Перелом после родов

Под влиянием механических факторов во время родов могут возникать травмы у плода или роженицы. Они могут быть спонтанными, возникающими при нормально текущих родах, или акушерскими. В этом случае травма – это результат оказания помощи. Перелом ключицы у новорожденного является одной из частых травм, которые могут провоцироваться особенностями протекания беременности и родового процесса.

Перелом ключицы новорожденного является родовой травмой

Причины родовой травмы

Предрасполагающие факторы к перелому ключицы у новорожденных:

несоответствие размера плода и таза матери, что наблюдается при рождении крупного ребенка или клинически узком тазе;
неправильное положение плода – ягодичное или ножное, иногда – поперечное;
хроническая внутриутробная гипоксия плода;
преждевременные роды;
переношенная беременность;
стремительные или затяжные роды.

Но не в каждом из этих случаев происходит перелом. К родовой травме может также привести воздействие сопутствующих факторов:

наложение акушерских щипцов;
чрезмерная защита промежности;
стимуляция родов;
использование бинта Вербова или приема Кристеллера.

Чаще всего перелом ключицы у новорожденного происходит при попытке бережной тракции за головку, извлечении ребенка за грудную клетку в момент, когда еще не родились плечики.

Травма ключицы чаще происходит у детей с широким плечевым поясом, большим весом. Крупный плод может появиться при наследственной предрасположенности, у женщин, больных гестационным сахарным диабетом.

Чаще всего диагностируется перелом правой ключицы. Это связано с особенностями положения плода при родах – он занимает первую позицию, при которой сначала рождается правое плечо.

Редкой причиной перелома является несовершенный остеогенез. Патология может приводить к травмам других частей тела, например, увеличивается риск травмы плечевой кости, особенно у детей в ягодичном предлежании. Несовершенный остеогенез относится к генетическим аномалиям, поэтому на протяжении жизни у ребенка возможны частые переломы костей, искривления позвоночника.

Как проявляется перелом ключицы

Симптомы перелома чаще всего заметны сразу. Движения конечностями у грудничка в первые дни хаотичные, они не подчиняются сознанию. Уже в первые сутки будет заметно, что траектория одной руки отличаются от второй, взмахи ею менее активные. Срочно необходимо показать ребенка врачу, если у него не шевелится ручка.

Через сутки в месте травмы становится заметна краснота и отечность, может появиться гематома. Во время пеленания ребенок громко кричит. Резкий крик появляется при надавливании на ключицу, а под пальцами в это время ощущается хруст. Из-за неприятных ощущений нарушается сон новорожденного, он плохо берет грудь.

У детей кость покрыта слоем мягкой надкостницы, поэтому переломы происходят по типу «зеленой ветки». Это значит, что разрушается внутренняя часть кости, не происходит травмы со смещением отломков, которые сдерживаются неповрежденной надкостницей.

Возможные осложнения

Чтобы избежать осложнений, необходимо как можно раньше начать лечение. Если родители вовремя не заметили травму, ребенка не осматривал неонатолог, через несколько дней кость начнет срастаться самостоятельно. При этом происходит образование костной мозоли. Последствие неправильного сращения костей – формирование ложного сустава.

Перелом сказывается на периоде адаптации ребенка. После родов происходит физиологическая потеря веса, но после травмы дети теряют массу тела стремительнее, поэтому им сложно восстановиться и перейти к набору веса.

Лечение родовой травмы проходит комплексно

Последствия могут быть связаны и с более тяжелой травмой или сочетанием нескольких повреждений. Опасно поражение плечевого сплетения, которое может происходить при родах в ягодичном предлежании, если плод извлекали за таз. Патология проявляется в виде отека, кровоизлияния и повреждения нервных корешков в области плечевого сплетения. Неврологические признаки зависят от объема повреждения и могут быть следующими:

паралич Эрба – возникает при повреждении корешков 5 и 6 спинномозговых нервов, направляющихся к руке;
паралич Клюмпке – повреждается нижняя часть сплетения;
тотальный паралич конечности – повреждение всего сплетения, заметно, что ручка не шевелится уже после рождения;
паралич диафрагмального нерва – при вовлечении в патологический процесс отростков 3 и 4 спинномозговых нервов.

Если у новорожденного диагностируется родовой плексит или паралич рук, эта патология не связана с повреждением ключицы или плечевого сплетения. К параличу приводят травмы позвоночника.

Методы диагностики

Заподозрить перелом врач может уже при первичном осмотре новорожденного в родзале. Учитывается, как проходили роды. Тщательный осмотр плечевого пояса требуется в следующих случаях:

стремительные роды;
наложение акушерских щипцов или другие приемы;
затрудненное рождение плечиков;
большой вес новорожденного.

Во время осмотра врач может выявить крепитацию в области ключицы. Отек и гематома проявляются не раньше, чем на следующий день.

