Перелом позвоночника лекция по хирургии

15. Повреждения позвоночника

Переломы позвонков возникают как при прямой, так и при непрямой травме и часто встречаются у больных с множественными повреждениями.

Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки, что позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга.

Для диагностики могут потребоваться рентгенография, КТ, МРТ. Показано полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга.

Повреждения позвоночника подразделяются на переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, повреждения дисков и дисторсии. Эти виды повреждений могут комбинироваться, например перелом и вывих, перелом и дисцит. Чаще всего травмы позвоночника не сопровождаются повреждением спинного мозга, но иногда они осложняются сотрясением, ушибом, сдавлением или анатомическим разрывом спинного мозга.

Переломы шейных позвонков

Переломы шейных позвонков происходят чаще всего при непрямой травме.

Нередко травму шейного отдела позвоночника получают ныряльщики или борцы.

Различают четыре вида механизма повреждения позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный.

Клиника. Возникают локальная боль, вынужденное положение головы (иногда пострадавшие держат голову руками), напряжение шейных мышц, ограниченные и болезненные движения. При переломах, сопровождаемых подвывихом или вывихом позвонка, возникает сдавление спинного мозга с явлениями тетрапареза или тетраплегии, при этом нарушаются мочеиспускание и акт дефекации.

На рентгенограммах – компрессия тела позвонка или перелом дужки.

Лечение переломов и переломовывихов без повреждения спинного мозга осуществляется в стационаре вытяжением с помощью петли Глиссона или за скуловые дуги с грузом 6–8 кг в течение месяца.

При сгибательных переломах тел шейных позвонков вытяжение осуществляется за голову, запрокинутую кзади, при разгибательных переломах – за голову в наклонном положении. После вправления, что контролируется профильной спондилограммой, накладывают гипсовую краниоторакальную повязку или гипсовый воротник Шанца на 2–3 месяца, при более тяжелых повреждениях – на 4–6 месяцев.

Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождаемые неврологическими расстройствами, не устраненными во время скелетного вытяжения и при одномоментном закрытом вправлении, подлежат оперативному лечению, направленному на устранение сдавления спинного мозга. Следует учесть, что закрытое вправление вывиха позвонка при наличии перелома дужки (нестабильные повреждения) сопряжено с определенным риском, так как нельзя исключить дополнительного повреждения спинного мозга во время вправления.

Декомпрессивная ламинэктомия проводится после предварительно наложенного скелетного вытяжения или за скуловые дуги, или за кости свода черепа.

Ревизуется спинной мозг. Операция должна быть закончена стабилизацией позвоночника.

С помощью кортикальных костных трансплантатов, взятых из гребня большеберцовой кости, осуществляется задний спондилодез.

Отказ от стабилизации позвоночника после ламинэктомии обычно приводит к ухудшению состояния пострадавшего.

Сразу после травмы трудно определить степень повреждения спинного мозга: то ли это сотрясение, ушиб или сдавление спинного мозга, то ли его частичный или полный разрыв. Однако неврологическая симптоматология при сотрясении, ушибе или гематомиелии не нарастает, а уменьшается, при полном же разрыве спинного мозга неврологический статус остается без изменений, быстро образуются пролежни.

Если нарушено мочеиспускание, следует своевременно наложить надлобковый свищ.

Кишечник опорожняется или с помощью клизм, или механическим путем – мануально.

В тех случаях, когда диагноз «сдавление спинного мозга» подтверждается неврологически и рентгенологически, проводится декомпрессивная ламинэктомия.

Переломы тел грудных и поясничных позвонков

Переломы тел грудных и поясничных позвонков чаще бывают компрессионными и имеют сгибательный или компрессионный механизм переломов.

Эти повреждения подразделяются на стабильные и нестабильные, а также на неосложненные и осложненные.

При распознавании повреждения позвоночника следует помнить, что при травме могут страдать как передний, так и задний его отделы, что помогает избрать наиболее рациональный метод лечения различных видов повреждений.

