Перелом по васмунду
Перелом верхней челюсти – повреждение кости с нарушением ее целостности. При всех типах переломов верхней челюсти возникает отек мягких тканей околоротовой зоны. На коже лица обычно определяются ссадины, рваные раны. Высота лица удлиняется, горизонтальные параметры уплощаются. Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается вниз. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами.
Общие сведения
Перелом верхней челюсти – патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости. В 1901 году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти составляют около 4% от всего числа повреждений челюстно-лицевой области. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Наиболее часто в стоматологии диагностируются средние переломы верхней челюсти (44%), сопровождающиеся разрывом слизистой и кровотечением. Закрытые переломы встречаются крайне редко. В 15 % случаев наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения, при которых нарушение целостности определяют и в окружающих тканях.
Перелом верхней челюсти
Причины
Лицевой скелет состоит из 3 парных вертикальных комплексов – скуловерхнечелюстного, носоверхнечелюстного и крыловерхнечелюстного и одной непарной срединной перегородочносошниковой опоры. Между вертикальными линиями в горизонтальном направлении проходят альвеолярный отросток, орбита, надбровные дуги, которые совместно усиливают лицевой скелет. В результате высокоэнергетических повреждений (удар тяжелым предметом в лицо, падение, в случае ДТП) развиваются прогиб и коллапс этих поддерживающих структур, вследствие чего возникает перелом верхней челюсти.
Траектория перемещения отломанных фрагментов при переломе верхней челюсти зависит от травмирующей силы, места крепления жевательных мышц, площади отломка. Кзади поврежденный фрагмент смещается под воздействием кинетической энергии удара, вниз – в результате тяги мышц. Медиальные крыловидные мышцы способствуют неравномерному перемещению отломков в направлении книзу, вследствие чего задние фрагменты смещаются больше передних.
Классификация
Переломы верхней челюсти разделяют на 3 группы:
- Ле Фор 1 – нижний перелом верхней челюсти. Возникает при повреждении верхней губы в момент, когда челюсти разомкнуты. При этом альвеолярный отросток лишается опоры и остается открытым, в результате чего при ударе наблюдается отделение нижней части верхней челюсти от ее тела. Нарушение целостности выявляют и в участке нижних стенок гайморовых синусов.
- Ле Фор 2 – средний перелом верхней челюсти. Основная причина – сильный прямой удар в участок носовых костей при сомкнутых челюстях. Также 2 тип перелома верхней челюсти может возникнуть при отраженном повреждении подбородка, когда травмирующая сила передается на верхнюю челюсть через нижние зубы. При этом происходит отделение массива, включающего верхнечелюстную кость и кости носа.
- Ле Фор 3 – верхний перелом верхней челюсти. Возникает при травмировании участка орбиты или при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур лицевого скелета. Поврежденный верхнечелюстно-скуловой комплекс отделяется от костей черепа. У пациентов присутствует характерная неврологическая симптоматика.
Симптомы переломов верхней челюсти
У пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют припухлость верхней губы, нарушение носового дыхания. Основные жалобы сводятся к болезненности в участке травмированной челюсти, нарастании болевого синдрома при смыкании зубов. Если смещения отломка при переломе верхней челюсти нет – фиссурно-бугорковый контакт в норме. В результате перемещения поврежденного дистального участка вниз пациент указывает на наличие стороннего тела в горле. В зависимости от траектории смещения отломка может наблюдаться нарушение смыкания зубов в сагиттальной, трансверзальной или вертикальной плоскостях.
При переломе верхней челюсти по 2 типу кровоизлияние локализуется в тканях вокруг орбиты, в результате чего возникают хемоз, экзофтальм. Горизонтальные параметры лица уплощаются, вертикальные удлиняются. При сжатии зубов усиливается болезненность. При 2 типе перелома верхней челюсти снижается обоняние, появляется слезотечение. Язычок мягкого неба дислоцируется вниз.
Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 сочетается с повреждением костей основания черепа. У пациентов наблюдается выраженный отек тканей. Кровью пропитываются конъюнктива, склера, ткани периорбитального участка. Смещение язычка мягкого неба книзу вызывает першение в горле, тошноту. Дислокация кзади верхней челюсти может привести к механической асфиксии вследствие перекрытия дыхательных путей. При повреждении зрительного и глазодвигательного нервов нарушается зрение, может развиться косоглазие.
Диагностика
При внеротовом осмотре пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют нарушение целостности скулоальвеолярных гребней: отек тканей, ссадины, увеличение вертикальных параметров лица. На границе перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в подвижную, а также на твердом небе диагностируют кровоизлияния. Смещение поврежденных отделов при переломе верхней челюсти приводит к разрыву слизистой. Дислокация заднего фрагмента вниз является причиной удлинения мягкого неба.
