Перелом поясничного позвонка при дтп
Неуклонное увеличение количества дорожно-транспортных происшествий (ДТП) со смертельными исходами, установление механизмов образования повреждений внутри салона легкового транспортного средства (ТС) при использовании средств безопасности и определение места нахождения пострадавших в ДТП экспертным путем до сих пор не получили исчерпывающего научно-практического разрешения. Использование комплекса средств индивидуальной безопасности в современных легковых автомобилях: конструктивные особенности интерьера салона, расположение кресел и в связи с этим посадка водителя и пассажиров — изменило характер повреждений у пострадавших в салоне ТС. Все это делает актуальным исследование данного вида автомобильной травмы [1, 2].
Сравнительный анализ морфологии, локализации и объема причиненных повреждений традиционно используется для судебно-медицинской диагностики места положения участников ДТП в салоне легкового автомобиля на протяжении нескольких последних десятилетий [3-11]. Проведенные многочисленные исследования ряда авторов [12-25] показали и доказали перспективность такого подхода в решении данной проблемы. В то же время работ, в которых приводится подробный анализ повреждений различных отделов позвоночника у пострадавших в ДТП, крайне мало [26].
Цель работы — изучить особенности повреждений трех отделов позвоночника у пострадавших при ДТП, находящихся в салоне современного легкового автомобиля, оборудованного средствами безопасности (ремни и подушки безопасности для водителя и пассажира переднего сиденья), в случаях фронтальных столкновений.
Материалом исследования явились архивные данные заключения судебно-медицинских экспертиз и акты судебно-медицинских исследований, проведенные в бюро СМЭ Департамента здравоохранения Москвы в период с 2005 по 2012 г. в отношении пострадавших внутри салона легковых автомобилей при ДТП. Все обстоятельства происшествий и положение погибших были известны из материалов дела.
В работе использовали сравнительный и морфометрический методы исследования, которые учитывали количество и частоту переломов тел, дуг и отростков шейных, грудных и поясничных позвонков, разрывы связочного аппарата позвоночника, степень их выраженности и характер.
Исследовали данные о 187 пострадавших: 85 водителей, 55 пассажиров переднего сиденья (ППС), 15 пассажиров заднего сиденья слева (ПЗС-Л), 18 пассажиров центрального заднего сиденья (ПЗС-Ц) и 14 пассажиров, находившихся на правом заднем сиденье (ПЗС-П). Половая характеристика потерпевших не учитывалась. Все погибшие были в возрасте 20-65 лет.
1. Количественная характеристика повреждений позвонков
У 85 водителей было повреждено 278 позвонков
(в среднем 3,3 на 1 наблюдение), У 55 ППС — 63 ( в среднем 1,1), у 15 ПЗС-Л — 20 (в среднем 1,3), у 18 ПЗС-Ц — 23 (в среднем 1,3), у 14 ПЗС-П — 14 позвонков (в среднем 1). Таким образом, при фронтальных столкновениях легковых ТС наиболее часто переломы позвонков отмечали у водителя, а реже — у ППС и сидящего за ним ПЗС-П (рис. 1).
2. Сравнительная характеристика частоты травмирования позвонков различных отделов позвоночного столба
Изучали частоту повреждений 3 отделов позвоночника и соответствующее число переломов позвонков (рис. 2
).
У всех 85 (100%) водителей ТС отметили повреждения шейного отдела позвоночника и 142 перелома I-VII шейных позвонков, у 75 (88%) — трвмы грудного отдела и 105 переломов грудных (I-XII) позвонков, у 27 (32%) — травмы поясничного отдела и 31 перелом I-V поясничных позвонков.
У 30 (55%) ППС выявили 38 переломов шейных позвонков, у 20 (36%) — 20 грудных позвонков и у 5 (9%) —
5 поясничных позвонков.
Из 15 ПЗС-Л у 10 (67%) было 13 переломов шейных позвонков, у 2 (13%) — 2 перелома грудных позвонков и у 3 (20%) — 3 перелома поясничных позвонков.
У 7 (39%) из 18 ПЗС-Ц наблюдали 11 переломов шейных позвонков, у 10 (56%) -11 переломов грудных позвонков и у 1 (5%) перелом одного поясничного позвонка.