Проверить сочетанное движение конечностями помогает рефлекс Моро. Это спинальный двигательный автоматизм, который в норме имеется у грудничков до 4–5 месяцев, а после начинает угасать. Для его проверки ребенка укладывают на спину на пеленальный стол. Врач резко ударяет по поверхности стола ладонями в 15 см от головки. Другой способ вызвать рефлекс – приподнять разогнутые ноги и таз над постелью. Проявления автоматизма проходят 2 фазы:

ребенок отводит руки в стороны и разжимает кулачки;
через несколько секунд конечности возвращаются в исходное положение.

Полное отсутствие рефлекса наблюдается при травмах черепа. Если ребенок отводит слегка руки, это говорит о гипертонусе. При поражении центральной нервной системы рефлекс возникает не сразу, а с небольшой задержкой. Для перелома ключицы характерно отсутствие автоматизма с пораженной стороны.

Точно диагностировать перелом можно при помощи рентгенологического снимка. Чаще всего травма происходит в средней трети ключицы.

Дифференциальную диагностику проводят с повреждением плечевого сплетения, травмой лучевого нерва, которая может происходить при переломе плеча. Для последней характерно слабое разгибание кисти, а большой палец свисает.

При родах ключица чаще ломается при тазовом предлежании плода

Правила лечения

Для успеха лечения важно начать его как можно раньше. У детей репаративные процессы протекают значительно быстрее, чем у взрослых. Поэтому после перелома на 3–4 сутки уже может формироваться костная мозоль, фиксирующая кость в неверном положении.

После подтверждения диагноза врач подкладывает в подмышечную впадину специальный валик и фиксирует руку в особом положении. Ее обездвиживают при помощи повязки, которую не рекомендуется снимать. Если ребенок смог извлечь поврежденную руку, необходимо снова обратиться к врачу для правильной фиксации.

Чтобы перелом хорошо срастался, нужно соблюдать следующие правила:

не укладывать ребенка на травмированный бок;
во время кормления пораженная сторона не должна прижиматься к матери;
не снимать повязку в течение 10–14 дней;
следить за состоянием пальцев на кисти.

Посинение, отечность пальцев у новорожденного связаны с нарушением кровотока из-за сдавления сосудов слишком тугой повязкой или смещением валика. При появлении этого симптома необходимо срочно ослабить бинт. Возможные последствия – ишемия конечности и дополнительные поражения нервов.

В курс лечения включают витамин К для детей с обширной гематомой. После срастания кости необходим период реабилитации. Ребенку назначают массаж, ЛФК, магнитотерапию и электрофорез. Чтобы новорожденный хорошо набирал вес, питание мамы должно быть полноценным, грудное вскармливание – по требованию, но не реже, чем через 2 часа.

Повреждения костей скелета во время родов часто связаны с неверным оказанием пособия детям в неправильном положении. Для профилактики этих осложнений врач может принять решение о необходимости эпизио- или перинеотомии. Надрез промежности доставит дополнительные проблемы маме, но позволит избежать тяжелой травмы ребенка.

Также рекомендуем почитать: родовая травма новорожденных детей

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2018;
проверки требуют 2 правки.

Родовая травма — повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция на эти повреждения со стороны организма, сопровождающаяся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов[1].

История[править | править код]

История изучения родовой травмы начинается с XVI века, и её морфологические проявления хорошо описаны в отечественной и зарубежной литературе[2][3][4].

Родовой травматизм занимает важное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. В МКБ Х пересмотра родовые травматические повреждения занимают большой удельный вес (рубрики Р10—Р15). Следует разграничивать между собой повреждения головного мозга, вызванные родовой травмой и внутриутробной асфиксией. Следует также разграничивать понятия «родовая травма» и «родовые повреждения» (англ. birth injuries), а из последних выделять «родовые травматические повреждения». «Родовые повреждения» включают в себя любые повреждения во время родов (гипоксические, токсические, биохимические, инфекционные и др.), а «родовая травма» включает в себя только повреждения механического характера. Поэтому неправомерно любые повреждения плода в родах относить к родовой травме. Например, повреждение головного мозга плода в родах вследствие преждевременной отслойки плаценты это не родовая травма, а повреждение головного мозга в родах при интранатальном инфицировании это тоже не родовая травма, а проявление внутриутробной инфекции.

Кроме того, «родовые повреждения» механического характера относятся к «родовой травме» как патологический процесс к болезни. Родовая опухоль, подкожные кровоизлияния, небольшие поднадкостничные кровоизлияния, кровоизлияния по линиям смещений костей черепа при конфигурации головки, интрадуральные кровоизлияния, субкапсулярные кровоизлияния печени и т. д. — это родовые травматические повреждения. Родовая травма — это болезнь, которая включает реакцию на родовые травматические повреждения, сопровождающуюся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов плода и новорождённого, развитием патологических процессов. Если отождествлять родовые травматические повреждения с родовой травмой, то последнюю можно констатировать у большинства новорождённых.