В ходе пальпаторного обследования на альвеолярном отростке определяют неровности, западения. При надавливании на крючки крыловидных отростков пациент ощущает болезненность в зоне, соответствующей линии перелома верхней челюсти. Чаще наблюдается дизокклюзия в переднем участке, реже диагностируют патологии прикуса по трансверзали и сагиттали. Касание кончиком зонда слизистой оболочки альвеолярного отростка пациент не ощущает, что говорит о потере болевой чувствительности. На КТ при переломе верхней челюсти 3 типа выявляют участки нарушения целостности в зонах грушевидной апертуры и скулоальвеолярных гребней, снижение прозрачности гайморовых синусов.
При переломе верхней челюсти по 2 типу симптом очков положительный – периорбитальная зона сразу после повреждения пропитывается кровью. Наблюдаются хемоз, экзофтальм, слезотечение. Болевая чувствительность кожи в участках, соответствующих уровню повреждения, снижена. В переднем отделе, как правило, дизокклюзия. В ходе пальпаторного обследования врач-стоматолог определяет подвижность верхнечелюстной кости на границе с глазницей, в участке скулоальвеолярного гребня, а также в области шва, соединяющего лобную кость с верхней челюстью. Эти же изменения удается диагностировать при проведении рентгенографического исследования.
При переломе верхней челюсти по 1 типу наблюдаются диплопия, хемоз, экзофтальм, субконъюнктивальные геморрагии, отек век. Если пациент лежит, выявляют энофтальм. В сидячем положении диплопия усиливается, при смыкании зубов уменьшается. Пальпаторно при верхнем переломе верхней челюсти удается выявить неровность в участках лобноверхнечелюстного, а также скулолобного швов, скуловой дуги. Проба нагрузки положительная. На компьютерной томографии обнаруживают нарушение целостности в участке корня носа, скуловой дуги, лобно-скулового шва, клиновидной кости. Диагностическим тестом, определяющим наличие ринореи, является проба носового платка. После высыхания структура ткани, пропитанной ликвором, остается неизменной. Если платок стал жестким, значит, ликвореи нет, с носовых ходов выделяется серозное содержимое.
Дифференцировать перелом верхней челюсти необходимо с другими повреждениями костей челюстно-лицевого скелета. Все пациенты должны быть обследованы челюстно-лицевым хирургом, а также невропатологом. При повреждении гайморовых пазух, зрительного нерва, костей черепа лечение проводят совместно с нейрохирургом, реаниматологом, офтальмологом, оториноларингологом.
Лечение переломов верхней челюсти
Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки для обеспечения временной фиксации челюстно-лицевого комплекса. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости.
При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка.
Доступ производят по переходной складке в проекции перелома верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя фрагменты кости. Титановые винты вкручивают в скуловую кость и в альвеолярный отросток между большими коренными зубами под углом 90 градусов к линии перелома. После выполнения репозиции отломков винты соединяют между собой с помощью титановой проволоки, концы которой скручивают. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают.
При переломе верхней челюсти по 3 типу разрез делают по линии наружного края орбиты. Отслаивают лоскут в участке скулового отростка лобной кости, вводят титановый винт. Лигатуру проводят вокруг головки минипластины и под скуловой костью, выводят в преддверье ротовой полости между молярами, где фиксируют к головке второго вкрученного винта. При своевременно начатом лечении перелома верхней челюсти прогноз благоприятный. Формирование костной мозоли происходит в течение 2 месяцев. Посттравматические отеки рассасываются на протяжении 7 дней, субконъюнктивальные геморрагии удерживаются несколько недель. При позднем обращении возникает неправильное сращение отломков. В таком случае нужно проводить репозицию фрагментов кости после возобновления линии перелома верхней челюсти.
Источник
Переломы верхней челюсти могут быть как прямыми, так и непрямыми. Прямые переломы формируются в месте приложения силы, что связано с действием тупых предметов, имеющих широкую поверхность (удар кулаком, дорожно-транспортные происшествия и т.п. — табл. 6).
Таблица 6.Обстоятельства причинения переломов верхней челюсти (сводные данные)
(Обстоятельства травмы и частота встречаемости, %)
Бытовая травма: 66,7—80,9
удар невооруженной рукой 39,4
удар вооруженной рукой 27,0
удар обутой ногой 14,5
Транспортная травма 14,5—20,0
Производственная травма 10,1-13,3
Линия перелома обычно проходит в типичных местах, называемых местами «наименьшего сопротивления», что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти (главным образом тем, что в ней расположены и окружают ее большие полости — носовая, гайморова, глазница).
Непрямые переломы возникают чаще тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).
Полное раздробление верхней челюсти или вклинение ее с повреждением основания черепа может наблюдаться при массивных травмах, транспортных повреждениях, падении с большой высоты.