Переломы шейных и грудных позвонков отсутствовали у ПЗС-П, при этом у всех 14 (100%) было 14 переломов поясничных позвонков.
Таким образом, повреждения различных отделов позвоночника у водителя ТС встречались чаще, чем у ППС, однако этого признака недостаточно для объективного установления места расположения пострадавшего в салоне автомобиля. Для ПЗС-Л характерна меньшая частота травматизации грудного отдела и большая — шейного и поясничного отделов, чем для ПЗС-Ц, у которых значительно чаще травматируется грудной отдел. У ПЗС-П в отличие от других пострадавших возникают травмы преимущественно поясничного отдела позвоночного столба.
3. Сравнительная характеристика особенностей травмирования различных отделов позвоночного столба
Число одиночных и множественных (от 2 до 4) переломов шейных позвонков, формирующихся изолированно только в шейном отделе позвоночника (1-й уровень), а также сочетание их с переломами грудных (2-й уровень) позвонков или одновременно шейных, грудных и поясничных (3-й уровень) позвонков, представлено в таблице
.
Из данных таблицы видно, что у водителя ТС при ДТП чаще, чем у пассажиров, формировались множественные переломы шейных позвонков, которые сочетались с переломами других отделов позвоночника. Выявили различия в локализации переломов шейных позвонков у пассажиров: у ППС чаще встречались травмы средних шейных (III-V), а у ПЗС-Л и ПЗС-Ц — верхних шейных (I-II) позвонков.
4. Морфологические особенности переломов позвонков
Для выявления основных морфологических различий в переломах позвонков, исследовали их особенности (локализация, симметричность, множественность), количество и уровень травматизации относительно отдела позвочного столба.
Повреждения у водителя. Особенность повреждения шейного отдела позвоночника у водителей заключалась в формировании множественных сгибательно-разгибательных переломов II-VI шейных позвонков.
Травмы грудного отдела проявлялись преимущественно переломами верхних (I-IV) и средних (V-IX) грудных позвонков. Двойные переломы верхних грудных позвонков (32 случая) формировались несколько чаще одиночных (29); в 1 случае отметили тройной перелом. Переломы средних грудных позвонков в 16 случаях были одиночными и в 22 — двойные. Одиночные травмы X-XII нижних грудных позвонков отметили в 2 случаях, двойные — в 3. Повреждения I-IV верхних грудных позвонков характеризовались компрессионными переломами тел (чаще III и несколько реже II грудного позвонков) с разрывами межпозвоночных дисков, преимущественно между II, III и IV позвонками, а также разрывом передней продольной связки. Повреждения средних грудных позвонков были представлены компрессионными переломами тел TVI и TVII с разрывами межпозвонковых дисков, преимущественно между V, VI и VII грудными позвонками, и разрывом передней продольной связки. Повреждения нижних грудных позвонков характеризовались однотипными переломами тел TIX и TX c разрывами межпозвонковых дисков между IX и X позвонками и разрывом передней продольной связки. Плоскость перелома при этом в телах позвонков располагалось сверху вниз и спереди назад.
Морфологические особенности выявленных повреждений верхних и средних грудных позвонков были связаны с вертикальной нагрузкой и сгибанием туловища водителя ТС при ДТП кпереди в сагиттальной плоскости, а характер переломов тел нижних грудных позвонков указывал на сгибательно-разгибательный механизм [26].
Повреждения поясничного отдела позвоночника сопровождались преимущественными переломами тел LII-LIV. В основном это одиночные переломы, которые характеризовались краевыми переломами остистых отростков LII-LIV и поперечных отростков LI-LV. Повреждениям поясничных позвонков сопутствовали переломы костей нижних конечностей, повреждения таза в виде разрыва лобкового симфиза. Эти особенности указывают на условия образования переломов отростков данного отдела позвоночника в результате чрезмерного сгибания или разгибания туловища водителя ТС [26].
Повреждения у пассажира переднего сиденья. Как правило, при травме внутри салона легкового автомобиля у ППС образуются одиночные сгибательно-разгибательные переломы шейного отдела позвоночника, чаще всего тел CIV-CVI.
