Перелом позвоночника примеры диагноза

Среда, 
18 
Май 
2016

Пациентка Ч., 56 лет, поступила в отделение спинальной нейрохирургии ФЦН 30.03.2016.

Жалобы при поступлении:

на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при изменении положения тела и физических нагрузках. Боль иррадиирует по боковой поверхности правого бедра и  передне-боковой поверхности правой голени. Пациентка может пройти около 100 метров, после чего усиливается боль в поясничном отделе позвоночника, появляется слабость и чувство онемения в ногах; в положении сидя боль и слабость в ногах уменьшаются.

Анамнез заболевания:

В 2010 году производственная травма (упала с лестницы).

Лечилась в травматологическом отделении городской клинической больницы по месту жительства с диагнозом:

Сочетанная травма: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тела L3 позвонка. Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением.

Рис 1. СКТ поясничного отдела позвоночника. На представленных снимках виден компрессионный перелом тела L3 позвонка (тип А2)

Выполнена операция: транспедикулярная фиксация L2-L3, L3-L4 системой «Проспон».

Рис 2. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника. На представленных снимках видна транспедикулярная система фиксации L2-4.

С 2012 года появилась боль, чувство слабости и онемения в правой ноге.

С 2013 году пациентка неоднократно оперирована в нейрохирургическом отделении по месту жительства:

— 27.03.2013 операция: удаление грыжи диска на уровне L4-L5 справа.

В послеоперационном периоде сохранялась боль корешкового характера в правой ноге, курсы консервативного лечения неэффективны.

— 12.02.2014 операция: Ревизия L4-L5 промежутка справа. Микрохирургическая декомпрессия правого L5 корешка и дурального мешка.

После операции положительной динамики не отмечено – сохранялась боль корешкового характера в правой ноге.

— В июле 2014 года операция: расширенная декомпрессивная правосторонняя интерляминэктомия на уровне L4-L5 справа, ревизия позвоночного канала, удаление грыжи диска L4-L5.

Положительного эффекта не отмечено.

— В декабре 2014 года пациентка вновь оперирована: демонтаж металлоконструкции на уровне L2-L4. Положительного эффекта после операции не достигнуто.

В настоящее время пациентку беспокоит постоянная боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при изменении положения тела, физических нагрузках; боль иррадиирует по боковой поверхности правого бедра, передне-боковой поверхности правой голени. Пациентка может пройти около 100 метров, после чего усиливается боль в поясничном отделе позвоночника, появляется слабость и чувство онемения в ногах; в положении сидя боль и слабость в ногах уменьшаются.

Проводимое консервативное лечение неэффективно. Пациентка консультирована заочно в ФГБУ ФЦН, в связи с выраженным болевым синдромом, резким ограничением передвижения и самообслуживания.

Пациентка госпитализирована в спинальное нейрохирургическое отделение ФГБУ ФЦН для дообследования и определения тактики оперативного лечения.

Неврологический статус:

Снижен коленный рефлекс справа. Снижена сила разгибателей правой стопы до 2 баллов. Выявлена гипалгезия по дерматомам L4, L5 справа.

Локальный статус:

Поясничный лордоз сглажен, паравертебральные мышцы напряжены и болезненны при пальпации на поясничном уровне. Сформированный послеоперационный рубец на уровне Th12-S1.

Проведено обследование:

—        Оценка сагиттального баланса позвоночника

Рис 3. Оценка сагиттального баланса позвоночника. На представленных снимках видна посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника, ретроверсия таза, грудной гиперкифоз, нарушение глобального сагиттального баланса.

—        СКТ-миелография поясничного отдела позвоночника

—        МРТ поясничного отдела позвоночника

Рис 4. МРТ и СКТ поясничного отдела позвоночника. На представленных снимках видна кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника, застарелый компрессионный перелом тела L3 позвонка, фораминальный, латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L4-5 справа.

На основании данных клинико-неврологического статуса и нейровизуализационных методов исследований установлен диагноз:

Дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника. Посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника. Консолидированный патологический перелом L3 позвонка. Перидуральный фиброз на уровне L4-L5 справа. Стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4, L4-L5. Радикулопатия L4, L5 справа. Синдром люмбалгии. Периферический парез правой стопы.

Хроническая боль в поясничном отделе позвоночника, клиника компрессии корешков L4, L5 справа, слабость разгибателей правой стопы обусловлены посттравматической кифотической деформацией позвоночника на фоне застарелого консолидированного компрессионного патологического перелома тела L3 позвонка и латеральным, с фораминальным компонентом, стенозом и перидуральным фиброзом позвоночного канала на уровне L4-5 справа, стенозом позвоночного канала на уровне L3-4.