Различают переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные — поперечные и сагиттальные) и ее отростков (табл. 7). Переломы альвеолярного отростка чаще бывают сагиттальными.
Таблица 7. Виды и локализация переломов верхней челюсти (сводные данные)
(Вид и локализация перелома, Частота встречаемости, %)
Переломы тела: 19,6-67,5
типичные
по типу Ле Фор I 2,2-42,0
с одной стороны 6,7—22,5
по типу Ле Фор II 2,2-12,5
по типу Ле Фор III 2,5-4,3
нетипичные:
сагиттальный 0,1—0,5
стенки гайморовой пазухи 8,7—12,5
суборбитальный 12,5
Переломы отростков: 13,3—54,3
альвеолярного 13,3—26,1
лобного 10,0-28,3
Переломы тела верхней челюсти бывают типичными и нетипичными. К типичным относятся переломы, при которых повреждения распространяются по линиям (швам), соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основных типов повреждений.
Ле Фор I (перелом Герина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части ее тела. Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти, нередко — с повреждением слизистой оболочки полости рта.
Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он сочетается с сагиттальным переломом посередине.
Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара тупым предметом с широкой (неограниченной) поверхностью в область верхней губы. Обычным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челюстей, в силу чего нижняя челюсть не фиксирует нижний край верхней челюсти.
Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не нарушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или же слизистой оболочки носа, а также повреждаться верхние резцы, что, однако, не обязательно.
При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кзади. В таком случае наблюдается прогенный прикус. Дислокация может быть также латеральной, и при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок смещается дорсально и каудально, прикус становится открытым. В этом случае у больного может быть затруднено дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную пазуху она на рентгенограмме выглядит затемненной. Со стороны центральной нервной системы обычно констатируются только сравнительно легкие симптомы преходящего характера.
Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия перелома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы, проходит далее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости. При этом возможны довольно редко встречающиеся переломы решетчатой пластины решетчатой кости. Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лобные кости. Этот перелом называется также пирамидальным. Подобные переломы причиняются, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых челюстях, выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо большее внешнее усилие, чем при переломе первого типа.
При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит главным образом от повреждений мягких тканей, характера кровотечения и смещения отломков. Наблюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях — выделение спинномозговой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки. В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т.д.) развиваются кровоподтеки. Часто наблюдаются симптомы поражения или же раздражения центральной нервной системы.
Отеки проходят обычно в течение недели, кровоизлияния рассасываются медленнее. Позже всего исчезают субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда сохраняются в течение нескольких недель.
В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвижность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют нарушениям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные отломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощупываемой при пальпации.
Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома проходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу. Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой травмой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть закрывает вход в гортань, вызывая механическое нарушение внешнего дыхания.
Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и основания носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, они возможны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вместе с мягкими тканями.
В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III — наиболее тяжелые и сложные, так как при них часто повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое «мискообразное» лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.
Характерным и достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может развиться из-за давления на глазное яблоко вследствие смещения отломка вниз или же из-за перекоса основания глазницы. Кроме того, диплопию может обусловить нарушение тонуса глазодвигательных мышц или большая гематома, располагающаяся интра- или ретроорбитально.
Кровоподтеки в области век (так называемые «темные очки»), субконъюнктиваль-ные геморрагии, отек век и т.д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета.
Вассмундом описаны еще 2 разновидности такого рода переломов, которые представляют собой варианты переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое отверстие. В реальных условиях наблюдаются многочисленные комбинации этих типов, причем как односторонние, так и двусторонние.
Из наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются: паралич мягкого неба в результате повреждения нисходящего небного нерва, потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы вследствие повреждения нижнеглазничного нерва. Травма гайморовой пазухи может стать причиной подкожной эмфиземы лица, подчелюстной области и переднебоковой поверхности шеи.
К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направленности, в частности так называемый сагиттальный перелом. Последний проходит по линии соединения обеих верхних челюстей и возникает при сдавливании верхней челюсти с обеих сторон, например при переезде колесом автомобиля. Предполагается возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти. При прямом направлении травмирующей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, носовые кости смещаются в стороны. Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, непосредственно воздействуя на альвеолярный отросток, картина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех случаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.
Если действующая сила направлена спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти, который встречается как изолированно, так и в сочетании с переломом части глазницы (преимущественно подглазничного края).
Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого неба и альвеолярного отростка. Обычно они возникают при ударе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы встречаются в других местах — например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным переломом глазницы.
Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого воздействия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются особые условия в виде отсутствия передних зубов; тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв челюсти по средней линии.
Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом, при котором линия повреждения аркообразной формы проходит через передний участок верхней челюсти, захватывает твердое небо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыловидного отростка, вторая линия идет по шву твердого неба, а третья — через грушевидное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и слева, образуя 2 тела верхней челюсти.
Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка. Его смещение, как правило, соответствует направлению действующей силы. Чаще всего отломок смещается орально и ротируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.
Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твердого неба чаще возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенности челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы располагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые затем переносят его на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте. Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы.
Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной сагиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.
Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти иногда сочетаются с переломами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов, что обусловлено связью альвеолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которых расположены на различных уровнях. При этом корни центральных зубов нередко оказываются выше свода твердого неба. При таких переломах может повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.
При повреждениях верхней челюсти иногда возможны изолированные переломы небных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждениями твердого неба, а также тела верхней челюсти. Переломы небных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого неба. B.C. Дмитриева наблюдала такой перелом при падении с большой высоты, когда пострадавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.
Изолированные переломы скулового и лобного отростков встречаются редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях. Первые сочетаются с повреждениями скуловой кости и скуловой дуги, вторые — с повреждениями костей носа.
Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогне- стрельные.
Наиболее простой и краткой, но в тоже время достаточно полной, является классифика- ция огнестрельныхповреждений верхней челюсти, предложенная ЯМ. Збаржем (1965), кото- рая отражает направление раневого канала и его глубину (конечно относительную), характер повреждения и функциональную недостаточность:
I. По направлению и глубине раневого канала:
1) сквозное (поперечное, косое, продольное);
2) слепое; 3)касательное.
II. По характеру повреждения:
1) без значительного дефекта мягких и костных тканей;
2) со значительным дефектом мягких и костных тканей;
3) непроникающие;
4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;
5) со смещением отломков.
III. По функциональному признаку:
1) без нарушения функций;
2) с нарушением функций:
а) речи, жевания, глотания;
б) дыхания, слуха; в) зрения.
Подробнее об огнестрельных переломах верхней челюсти будет изложено в разделе №19 данного руково- дства.
Рис. 17.3.1. Линии переломов верхней челюсти по классификации Лефор (Le Fort, 1901) по первому (1), второму (2) и третьему (3) типу.
Клинические наблюдения показывают, что неогне- стрельныепереломы верхней челюсти, как правило, проходят по типичным местам. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется
классификация Лефор (Le Fort, 1901). Автор описал разные типы переломов верхней челюсти, выявленные им экспериментальным путем (на трупах). Установлено три основных типа пере- ломов тела верхней челюсти (рис. 17.3.1).
Первый тип перелома ( нижний) характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнече- люстных пазух (рис. 17.3.2-а,б).
Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора.
Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.
17.3. Переломы верхней челюсти
Рис. 17.3.2. Первый тип перелома верхней челюсти (перелом Герена-Лефора):
а) видспереди; б) вид сбоку.
Второй тип перелома ( суборбитальный, средний) — отличается тем, что обе верхне- челюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 17.3.3-а,б).
Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область пере- носицы.
Рис. 17.3.3. Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный перелом):
а) видспереди; б) вид сбоку.
Третий тип переломов (суббазальный, верхний)— наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно — скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости (рис. 17.3.4-а,б).
Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости.
Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных па- зух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно ра-зовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гай-моротомии. При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости — показание для обязательной гайморотомии, что явля- ется профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.
17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Рис. 17.3.4. Третий тип перелома верхней челюсти(суббазальный перелом):
а) вид спереди; б) вид сбоку.
а) ^ ^
Рис. 17.3.5. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:
а) до лечения;б) после наложения назубных проволочных шин.
Близкими по клиническому течению к переломам 2 и 3 типа по классификации Лефор яв- ляются варианты Вассмунда, которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости но- са, т.к. линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижне — медиаль- ному углу глазницы (так называемая «медиальная косая линия») и дальше идет по линиям, опи- санным при втором и третьем типе переломов верхней челюсти. То есть кости носа не повреж- дены. Вассмунд 1— это перелом по типу Лефор 2, но без повреждения костей носа. Вассмунд2 — это перелом по типу Лефор 3, но без повреждения костей носа.
Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагит- тальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость. Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в типичном месте, а внутри (медиально) — по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхне- челюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии тупых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боковой отдел верхней челюсти).
Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй — другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа.
Могут обнаруживаться и атипичные переломыверхней челюсти, которые не укладыва- ются в ранее описанные схемы.
Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости(рис. 17.3.5): альвеоляр- ного (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторон- ним) и твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).
Может встречаться оскольчатыи переломпередней стенки верхнечелюстной кости.
17,3. Переломы верхней челюсти
Таким образом, для деления неогнестрельных переломов верхней челюсти предлагаю воспользоваться следующей классификацией:
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (А.А. Тимофеев, 1998)
Date: 2016-11-17; view: 558; Нарушение авторских прав
Источник