Повреждения грудного отдела были одноуровневыми, характеризовались компрессионными переломами тел TI и TII (до 50% от всего числа поврежденных грудных позвонков) и тел TIII и TIV (до 25%). Указанные переломы формировались в результате вертикальной компрессии и сгибания туловища кпереди в сагиттальной плоскости. Это подтверждается локализацией поврежденных позвонков, характером перелома и сохранностью передней продольной связки. Интенсивность сгибания позвоночника у ППС менее выраженная, что отражается на формировании одноуровневых и преимущественно одиночных переломов.
Повреждения поясничных позвонков были единичными в виде переломов остистых и чаще поперечных отростков. Эти повреждения сочетались с травмой таза и нижних конечностей, что свидетельствует о чрезмерном сгибании или разгибании поясничного отдела позвоночника [26].
Повреждения у пассажира левого заднего сиденья. Анализ полученных данных показал, что у ПЗС-Л преобладали одиночные повреждения шейного отдела позвоночника с фрагментарными переломами тела CI (3 случая), оскольчатыми переломами тел CII (6) и CIII (2) c разрывами передней продольной связки и межпозвонкового диска между II и III шейными позвонками, а также компрессионными переломами CVII (2). Излом обоих тел CVII проходил в горизонтальной плоскости от задней поверхности позвонков к их передней поверхности.
У 2 ПЗС-Л отметили компрессионные переломы тел TIV и TXI, в которых плоскость излома проходила в направлении спереди назад и сверху вниз.
Повреждения поясничных позвонков (3 случая) сопровождались переломами остистых отростков LII-LIV. Эти особенности свидетельствуют о чрезмерном сгибании позвоночника ПЗС-Л в сагиттальной плоскости [26].
Повреждения у пассажиров центрального заднего сиденья. У ПЗС-Ц чаще формировались двойные повреждения смежных позвонков шейного отдела. У 5 из 7 ПЗС-Ц они имели вид многооскольчатых переломов всех дужек и отростков CI-CIII с разрывом антлантозатылочной мембраны и отрывом всех связок, прикрепляющихся к затылочной кости, за исключением передней продольной связки. В 1 наблюдении осколки затылочной кости располагались в виде лепестков вокруг большого затылочного отверстия, открываясь в глубину полости черепа, пропуская в него шейный отдел позвоночника до уровня сочленения между телами CIII-CIV. У 2 ПЗС-Ц компрессионные переломы CVI и CVII были с разрывом межпозвонкового диска и передней продольной связки на этом уровне.
При повреждениях грудных позвонков наблюдали компрессионные переломы тел верхних и нижних грудных позвонков. На уровне TI-TIV отметили истончение межпозвонковых дисков с понижением высоты тел позвоночников и незначительным искривлением позвоночного столба в виде дуги в направлении вправо и немного кзади. Наблюдали переломы тел позвонков в верхней трети со смещением верхней замыкательной пластинки кпереди и вправо на уровне TIX-TXII. Плоскости изломов проходили в направлении спереди назад и сверху вниз.
Перелом остистого отростка LII обнаружили у 1 ПЗС-Ц.
Выявленные морфологические особенности переломов у ПЗС-Ц указывали на значительную вертикальную нагрузку, сочетающуюся с чрезмерным сгибанием позвоночника в сагиттальной плоскости [26].
Повреждения у пассажиров правого заднего сиденья.
У ПЗС-П повреждения поясничных позвонков были одноуровневыми и одиночными. Характерны переломы остистых отростков чаще всего LIII (36% от всех поврежденных поясничных позвонков), реже LII и LV (по 21%). Как правило, этим переломам сопутствовали тяжелые травмы таза и нижних конечностей. Перечисленные признаки указывают на образование данных переломов в результате чрезмерного сгибания или разгибания поясничного отдела позвоночника [26].
Анализ архивных актов и заключений за период с 2005 по 2012 г. показал, что в случаях смертельных травм внутри салона легкового автомобиля у водителя ТС преобладает частота переломов шейных, грудных и поясничных позвонков. У пассажиров переднего и заднего правого сидений такие повреждения выражены в минимальной степени.
Многоуровневость и множественность переломов различных отделов позвоночника у водителя ТС связана с более интенсивным сгибанием и разгибанием позвоночника при данном виде травмы.
У ППС чаще встречались переломы нижних шейных позвонков, а у ПЗС-Л чаще травмировались верхние шейные позвонки.
Для пассажиров ПЗС-Л характерна меньшая частота травматизации грудного отдела и большая частота травм шейного и поясничного отделов позвоночника.