Клиника. Отмечаются боли в области повреждения, выстояние остистого отростка вышележащего позвонка и увеличение межостистого промежутка, выраженность кифоза, зависящая от степени клиновидной компрессии позвонка. Возникает напряжение мышц спины.

Иногда возникают боли за грудиной или в животе, которые могут быть настолько интенсивными, что напоминают картину «острого живота».

На рентгенограммах, выполненных в двух или трех проекциях, выявляется костная патология позвоночника.

В лечении компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков применяются следующие методы:

1) одномоментная репозиция с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;

2) постепенная (этапная) репозиция и наложение гипсового корсета;

3) функциональный метод;

4) оперативные методы.

Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин. В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев.

Этапная репозиция осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. Через 1–2 недели накладывается гипсовый корсет.

Функциональный метод. В процессе вытяжения на наклонной плоскости и под действием лечебной гимнастики на протяжении 2–2,5 месяца создается «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в положении некоторой гиперэкстензии. После создания хорошего «мышечного корсета» гипсовый корсет не накладывается. При значительных компрессиях одного или двух-трех тел позвонков изготовляется съемный разгрузочный корсет, который надевается на время ходьбы в течение года.

К оперативным методам лечения неосложненных переломов тел позвонков относятся:

1) комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки» (при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков);

2) передний спондилодез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки);

3) операция частичного замещения тела позвонка (при компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка).

Повреждение межпозвонковых дисков

Повреждение межпозвонковых дисков происходит при поднятии больших тяжестей, при резком сгибательном и ротационном движении. Чаще поражаются IV и V поясничные диски вследствие их анатомо-физиологических особенностей и дегенеративных процессов, развивающихся в них к 30–40 годам.

Клиника. Возникают внезапная боль в пояснице (прострел), вынужденное положение, иррадиация болей по ходу спинномозговых корешков, сколиоз.

Боль усиливается при движении, чиханье, кашле и иррадиирует в область ягодицы (при поражении IVпоясничного корешка), в область наружной поверхности бедра, голени, стопы (V поясничный корешок).

Распознать повреждение и выпадение диска без контрольной спондилографии (пневмомиелографии и дискографии) весьма затруднительно.

Лечение. Применяются консервативные методы лечения: постельный режим, иногда помогают вытяжение, аналгетики, новокаиновые блокады болезненных точек или поврежденных межпозвонковых дисков, тепловые процедуры, диадинамические токи, ионофорез с новокаином. Оперативные методы лечения пояснично-крестцовых радикулитов применяются при отсутствии эффекта от консервативных способов.

Следующая глава >

(Слайд 1)Переломы позвоночника

1. По наличию повреждения спинного мозга:

1.1. Неосложненные – без повреждения
спинного мозга и его корешков

1.2. Осложненные – с повреждением

2. По анатомической локализации переломы:
тел позвонков, дужек, суставных, остистых
и поперечных отростков.

3. По стабильности

3.1. Нестабильные – имеется тенденция к
смещению позвонков (разрушен задний
связочный комплекс)

3.2. Стабильные — нет тенденции к смещению
( клиновидная компрессия, отрывы
передне-верхнего или передне-нижнего
углов позвонков)

3. По локализации повреждения относительно
отдела позвоночника: шейного отдела,
поясничного, грудного

(Слайд 2 – картинка варианты)Вывихи и
переломы тел позвонков.

Причины: падение с высоты; автомобильная
авария (типична травма ш. отдела «удар
хлыста»), падение в результате
поскальзывания; прямой удар.

Вывих – обычно в ш.отделе.

Перелом часто компрессионный.

Симптомы:

Боль при движении, боль при пальпации,
корешковые расстройства в виде
гиперестезии.

При переломах грудных и поясничных
позвонков больные с трудом поворачиваются
на живот и из положения лежа поднимают
ноги. Мышцы напряжены.

(Слайд 3) Лечение:

1. консервативные методы — функциональный
метод (вытяжение), репозиция, наложение
корсета.