Показано двухэтапное оперативное лечение с целью устранения стеноза позвоночного канала, декомпрессии корешков на уровне L3-4, L4-5, исправления кифотической деформации позвоночника.

31.03.2016 операция: микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга на уровне L3, L4-L5, межтеловой спондилодез на уровне L2-L4 имплантом Obelisk и пластиной Vantage, на уровне L4-L5 имплантом Oracle из левостороннего бокового доступа с использованием нейрофизиологического мониторинга.

Рис 5. Послеоперационный рентген-контроль: удаленное тело L3 позвонка замещено межтеловым имплантатом Obelisc, проведена дополнительная стабилизация вентральной пластиной Vantage, исправлена кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника.

04.04.2016 операция: Микрохирургическая декомпрессия корешков спинномозговых нервов на уровне L4-L5 справа. Транскутанная, транспедикулярная фиксация системой Expedium Viper II на уровне L4-L5 с двух сторон.

Рис 6. Послеоперационный рентген-контроль. В межтеловом промежутке L4-5 находится кейдж Fidji, транспедикулярная система фиксации Expedium Viper2 на уровне L4-5.

Рис 7. Рентгенография позвоночника в боковой проекции. Улучшение параметров сагиттального баланса. Восстановлен поясничный лордоз. Улучшились параметры позвоночно-тазовых взаимоотношений.

Рис 8: Улучшение показателей сагиттального баланса после операции

Таблица 1: показатели боли в ноге, спине, качества жизни, параметров психического и физического здоровья до и после операции. Видно уменьшение боли в спине, ноге, улучшение показателей качества жизни, физического и психического здоровья.

В результате проведенного оперативного лечения на устранен фораминальный стеноз на уровне L4-5, выполнена декомпрессия корешков L4, L5, устранена посттравматическая кифотическая деформация позвоночника на уровне L3, восстановлен сагиттальный баланс, стабилизированы позвоночно-двигательные сегменты L2-3, L3-4, L4-5; прошла корешковая боль и симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты, уменьшилась боль в поясничном отделе позвоночника. После операции нарастания неврологического дефицита нет. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением. Пациентка выписана с рекомендациями на амбулаторное лечение на 11 сутки после второго этапа оперативного вмешательства без осложнений.

Период отдаленного наблюдения составляет 3 месяца. Состояние пациента удовлетворительное, беспокоит незначительный болевой синдром в поясничном отделе позвоночника.

Классификация

Классификация повреждений позвоночника обширна, выделение в группы проводится по разным критериям – причине, степени тяжести, особенности, локализации, другим характеристикам. Важно установить тип поражения правильно, так как от этого зависит адекватность будущего лечения, корректная оценка потенциального вреда для здоровья пациента.

Открытые и закрытые

Основная классификация, применяемая к опорно-двигательному аппарату и травмам любых других органов и участков. Определить тип может сам пациент, для этого не нужно быть специалистом:

• Закрытые – повреждения позвоночника, при которых нет нарушения целостности кожного покрова. Если образовывается отек, ссадина, синяк, травма все равно закрытая;
• Открытые диагностируются, когда повреждение кожного покрова произошло, наблюдается разрыв мягких тканей, кровотечения. Пулевые и колото-резанные раны, травмы острыми предметами, сильные переломы, последствия автоаварий включают в группу открытых.

Сказать однозначно какая из форм тяжелее сложно. Закрытые могут быть тяжелыми, открытые – относительно легкими, и наоборот.

Распространенность патологий привела к присвоению им кода по Международной классификации болезней 10-й редакции. Код по МКБ 10 Т08.0 соответствует открытому типу, Т08.1 – закрытому.

По характеру повреждения

Под характером повреждения подразумевается, какого именно типа травму получил пациент. Это важная категория классификации, определяющаяся врачом. От нее зависит тяжесть патологии, особенности лечения, прогноз для жизни и здоровья.