У ПЗС-Ц при внутрисалонной травме значительно чаще травмируется грудной, а у ПЗС-П — поясничный отдел позвоночника.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник
Последствия перелома позвонков поясничного отдела весьма серьезные, часто необратимые для здоровья. Он часто является следствием падения с высоты или аварии, хотя могут встречаться и другие причины. В каких еще ситуациях может произойти компрессионный перелом позвонка поясничного отдела с последствиями? Какие симптомы на него указывают? В чем заключается лечение? Как оказать первую помощь человеку с подозрением на перелом 1 позвонка поясничного отдела до лечения?
Последствия
Это явление непосредственно угрожает жизни и влечет за собой серьезные, часто необратимые последствия для здоровья. Как показывает опыт врачей, перелом и другие повреждения позвоночника чаще всего касаются шейного отдела. Самой серьезной травмой в этой части позвоночника является повреждение спинного мозга, что вызывает паралич или парез верхних или нижних конечностей, а также расстройства дыхания, нарушения контроля мочевого пузыря и сфинктеров заднего прохода.
Виды и причины
Самым распространенным видом перелома позвоночника является перелом шеи. В этом случае доходит до изгиба позвоночника вперед в степени, которая превышает физиологический диапазон движения. Это чаще всего происходит в результате резкого поворота головы или подачи туловища вперед, например, у пассажиров автомобиля при аварии (если они пристегнуты ремнями безопасности).
Наиболее частой причиной перелома позвоночника в России являются падения с высоты (особенно прыжок «на голову» в воду) и дорожно-транспортные происшествия. Другие причины — сдавливания тяжелым предметом и потеря костной массы. Во всех случаях лечение компрессионного перелома позвонка поясничного отдела обязательно начинается незамедлительно.
Особо опасны случаи ушиба либо перелома шейного отдела позвоночника. Они возникают при выполнении длительной и тяжелой физической работы. Травма грудного отдела позвоночника, копчика возникает в результате резкого воздействия на эти части. Такой вид травмы редко приводит к повреждению спинного мозга, поэтому она считается не самой опасной для жизни.
Компрессионный перелом позвоночника — это нарушение, при котором происходит сдавливание позвонков, в основном в передней части. Такого типа нарушения возникают обычно в результате срабатывания внешней силы в теменной области черепа (например, при аварии) или в результате падения с высоты на ноги или ягодицы. Фактором риска для компрессионного перелома позвоночника является также раковая опухоль, преклонный возраст и остеопороз или другие заболевания, снижающие качество костной ткани.
Перелом 1 позвонка поясничного отдела с последствиями наиболее часто затрагивает молодых мужчин трудоспособного возраста.
Случаи, когда нет давления на спинной мозг, считают менее опасными, потому что дело не доходит до перемещения позвонков. Однако, если сила большая, то может оказаться поврежденным спинной мозг. Такие переломы позвоночника известны как наиболее опасные, случаются чаще всего у шейного отдела и возникают в результате падения на голову с большой высоты, прыжков в мелкую воду (когда голова ударяется о дно или о что-то твердое, что на дне лежит) или при аварии.
Перелом позвоночника: симптомы
Первые симптомы — боли в спине, шее или плечах. Сильнейший очаг их в месте перелома, он «расходится» по всей спине. Симптомы появляются в случае внезапного перелома позвоночника. Перелом 1 позвонка поясничного отдела до последствий наиболее опасного рода (например, такое может возникнуть в результате остеопороза) может не давать никаких симптомов.
Дополнительные симптомы:
- отек или деформация по ходу позвоночника;
- онемение или отсутствие чувствительности ниже определенного уровня и/или в конечностях;
- дряблость конечностей, невозможность выполнения движений;
- сниженная частота сердцебиения (ниже 50 ударов в минуту) ;
- затруднение дыхания (повреждение спинного мозга может вызвать паралич мышц или диафрагмы) ;
- недержание мочи и кала (нарушение функции сфинктеров) ;
- стойкая эрекция полового члена (приапизм) ;
- горячая и сухая кожа.
Первая помощь
Считаются серьезными последствия компрессионного перелома позвонка поясничного отдела, лечение по этой причине начинают незамедлительно. Важно уметь оказывать первую помощь в таких случаях. Если у пострадавшего предполагается перелом позвоночника, во время оказания первой помощи следует оставить пострадавшего в таком положении, в каком его нашли, чтобы не подвергать его дополнительным травмам.
