Перелом подмыщелковой плечевой кости

Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, расположены внесуставно. Их повреждения, носящие по механогенезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах.

1. При первом варианте значительного смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав не проникает.
2. При втором варианте отрыв надмыщелка сопровождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава.
3. К третьему варианту относятся случаи ущемления костного фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фрагмент опустился до уровня суставной щели, которая при этом должна зиять. То и другое создается при резком отклонении предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутрисуставное ущемление может произойти и — редко — во время травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении вывиха костей предплечья.
4. Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда, когда величина травмирующей силы приводит не только к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья. Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелатеральными.

Статистика

В наших наблюдениях повреждения медиального надмыщелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С повреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незначительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента — 45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья — у 22,5 % больных. Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались.

Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с вывихами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отделялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком. При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникающие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несопоставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, способствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.

Симптомы при переломе надмыщелка плечевой кости

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика. Преимущественно средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением силовых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы.

• При переломах надмыщелков без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава отмечается умеренная припухлость по соответствующей боковой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при пальпации и умеренное болезненное ограничение активных движений в суставе.
• Пассивные движения в суставе обычно бывают мало нарушены.
• Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, значительная припухлость с синюшными пятнами на стороне одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставе свойственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, сопровождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным
  смещением фрагментов.
• Несмотря на обширную геморрагическую инфильтрацию тканей, при методичной бережной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно установить.
• В анамнезе большинства этих пострадавших имеются указания на перенесенный вывих, устраненный на месте происшествия тренером, медработником или другим лицом.

При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отягощенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента.

При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогнутое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вывиха костей предплечья.

Диагностика

При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латеральной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избыточно выступающие контуры головки лучевой кости и верхушки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные движения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвижности.

Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда простую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отделяется без разрыва капсулы сустава, значительных его смещений не бывает. При сохранении правильного противопоставления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами находится на одинаковом расстоянии от материнского ложа. В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентгенограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия перелома не видна.

В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепляется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при неполном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой.

Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограммы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления. Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что передний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за контур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.

Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что ущемившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из нескольких ядер окостенения блока. Способствует этому и возраст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока. Типичным рентгенологическим признаком внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгенограмме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне просветления возникшего пространства между суставными поверхностями блока и локтевого отростка.

Существенным подспорьем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а латерального — с 12—13 лет. Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном возрасте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения латерального надмыщелка, окостеневающего в более позднее время, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.

Лечебная тактика

При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставления материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно-марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина от плечевого пояса до основания пальцев на 12—14 дней.

При большей величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материнскому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкожного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощущать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центрированного направления спицы.

Если ощущается слабое сопротивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спицу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под
прямым углом (для удобства последующего удаления вращательными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.

Оставление смещенного фрагмента свободным, без фиксации к его основанию, всегда чревато опасностью несращения. Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокращения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания. В случаях более значительного смещения надмыщелка, с наличием ротационного компонента, при несвежих повреждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при оставшихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха предплечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента.

В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопровождаются разрывом капсулы локтевого сустава. При операциях в области латерального надмыщелка положение больного на операционном столе обычное — на спине при согнутом под прямым углом предплечье.

Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и ротированной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобождаются руки одного ассистента, вынужденного при положении больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область манипуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней ротацией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).

Техника операции

Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2—3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи.

Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения.

Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме определяется достаточный контакт между фрагментами, у большинства больных, как по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает.

Из 1686 неоперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана.

• Во-первых, это наносит дополнительную травматизацию уже поврежденным внутри- и околосуставным тканям, что неизбежно сказывается на их последующем заживлении.
• Во-вторых, никогда не существует гарантии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение.

Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию. Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем.

Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации.

Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значительно меньшую травму в области латерального надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается.

Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья.

В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятельная операция без сопоставления или удаления надмыщелка себя не оправдывает.