• Ушибы позвоночника – состояние поражения мягких тканей, прилегающих к частям опорно-двигательного аппарата. Ушибы не представляют существенной опасности, хорошо лечатся, прогноз благоприятный. Длительной реабилитации не требуется;
• Дисторсия – более серьезное повреждение, заключающееся в разрывах и надрывах связок и суставных сумок. Позвонки не смещаются, остаются на нормальных физиологических местах. Сочетается состояние с ушибом, так как мягкие ткани, прилегающие к опорно-двигательному аппарату, чаще всего затронуты. Дисторсии могут протекать закрыто/сочетаться с открытыми поражениями;

Далее следует выделить переломы позвоночника:

• Перелом тела позвонка. Патология протекает открыто или закрыто. Тело позвонка – сплошное косное образование полукруглой формы – основная часть позвонка. Диагноз ставится при нарушении целостности участка, образовании разлома или трещины;
• Трещины иногда не вызывают почти никакой симптоматики;
• Перелом дуги. Встречается гораздо чаще предыдущего варианта, так как душка более хрупкая, перелом протекает открыто или закрыто. Дуга – полая часть позвонка кольцеобразной формы, образовывающая спинномозговой канал. Из-за близости зоны нарушения целостности к нервной ткани и спинному мозгу эта локализация наиболее неприятная;
• Переломы поперечных отростков – частое явление, так как они тонкие, сильно выступают, отходя от тела позвонка в обе стороны. Близкое положение к поверхности тела ведет к высокой вероятности повреждения. Нервную ткань травма затрагивает незначительно, протекает преимущественно закрыто;
• Переломы остистых отростков протекают тяжело из-за близости нервной ткани. Отросток располагается на дуге позвонка, направлен в сторону от спины, является довольно хрупким, так как при любых активных действиях на эту зону приходится значительная нагрузка;
• Переломовывихи позвонков наиболее распространены в шейном отделе. При них одновременно наблюдается перелом или трещина в любом участке позвонка и вывих его;
• Вывихи и подвывихи позвонков – изменение нормального физиологического положения позвонков под действием нагрузки;
• Травматический спондилолистез – смещение положения позвонка относительно нижеследующего и вышеследующего. Наиболее часто смещается вперед по причине разрушения связочного аппарата.

Характер поражения играет важную роль при постановке диагноза и назначении лечения.

Стабильные и нестабильные

Что делать после ушиба? Врач определяет, прогрессирует или нет травма. Отталкиваясь от этого, назначает более или менее срочное лечение. По этому параметру все поражения делят на стабильные и нестабильные.

• Стабильная травма не прогрессирует после разового нанесения. Позвоночник изменяется при приложении давления и остается в измененном состоянии все время, на одной и той же стадии;
• Нестабильная травматизация характеризуется постепенным прогрессированием патологии и ухудшением состояния. Они особенно опасны, так как могут вызвать неприятные последствия.

Важно верно установить такой тип, так как неверное определение скажется на эффективности лечения.

Осложненные и неосложненные

По характеру вовлеченности спинного мозга и степени распространенности травмы.

• Осложненные – процессы, протекающие с вовлечением спинного мозга;
• Неосложненные – без вовлечения спинного мозга.

Первый вариант гораздо серьезнее – может вызывать парализацию, нарушение работы внутренних органов, иные патологии и отклонения.

Локализация

Травма локализуется в одном отделе или поражает сразу несколько, в зависимости от ее причины и характера воздействия. По локализации выделяют:

1. Грудную;
2. Шейную;
3. Поясничную;
4. Крестцовую;
5. Копчиковую травмы.
6. Повреждение спинного мозга.

Также возможны множественные травмы позвоночника.

Классификация по месту расположения

Классификацию переломов позвоночника легко запомнить по отделам:

• шейный;
• грудной;
• поясничный;
• крестцовый.

Согласно статистике, поясничный отдел больше всего подвержен травмам. Дальше следует грудной отдел, затем копчик и шейный отдел.

Шейного отдела

Первые семь позвонков считаются шейным отделом позвоночного столба. Признаками перелома данного отдела являются невозможность совершить повороты головой или наклонные движения вниз, боль с отдачей в руки и голову, нарушение дыхательной функции, легкое головокружение и шум в ушах.

Причиной травмы может стать падение головой вниз или ныряние с ударом об дно, а также запущенный остеохондроз. При слабой костной системе достаточно неудачного поворота головой для того, чтобы повредить позвонок. Наиболее часто ломаются 5, 6 и 7 шейные позвонки.

Грудного отдела

Причиной перелома грудного отдела являются удары тяжелым предметом в область груди со стороны спины. Травма несет в себе опасность в виде частичного или полного паралича ног, нарушается дефекация и мочеиспускание. Пострадавший ощущает мышечную слабость во всем теле. Необходима полная иммобилизация всего тела до приезда скорой помощи. Выздоровление больного с грудным переломом может затянуться на полгода.