Исключением является ситуация, когда необходимо сделать искусственное дыхание или остановить кровотечение. Когда необходимо перенести пострадавшего в другое место, следует стабилизировать голову, держа ее вдоль оси тела, а затем уложить больного на твердой поверхности.
Диагностика и лечение
В диагностике используется визуальное исследование — рентген, компьютерная томография или МРТ. Лечение зависит от типа перелома (стабильный, нестабильный). Если произошел перелом, но позвоночник стабилизирован с помощью связок и суставных сумок и нет опасности повреждения спинного мозга, операция не требуется.
Наиболее серьезные травмы — перелом позвоночника в шейном отделе. В этом случае обездвиживают поврежденные отделы с помощью воротника или корсета ортопедического. К стабильным переломам позвоночника относятся, например, травмы, являющиеся следствием остеопороза.
В случае переломов, которые приводят к тому, что позвоночник становится нестабилен, выполняют операцию. Ее целью является сращивание поврежденных отделов и освобождение спинного мозга или нервных корешков от чрезмерного сдавливания. Операция в срочном порядке проводится у пациентов с признаками частичного повреждения спинного мозга, это становится заметно в ходе исследований. После операции необходима реабилитация. Последствия лечения перелома 1 позвонка поясничного отдела после хирургического вмешательства могут быть благоприятными.
Реабилитация
В отношении пациента с подобной травмой используется весь спектр реабилитационных действий. В начальном периоде применяются процедуры, целью которых является восстановление и стимулирование роста костей (магнитная лазерная терапия) и улучшение кровоснабжения и питания тканей мягких (импульсные токи малой частоты, массаж). Для уменьшения боли можно использовать криотерапию.
Следующим этапом реабилитации, уже после стабилизации кости, является кинезитерапия, то есть выполнение упражнений, целью которых является укрепление мышц позвоночника. Полезно также ношение специальных гибких пластинок, которые оказывают стабилизирующее действие.
Когда происходит перелом позвонков поясничного отдела, лечение не во всех случаях происходит незамедлительное, так как симптомы не всегда видны сразу. Перелом позвоночника чаще всего является результатом механической травмы или нарушений в области костной ткани.
Последствия лечения перелома 1 позвонка поясничного отдела считаются крайне серьезными. В зависимости от того, в какой степени было повреждение, они будут разными.
Можно ли ходить?
Ответ зависит от типа травмы, ситуации, в которой произошел перелом, и степени повреждения спинного мозга. Когда дело доходит до перелома 1 позвонка поясничного отдела, лечение (с последствиями, какими бы они ни были) предполагает, что больной чаще всего может продолжать ходить, порой это даже желательно. Стимулируются клетки, вырабатывающие костную ткань, они способствуют заживлению поврежденной области. Но нужно учитывать, что могут быть нарушения, которые не выдают явных симптомов. Пациент активен, а позвонки изнашиваются, появляются трещины.
Среди переломов позвоночника различают случаи, когда он стабилен и нестабилен. Первый случай является достаточно безопасным, это исключает повреждение спинного мозга. Последствия перелома не угрожают близлежащим тканям. В этом случае часто достаточно консервативного лечения, применения средств, дополнительно стабилизирующих столб, например, ортопедии и реабилитации, в том числе физиотерапевтической.
Во втором случае позвонки повреждены настолько, что в местах травмы столб раздавлен, и ответвления позвонков угрожают целостности спинного мозга. Доходит до состояний, угрожающих жизни.
Остеопороз
Вопросом последствий лечения перелома 3 позвонка поясничного отдела часто задаются люди с остеопорозом. Остеопорозный перелом — это вид компрессионного перелома позвоночника. Из-за этой болезни изменения в костных тканях приводят к тому, что они становятся значительно менее прочными, под давлением и весом собственного тела они не выдерживают долго. Часто борются с остеопорозом лица с лишним весом и женщины постменопаузального возраста. Когда таким образом происходит перелом 3 позвонка поясничного отдела, при лечении последствий фокусируются на области пояснично-крестцового отдела, в этих местах происходит нарушение при остеопорозе чаще всего.
