не позднее трех суток с момента поступления сообщения направляет в вышестоящий налоговый орган по отношению к налоговому органу, в котором состоит на налоговом учете налогоплательщик (налоговый агент, плательщик сбора), копию такого сообщения с приложением соответствующих документов и предварительного расчета предполагаемой суммы недоимки по налогам и (или) сборам.
8. По результатам рассмотрения материалов, направленных следователем в порядке, установленном частью седьмой настоящей статьи, налоговый орган не позднее 15 суток с момента получения таких материалов:
1) направляет следователю заключение о нарушении законодательства о налогах и сборах и о правильности предварительного расчета суммы предполагаемой недоимки по налогам и (или) сборам в случае, когда обстоятельства, указанные в сообщении о преступлении, были предметом исследования при проведении ранее назначенной налоговой проверки, по результатам которой вынесено вступившее в силу решение налогового органа, а также информацию об обжаловании или о приостановлении исполнения такого решения;
2) информирует следователя о том, что в отношении налогоплательщика (налогового агента, плательщика сбора) проводится налоговая проверка, по результатам которой решение еще не принято либо не вступило в законную силу;
3) информирует следователя об отсутствии сведений о нарушении законодательства о налогах и сборах в случае, если указанные в сообщении о преступлении обстоятельства не были предметом исследования при проведении налоговой проверки.
9. После получения заключения налогового органа, но не позднее 30 суток со дня поступления сообщения о преступлении по результатам рассмотрения этого заключения следователем должно быть принято процессуальное решение. Уголовное дело о преступлениях, предусмотренных статьями 198 — 199.1 Уголовного кодекса Российской Федерации, может быть возбуждено следователем до получения из налогового органа заключения или информации, предусмотренных частью восьмой настоящей статьи, при наличии повода и достаточных данных, указывающих на признаки преступления.
Источник