Перелом подвздошной впадины таза
Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное — скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом вертлужной впадины
Причины
Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.
Патанатомия
Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.
Классификация
Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.
Симптомы перелома
Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.
Диагностика
Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.
КТ таза. Перелом вертлужной впадины справа со смещением отломков.
Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.
Лечение перелома вертлужной впадины
Консервативное лечение
Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.
В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.
Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.
Прогноз и профилактика
При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.
Источник
Переломы костей таза составляют 4–7% всех переломов.
Классификация • Краевой перелом: переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, подвздошной кости • Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности •• Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости •• Одно- или двусторонний перелом седалищных костей •• Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой • Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца •• Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца •• Разрыв крестцово-подвздошного сочленения •• Вертикальный перелом подвздошной кости •• Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон •• Перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа бабочки) •• Разрыв симфиза • Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) •• Двусторонний перелом типа Мальгеня — переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон •• Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны •• Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего с другой •• Вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза •• Сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза • Перелом вертлужной впадины •• Перелом края вертлужной впадины; может сопровождаться задневерхним вывихом бедра •• Перелом дна вертлужной впадины; может сопровождаться центральным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.
Перелом костей таза краевой
• Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц.
• Отрыв передневерхней ости •• Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского — появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд •• Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез.
• Перелом Дювернея — перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины •• Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости •• Лечение: обезболивание — внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед.
• Поперечный перелом крестца и копчика •• Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц •• Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3–5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют.
Перелом тазового кольца
• Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности •• Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) •• Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавлении таза с боков; иногда — симптом прилипшей пятки •• Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе — шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах — положение «лягушки». Постельный режим — 4–5 нед.
• Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца •• Частота: до 50% всех повреждений таза •• Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) •• Причины: непрямая травма — переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза) •• Повреждения переднего полукольца таза ••• Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича — при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями ••• Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет — 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм ••• Лечение: переломы без смещения — положение Волковича в течение 5–6 нед, с конца 1 нед — ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением — положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности — скелетное вытяжение с грузом 4–5 кг; разрыв симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде — лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед •• Повреждения заднего полукольца ••• Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости ••• Лечение: больного укладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги на 8–9 нед; при переломах со смещением — скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения •• Перелом Мальгеня — одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец ••• Причины: сдавление таза, падение с высоты ••• Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2–3 см — уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность ••• Лечение. Противошоковая терапия — внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения — лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4–5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнутри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10–14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8–10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри — скелетное вытяжение грузом 10–14 кг за обе ноги в положении отведения на 8–10 нед; при разрыве симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10–12 нед.
Перелом вертлужной впадины • Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел • Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розера–Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает • Лечение •• Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову •• Перелом без смещения — скелетное вытяжение грузом до 5–7 кг, при безуспешности закрытой репозиции — остеосинтез сломанного края вертлужной впадины •• При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции — открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.
МКБ-10 • S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
Источник