Поясничного отдела

Повредить поясницу можно резким подъемом тяжести. Также авария в ДТП является частой причиной повреждения поясничного отдела. У людей пожилого возраста травма поясницы возникает из-за снижения плотности костей.

У больного возникает терминальное состояние, нарушается дефекация и мочеиспускание, возможна потеря сознания, отсутствие чувствительности в ногах, невозможность совершить движение. Опасность перелома поясничного отдела состоит также в возможности повреждения спинного мозга. Пострадавший надолго выходит из строя. Требуется серьезная и длительная реабилитация для полного восстановления двигательной функции. Серьезная травма может навсегда обездвижить пострадавшего.

Крестца и копчика

Копчик — это кончик позвоночного столба, и его перелом является очень болезненным. Человек от болевого шока может потерять сознание. Причинами травмы копчика и крестца являются езда на лошади, падение на ягодицы, роды. У спортсменов перелом происходит из-за усталостных напряжений.

Симптомом повреждения являются сильная отдающая боль в ягодицах, невозможность сидеть. Основное лечение будет состоять из постельного режима. Пострадавшему на длительный период будет запрещено сидеть.

Симптомы и признаки

Признаки травмы позвоночника разнятся от типа поражения:

• Ушибы. Больные отмечают нелокализованную боль средней интенсивности, в месте приложения силы отек, гиперемия, гематома, синят или ссадина. Подвижность не снижена вовсе или снижена незначительно;
• Дисторсии. Боли высокой интенсивности, резкие, стреляющие, сильный отек и гиперемия. Подвижность ограничена значительно;
• Переломы тела позвонка. Проявляется симптоматика по-разному – переломы причиняют сильную боль, ограничивают подвижности, при вовлечении в процесс нервной ткани возможна частичная/полная, обратимая/необратимая парализация.
• Трещины. Типичны ноющая боль средней или низкой интенсивности, незначительное/отсутствующее ограничение подвижности. В случае защемления нервной ткани проявляется интенсивная боль;
• Перелом дуги. Сопровождается выраженной болевой симптоматикой, значительным ограничением подвижности, вызывает парализации, онемения, потери чувствительности. Но чтобы получить такое повреждение травма должна быть довольно специфичной;
• Переломы поперечных отростков. Боли средней интенсивности, отек, гиперемия. Ограничение подвижности незначительное/отсутствует;
• Перелом остистых отростков. Болевая симптоматика выраженная, подвижность сильно ограничена, вероятность парализации зависит от вовлеченности нервной ткани;
• Переломовывихи. Состояние тяжелое, вызывает сильную болевую симптоматику, нарушения кровообращения, ограничение подвижности;
• Вывихи и подвывихи. В зависимости от характера нагрузки и изменений, симптоматика более или менее выраженная, ограничение подвижности и боль бывают незначительными или очень сильными;
• Спондилолистез. В зависимости от точки приложения нагрузки перемещается в том или ином направлении и вызывает более или менее выраженную симптоматику.

Выраженность симптомов различается в зависимости от локализации и степени травмы.

Отделы позвоночника

Переломы позвоночного столба бывают в поясничном, грудном и шейном отделе, в области крестца или копчика. В зависимости от отдела имеет место определенная симптоматика.

Переломы шейного отдела

При травматизме в районе шеи может возникнуть болезненность, которая распространяется на область головы, верхних конечностей. У человека обычно кружится голова, он теряет равновесие. Причиной такого травматизма может стать:

• ныряния в водоемах;
• падения на голову;
• резкие наклоны головы (к примеру, во время ДТП);
• удар в голову или шейный отдел (при драках).

Иногда возникает тошнота и рвота. Во время приступа у людей может западать язык. При неправильно оказанной первой помощи человек может задохнуться.

Переломы грудного отдела

Если имеет место повреждение в грудном отделе, то появляется симптоматика в виде:

• болей между лопаток;
• потери чувствительности, онемения рук;
• иррадиирущих болей в область сердца.

Такое повреждение может возникнуть после падения даже с незначительной высоты. Иногда симптоматика слабовыраженная, вследствие чего патология протекает не замечено.

Переломы поясничного отдела

Травмы, которые локализируются в поясничном отделе позвоночника, проявляют себя:

• болью в пояснице;
• потерей двигательной активности нижних конечностей;
• болевым синдромом в районе живота.

Если ситуация крайне тяжелая возникают проблемы с актом дефекации и мочеиспусканием.