Повреждение шеи возникает чаще всего в результате удара по голове, падения с высоты на голову и при прыжке в воду. Когда происходит перелом тела позвоночника без повреждения спинного мозга, реабилитация поддерживает быстрое восстановление здоровья. Однако когда возникает компрессионный перелом, лечение может быть сложным и трудоемким, часто начинается оно с операции. Перелом шейного отдела позвоночника является наиболее опасным для жизни травма из-за того, что рядом сосредоточены главные центры жизни, например, дыхательные органы. Перелом в шейном отделе с повреждением спинного мозга может привести к поражению верхних и нижних конечностей, нарушениям дыхания, отсутствию контроля за мочевым пузырем или сфинктерами заднего прохода.
Сломанный грудной отдел встречается часто после падения с высоты на спину, ягодицы, прямые ноги и во время сильного резкого изгиба позвоночника. Даже незначительный перелом грудного отдела позвоночника со смещением может вызвать неврологические расстройства, поэтому важно, чтобы реабилитация после такой травмы была качественной.
Последствия
Последствия перелома позвонка поясничного отдела при лечении редко взаимодействуют с расстройствами неврологическими. Реабилитация в данном случае протекает мягче из-за стабильного состояния, продолжения нормального функционировании организма.
Важно помнить, что последствия лечения перелома позвонка поясничного отдела по этой причине не всегда возникают непосредственно после травмы. Обнаружение нарушений этого типа происходит в ходе исследований, проводимых на фоне других заболеваний, например, рентгена легких. Типичные симптомы перелома — это отек и деформация позвоночника в месте, где есть нарушения, сильные разлитые боли в области травмы, иррадиация в конечности, затруднения при ходьбе, изменение осанки, снижение роста тела, онемение, нарушение чувствительности ниже места перелома, дряблость конечностей, пониженная частота сердцебиения, сухость кожи.
Как выбирают лечение
Когда происходят патологические изменения, перелом позвонка поясничного отдела, лечение последствий необходимо. Часто самое главное — это первая помощь. При любом типе ушиба позвоночника появляются боль в пояснице, отек и гематома. Применяется в основном консервативное лечение путем применения иммобилизации позвоночника. После лечения важна правильная реабилитация. Ушибы, перелом позвонков поясничного отдела при лечении последствий встречаются реже, чем травмы шейного отдела.
Ортопед
Травмы позвоночника могут быть опасными даже для жизни пациента. Если возникает сильная боль даже при попытке движения или онемение конечностей, следует обязательно зафиксировать позвоночник в шейном отделе. Затем следует транспортировать пациента в больницу для полноценного обследования и лечения. В случае небольших недомоганий может быть достаточно отдыха в течение нескольких дней и обезболивающих. Если симптомы не исчезли, следует обратиться к врачу.
Дополнительная информация
Травмы поясничного отдела возникают в результате падения на спину, ягодицы или нижние конечности, а также при ударе в районе позвоночника. Иногда перелом позвоночника в нескольких эпизодах может свидетельствовать об патологическом положении в результате сопутствующих заболеваний, например, остеопороза, болезни Педжета или метастазов рака.
В случае остеопороза компрессионные переломы 4 позвонка поясничного отдела с последствиями случаются гораздо чаще. Воздействие для травмы не должно быть большим — может к нему привести, например, наклон или подъем чуть более тяжелого, чем обычно, предмета.
Такой перелом позвонка может также протекать медленно и постепенно. В этом случае боль может иметь меньшую выраженность, иметь хронический характер или отсутствовать вообще.
Характерными, а иногда и единственными симптомами, могут быть: снижение роста и деформация осанки (углубление кифоза грудной клетки).
Остеопороз развивается типично у женщин постменопаузального возраста и реже у мужчин в преклонном возрасте.
Факторы риска развития остеопороза:
- преклонный возраст;
- женский пол;
- белая раса;
- низкий ИМТ;
- курение табака;
- генетическая предрасположенность;
- дефицит половых гормонов: например, ранняя менопауза, преждевременное прекращение работы яичников, позднее половое созревание;
- дефицит кальция и витамина D3;
- некоторые лекарства: продолжительно применяются глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы в больших дозах, гепарин, противосудорожные препараты.
Кроме того, влияют на появление остеопороза некоторые заболевания.
Источник