Виды родовых травм[править | править код]

Родовая травма подразделяется на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах (осложнённых и неосложнённых), и акушерскую, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции). Существует также понятие родовой травмы матери.

Основные виды родовой травмы: родовая травма черепа и головного мозга, позвоночника[5], внутренних органов (печени, селезёнки, надпочечников и др.), различных костей скелета (ключицы, бедренной кости и др.), плечевого сплетения и др.

Наиболее часто встречаются родовые травматические повреждения черепа и головного мозга, которые не только могут привести к смертельному исходу, но и сопровождаются поражениями ЦНС, ведущими к инвалидизации и задержке нервно-психического развития.

Причины родовой травмы[править | править код]

Диспропорции между головкой ребёнка и тазом матери
Быстрые и стремительные роды
Затяжные роды
Аномальное положение плода
Асинклитическое вставление головки
Разгибательные вставления головки
Акушерский поворот
Наложение щипцов и вакуум-экстракция плода
Пособия
Ускорение и стимуляция родов
Тазовое предлежание

Родовая травма черепа и головного мозга[править | править код]

Родовые травматические повреждения головы и черепа: родовая опухоль, область периостального застоя крови, субапоневротическое кровоизлияние, кефалогематома, эпидуральное кровоизлияние, интрадуральное кровоизлияние в мозжечковый намёт и серповидный отросток, разрывы мозжечкового намёта, мостовых вен и другие.

Родовая травма черепа (РТЧ) как нозология обязательно должна включать две части:

признаки механических повреждений;
сопутствующие нарушения мозгового кровообращения.

Если, например, обнаружено какое-либо внутричерепное кровоизлияние (например, внутрижелудочковое) и не выявлено механическое повреждение, повлекшее это кровоизлияние, то нет достаточных оснований для постановки диагноза родовой травмы. Основные механические повреждения при РТЧ: разрывы мозжечкового намёта (тентория), разрывы мостовых вен, серповидного отростка, разрывы притоков вены Галена, синусов, признаки сдавления головного мозга, переломы костей черепа, перелом нижней челюсти[6], остеодиастаз затылочной кости, смещения мягкой мозговой оболочки и др. Основные формы нарушения мозгового кровообращения при РТЧ: субдуральные кровоизлияния в среднюю и заднюю черепные ямки, субарахноидальные гематомы, кровоизлияния в мозжечок, внутримозговые кровоизлияния и др.

Патогенез родовой травмы черепа[править | править код]

Патогенез спонтанной РТЧ связан с биомеханизмом родов[1][7]. При головном предлежании и самопроизвольных родах большую роль играет асинклитическое вставление головки (любая степень), при котором происходит неравномерное натяжение двух половин мозжечкового намёта (или тентория) с перерастяжением на стороне, противоположной предлежащей теменной кости (закономерность Власюка-Лобзина-Несмеянова). В тентории происходят надрывы и разрывы — самые частые проявления РТЧ. Все факторы, влияющие на увеличение асинклитизма, в том числе и стимуляция родов, повышают риск родовой травмы черепа и головного мозга.

С позиций акушера существует физиологический асинклитизм, но с позиций плода — любая степень асинклитизма повышает риск механических повреждений тентория. При тазовых предлежаниях разрывы тентория возникают в среднем в 3 раза чаще, чем при головном. Неправильное использование пособий и операций, а также технические ошибки ведут к акушерской травме. Применение оперативного родоразрешения требует глубокого анализа преимуществ и недостатков, показаний и противопоказаний каждой операции со стороны матери и со стороны плода. Нецелесообразно применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора при асинклитически вставленной головке (более 1,5 см). При асимметричном наложении акушерских щипцов, когда одна из ложек не охватывает весь лицевой череп, а её конец давит на челюсть, возникают переломы нижней челюсти.

Патогенез РТЧ необходимо связывать с патологией конфигурации (молдинга) головы плода. Конфигурация это способность черепа приспосабливаться к размерам и форме родового канала, к действующим на него механическим силам (за счёт перемещения костей черепа, смещений полушарий мозга, натяжения вен и др.). Конфигурация может быть физиологической и патологической. Патологическая конфигурация бывает быстрой, чрезмерной и асимметричной, когда возникают разрывы, переломы, сдавления ткани мозга и кровоизлияния[8].