А) Функциональный метод — показан при
небольшой степени компрессии (не более
‘/3 высоты тела позвонка) и отсутствии
сдавления спинного мозга. Больного
укладывают на матрац, положенный на
деревянный щит; головной конец кровати
приподнимают на 40 — 50 см. При переломах
грудных и поясничных позвонков верхнюю
часть туловища фиксируют лямками,
проходящими через подмышечные впадины,
к головному концу кровати. Под область
физиологического лордоза подкладывают
валик, чтобы обеспечить максимальную
разгрузку позвоночника. Валик должен
быть такой высоты, чтобы заполнить
имеющийся лордоз. С первых дней — ЛФК,
для развития мышечного корсета и
приобретение навыка удерживать
позвоночник в максимально выпрямленном
положении. Нагрузка зависит от периода
лечения. Постельный режим соблюдают
1,5 — 2 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 4 — 6 мес. Большие
физические нагрузки исключены в течение
года после травмы.

Б) Одномоментная репозиция с последующим
наложением гипсового корсета показана
при значительной клиновидной компрессии
(около ‘/2 высоты тела позвонка и более).
Задача — расправление сломанного позвонка
форсированным разгибанием позвоночника
с последующим наложением корсета до
консолидации перелома. Сразу же
накладывается корсет, чтобы препятствовать
сгибанию позвоночника, находящегося в
положении разгибания; в связи с этим
корсет и называется экстензионным.
Затем назначают ЛФК, массаж; с 3-й недели
разрешается ходьба. Снимают корсет
через 4 — 6 мес Трудоспособность
восстанавливается через год.

В) Постепенная репозиция— посредством
поэтапного увеличения разгибания
позвоночника в течение 1 — 2 нед каждые
2 — 3 дня увеличивая высоту валика,
подложенного под поясничную область.

Одновременно с постепенной репозицией
проводят занятая ЛФК, массаж и физиотерапию.
На 15-20-й день накладывают экстензионный
корсет. М.Б. подготовкой к операции.

Перелом позвоночника лекция по хирургии

Рис. Вытяжение на деревянном щите при
переломах грудных и поясничных позвонков

(Слайд)

2. Оперативные методы

— фиксируют остистые отростки позвонков
выше или ниже места повреждения. Через
2 — 3 мес решается вопрос о восстановлении
трудоспособности

— дискэктомия, резекция позвонка с
заменой его костным или титановым
трансплантантом

Особенности лечения перелома
ш.позвонков:

опасностт повреждения спинного мозга
одномоментная ручная репозиция
применяется очень редко
применяют вытяжения петлей Глиссона,
скелетное вытяжение за теменные бугры
или скуловые дуги на наклонном щите.
Через 5 — 7 дней вытяжение заменяют
полукорсетом с ошейником на 2- 3 мес.

Перелом остистых отростков позвонков.

Причины: прямой удар или переразгибание
и резкое сгибание позвоночника.

Лечение: обезболивание, постельный
режим в течение 2-3 нед или корсет.
Трудоспособность восстанавливается
через 3-— 5 нед.

Источник

(в
соответствии с рабочей программой
учебного модуля)

Краткое
содержание лекционного материала

Переломы
таза —
категория наиболее тяжёлых травм.
Сложность диагностики и высокая
летальность (10 – 80%), кровопотеря при
переломах таза может составить до 2,5 и
более литров. Анатомия:
Глубокое
расположение костного каркаса под
большим мышечным массивом создаёт
объективные трудности для диагностики
и лечения. Частота расхождения клинических
и ПА диагнозов достигает 50%.
Иннервация:
Причина
высокой смертности – шок. В 93% случаев
пострадавшие поступают в стационар в
состоянии компенсированного или
декомпенсированного шока.
Особенности
кровоснабжения: Венозные
стволы надкостницы непосредственно
связаны с синусами губчатого вещества.
Артерии, питающие кость раздваиваются,
образуя «лакуны», из которых берут
начало вены. Доказано, что ёмкость таза
на 26% больше у тех больных, у которых
перед лапаратомией не была выполнена
стабилизация отломков таза (Ghanayem A. J.).
Уменьшение
«тазового объёма» способствует остановке
кровотечения. Внутритазовая блокада
уменьшает «тазовый объём». К этому же
приводит репозиция и фиксация.
Механизм
повреждений: удар-
86%, сдавление — 10%, переезд — 4%.
Передне
— задняя компрессия. Латеральная
компрессия. Вертикальные усилия (падение
с высоты). Прямая травма. Комбинированный
механизм повреждений. Классификация:
Краевые переломы (1 группа). Переломы
без нарушения непрерывности тазового
кольца(2 группа). Переломы с нарушением
непрерывности тазового кольца (3 группа).
Переломы с нарушением непрерывности и
переднего и заднего полукольца (типа
Мальгеня, Вуаллемье) (3 группа).