Переломы крестца

Если сломана клиновидная кость, которая лежит у основания позвоночного столба, то в дополнение присутствует перелом тазобедренной кости. В таком случае человек может ощущать слабую симптоматику. Любые попытки подняться или передвигаться будут совмещаться с болью в тазовой области. Там же будет заметен отек и припухлости. Болевой синдром распространяется в пах. Имеют место кровоизлияния. Если несвоевременно попасть в больницу, может повредиться прямая кишка. Также страдают нервные окончания, что становится причиной развития параличей.

Переломы копчика

Переломы копчика не менее опасные травмы, имеющие массу последствий. У женщин после такого практически не остается шансов самостоятельно родить ребенка. Обычно врачи всегда рекомендуют готовиться к кесареву сечению. Поражение данной кости характеризуется:

• сильной болью в соответствующей зоне;
• отеком и покраснением;
• невозможностью сидеть.

Могут возникнуть проблемы с опорожнением кишечника, передвижением и устойчивостью.

Причины

Причины травм позвоночника различны. На первом месте среди них дорожно-транспортные происшествия. Выделяется несколько видов травматизаций, характерных для ДТП:

1. Компрессионные (когда человек сбит автомобилем);
2. Хлыстовые травмы (люди в машине редко запрокидывают голову при экстренном торможении);
3. В отдельную группу выделяются травмы, полученные не при самой аварии, а в результате некомпетентных действий окружающих.

Это серьезные поражения, при них наиболее сильно страдает спинной мозг.

На втором месте среди причин падение с высоты. Осуществляется ударная нагрузка, вертикальная или горизонтальная, очень большой силы. Приводит к переломам и разрывам связок.

Падение с небольшой высоты также опасно. Сюда относят падения во время спортивных тренировок, гололеда на улице и подобное. Поражения не сильные, но бывают исключения.

Диагностика

Диагностику травм позвоночника осуществляет врач. Он основывается на следующих данных:

1. Анамнез;
2. Симптомы повреждений позвоночника;
3. Мануальный осмотр;
4. Рентгенограмма (наиболее информативна);
5. Миелография, , люмбальная пункция при подозрениях на поражение спинного мозга;
6. МРТ позвоночника для оценки вовлеченности мягких тканей;
7. Ангиограмма для оценки состояния артерий и сосудов, кровообращения.

На основе этого назначается лечение.

Прогноз перелома позвоночника

Так как, перелом позвоночника одна из самых серьезных трав, которую может получить человек – прогноз делается с большой осторожностью.

Но если пострадавший не погиб от болевого шока и у него не пострадал спинной мозг, прогноз вполне положительный. Правда, в 99 случаях из ста, даже после самого легкого перелома позвоночника развиваются такие осложнения, как грыжа диска , остеохондроз, радикулит и сколиоз.

Переломо-вывих – самый опасный тип травмы позвоночника, после которого, многие люди, остаются инвалидами.

Лечение

Как лечить травму позвоночника? Лечение травм позвоночника предполагает следующие этапы:

• Оказание первой помощи при травме позвоночника;
• Иммобилизация пациента при необходимости (щиты, корсеты), назначение постельного режима;
• Вправление вывихов и подвывихов, вытяжение позвоночника при смещениях;
• Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, снимающих отек, воспаление и боль (Ибупрофен, Диклофенак, Ортофен);
• При сильных болях назначаются анальгетики (Анальгин, Баралгин);
• Проводится обработка и перевязка поверхностных повреждений;
• Назначение препаратов для улучшения кровообращения (Винпоцетин) и состояния нервной ткани (витамины группы В);
• Хондропротекторы (Хондроксид) в таблетках или мазях;
• Проведение хирургического вмешательства, планового/срочного.

Чем снимают боли при травме позвоночника в домашних условиях? Подойдет курсовой прием НПВС (Ортофен, Нурофен) – 1 таблетка 3 р./сутки. Также при травмах позвоночника можно применять мази с НПВС и анальгетиками – Найз, Вольтарен, Диклофенак – по 3-4 р./сутки.

Реабилитация

ЛФК при травмах позвоночника назначается врачом. Переходить к ней можно после полного исчезновения болей. Проводится под контролем специалиста в условиях медицинского учреждения. В других случаях может существенно навредить. Оказывает следующие эффекты:

1. Улучшает питание мягких тканей;
2. Нормализует работу нервной ткани;
3. Восстанавливает подвижность;
4. Восстанавливает мышечный корсет.

В ходе реабилитации используется физио- и балясотерапия. Они улучшают микроциркуляцию и стимулируют регенерацию. Упражнения после травмы позвоночника легкой степени не назначаются.

( 1 оценка, среднее 4 из 5 )