Кефалогематома, переломы костей черепа, позвоночника, ключицы и др.
Разрывы мозжечкового намёта, серповидного отростка, мостовых вен, притоков вены Галена, сосудов между сосудистой оболочкой и веществом мозга и др.
Сдавление головного мозга
Субкапсулярные гематомы печени, разрывы печени, селезёнки и др.
Нарушения мозгового кровообращения
Перинатальные поражения нервной системы
- Двигательные нарушения — центральные и периферические параличи и парезы, детский церебральный паралич
- Вегетативные нарушения и нарушения со стороны внутренних органов:
  - Нарушения терморегуляции
  - Нарушения ритма и глубины дыхания
  - Диспептические нарушения — срыгивание, неустойчивый стул, вздутие живота

Родовая травма позвоночника и спинного мозга[править | править код]

Позвоночник и спинной мозг весьма подвержены травматическим повреждениям. Роды в тазовом предлежании опасны не только в плане частых травм тентория, но и спинальных повреждений.

При тяге за тазовый конец при фиксированной головке большое физическое воздействие падает на позвоночник, может сдавливаться артерия Адамкевича.
При резких поворотах головы, перегибах шеи и при тракциях за головку в просвете поперечных отростков сдавливается позвоночная артерия, что ведёт к нарушению кровотока в вертебробазилярном бассейне.
При защите промежности шея плода подвергается дополнительному максимальному сгибанию и разгибанию, при поворотах головки акушеркой сдавливаются позвоночные артерии, при подтягивании за головку плода с целью выведения плечиков могут рваться основные связки(связка Крювелье), сосуды и нервы.
При использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора вся сила физического воздействия на тело плода передаётся через шею, поэтому возникают травмы позвоночника.
К травме позвоночника может привести также извлечение плода при кесаревом сечении: подтягивании за головку при недостаточном разрезе матки. Однако данные травмы следует дифференцировать с полученными в начале родов в связи с возникшими осложнениями, явившимися показанием для операции кесарева сечения.
При травме позвоночника могут обнаруживаться переломы и подвывихи позвонков (обычно локализуются между С1—С7 шейными и Т1—T7 грудным позвонками, значительно реже — в нижнем грудном и поясничном отделах) отрывы частей позвонков, кровоизлияния в межпозвоночные диски, в хрящевые эпифизы, в переднюю продольную связку и в мышцы по ходу позвоночника.
Возникают кровоизлияния в позвоночные артерии, эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния спинного мозга.

В большинстве случаев эпидуральные и субарахноидальные кровоизлияния спинного мозга не являются следствием родовой травмы.

Диагностика родовой травмы[править | править код]

Для точной диагностики родовой травмы необходимо прежде всего выявление повреждений механического характера (переломы, надрывы, разрывы, кровоизлияния, сдавления и др.). Обнаружение только какого-либо кровоизлияния или какого-либо поражения ЦНС, выявленного после родов, не является абсолютным доказательством родовой травмы. Это может привести к необоснованным судебно-прокурорским расследованиям.

Педиатры и неонатологи мало занимаются проблемой диагностики механических повреждений черепа и головного мозга, в основном ограничиваются обнаружением редких случаев переломов. Не исследуют у детей мозжечковый намёт — главный «маркер» родовой травмы у выживших детей. Мозжечковый намёт нередко надрываеся (только верхний листок) без значительного кровоизлияния и без угрозы жизни ребёнка. Однако прижизненное выявление этих повреждений явилось бы доказательством травматической природы других внутричерепных кровоизлияний и поражений ЦНС.

Педиатры не занимаются проблемой диагностики сдавления головного мозга в родах. Акушеры в большинстве родов не проводят динамического контроля за продвижением головки современными методами (УЗИ), очень приблизительно оценивают асинклитизм, проводную точку и вставление головки, боятся диагноза родовой травмы. Все это приводит к спекулятивным суждениям, недооценке и переоценке родовой травмы[1].

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 3 Власюк В. В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. — СПб.: «Нестор-История», 2009. — 252 с. — ISBN 978-5-98187-373-7.
↑ Кестнер А. Г. Родовая травма плода // В кн.: И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия н патогенез болезней человека. — М., 1958. — С. 528—549.
↑ Schwartz P. Birth injuries of the newborn. — Jena: Springer Verlag, 1964. — 552 s.
↑ Schmidt H. Untersuchungen zur pathogeiiese und Atiologie der geburtslraumatischen Hirnschadigungcn Fruh-und Reifgoborenen. — Stuttg., 1965. — 65 s.
↑ Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. — Каз., 1985. — 334 с.
↑ Водолацкий М. П., Водолацкий В. М. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия. — Ставрополь, 2009. — 111 с. — ISBN 978-5-93979-217-2.
↑ Власюк В. В. Родовая травма как проблема акушерства, педиатрии и патологической анатомии // Вестник АМН СССР. — 1991. — № 5. — С. 36—41.
↑ Vasily Vasilievich Vlasyuk. Other Lesions in Birth Trauma // Birth Trauma and Perinatal Brain Damage. — Cham: Springer International Publishing, 2018-11-04. — С. 125–128. — ISBN 9783319934402, 9783319934419.

Источник