Переломы
вертлужной впадины (4 группа). Переломы
с повреждением тазовых органов (5 группа).
Классификация АО: Тип
А – стабильный с минимальным смещением.
Тип В – ротационно нестабильный,
вертикально стабильный. Тип С – ротационно
и вертикально нестабильный.
Клиника:
Боли.
Тяжёлое общее состояние (травматический
шок). Вынужденное положение. Симптом
«прилипшей пятки». Симптом Габая. Симптом
Волковича положение «лягушки». Изменение
расстояния от пупка (мечевидного
отростка) до передней верхней ости.
Нагрузка на крылья подвздошных костей.
Рентген
диагностика. КТ
3D реконструкция. Командный
подход: реаниматолог,
хирург,
нейрохирург, травматолог. —
Экстренная оценка угрозы для жизни.
Интенсивная терапия. Диагностика и
оценка всех повреждений (ISS, RTS, TRISS…) и
определение приоритета. Принятие
решения. Damage
control
surgery.
Damage
control
orthopedic.
Высокоэнергетические
повреждения таза не только ортопедическая
проблема, сколько проблема общего
лечения. Обязательные
диагностические мероприятия:
Рентгенография
+ КТ: Череп. Шея. Грудная клетка. Живот.
Таз. Тотальная КТ (Pan CT Scan). Лабораторная
диагностика: Hb, кислотно-щелочной баланс.
УЗИ. Цистография. Per rectum. Эндоскопия.

Шок
и кровопотеря является основной причиной
летальных исходов 68,7%.

Хирургическая
тампонада +
эффективна при артериальном и венозном
кровотечении

+
быстрота выполнения+ оптимальна у
больных в критическом состоянии (по
жизненным показаниям). Требует
релапаротомии «second look» Эффективна
только после

стабилизации
таза!!!

Консервативное
лечение: Блокада
по Школьникову – Селиванову. Положение
по Волковичу 3-4 нед. Скелетное вытяжение
8 – 10 нед. Вытяжение гамаком 4 – 8 нед.
Физиотерапия и ЛФК. При неэффективности
методов и отсутствии репозиции —
оперативная фиксация.
Медикаментозное
лечение: Безотлагательная
интенсивная терапия, начинающаяся на
догоспитальном этапе! При тяжёлом шоке
до 3 л. кровезаменителей в первые 10 мин.
Далее струйно вливают до 2 л. плазмы и
свежецитратной крови (эритромассы).
Объём инфузии должен превышать величину
кровопотери. Фиксация
стержневым аппаратом.

Литература:

1.
Г.П.КОТЕЛЬНИКОВ, А.Ф. КРАСНОВ ТРАВМАТОЛОГИЯ
2001Г.

2.
Н.В.КОРНИЛОВ, Э.Г.ГРЯЗНУХИН Травматология
и ОРТОПЕДИЯ 2008Г.

3.
Х.А.МУСАЛАТОВ, Г.С. ЮМАШЕВ ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ1995

4.
Травматология и ортопедия.2004г. Под
редакцией проф. В.М. Шаповалова

5.
Травматология и ортопедия.2005г. Под
редакцией проф. Г.М. Кавалерского

СТРУКТУРА

конспекта
лекций по учебно-методическому комплексу

Соседние файлы в папке лекции по травме тгму

Источник

Перелом позвоночника лекция по хирургии

Похожие главы из других книг:

(Слайд 1)Переломы позвоночника