Перелом по салтеру

В настоящее время в мировом сообществе детских ортопедов наиболее часто применяют классификацию перелом Salter-Harris, которая впервые была опубликована в 1963 г.

Согласно данной классификации, выделяют 5 основных типов детских переломов и 4 дополнительных. Для более легкого запоминания существует аббревиатура SALTER. Разберем все по порядку.

Тип 1 — Эпифизеолиз. Название в рамках аббревиатуры — slipped — перелом проходит ровно по зоне роста, эпифиз «соскальзывает» с метафиза, что оправдывает английское название данного типа перелома. Встречается в 5-7% случаев и имеет хороший прогноз по консолидации и последствиям перелома.

Salter-Harris type I

Эпифизеолиз проксимального отдела левой плечевой кости со смещением

Тип 2 — Метаэпифизеолиз. Название в рамках аббревиатуры — above — перелом проходит по зоне роста, при этом происходит перелом метафиза (над зоной роста — перелом ВНЕсуставной), осколок метафиза смещается вместе с эпифизом. Встречаясь в 75% случаев, является самым частым перелом среди данной классификации, при этом также имеет хороший прогноз по консолидации и последствиям перелома.

Salter-Harris type 2

Метаэпифизеолиз дистального отдела правой большеберцовой кости со смещением

Тип 3 — Перелом эпифиза. Название в рамках аббревиатуры — lower — перелом проходит частично по зоне роста, при этом происходит перелом эпифиза (перелом ВНУТРИсуставной). Встречается в 7-10% случаев, прогноз по восстановлению кости и взаимоотношения костей в суставе хуже и полностью зависит от метода фиксации и опыта хирурга (при показаниях к оперативному лечению). Сложность восстановления обусловлена поражением зоны роста и нарушением кровоснабжения эпифиза.

Salter-Harris type 3

Перелом медиальной лодыжки (перелом эпифиза большеберцовой кости) с сопутствующим переломом таранной кости

Тип 4 — Метаэпифизарный перелом. Название в рамках аббревиатуры — TE through everything — перелом проходит частично по зоне роста, при этом происходит перелом эпифиза «через всё» — через метафиз и эпифиз, затрагивая зону роста (перелом ВНУТРИсуставной). Встречается в 10% случаев, прогноз по восстановлению кости и взаимоотношения костей в суставе ещё хуже, сложность восстановления обусловлена теми же причинами, что и при предыдущим типе.

Salter-Harris type 4

Метаэпифизарный перелом дистального отдела 3-ей плюсневой кости левой стопы со смещением

Тип 5 — Вколоченный перелом с повреждением зоны роста. Название в рамках аббревиатуры — ruined, rammed — перелом с «разрушением, вколачиванием» зоны роста в результате сильного осевого внешнего воздействия. У такого перелома нет смещенных отломков, он возникает крайне редко (около 1%) и имеет неблагоприятный прогноз. После такого перелома в результате тотального повреждения зоны роста происходит её преждевременное закрытие, что впоследствии ведёт к укорочению конечности.

Salter-Harris type 5

Вколоченный перелом 5 типа по Salter-Harris дистального отдела большеберцовой кости без смещения

Оставшиеся 4 типа являются крайне редкими и будут лишь перечислены.

Тип 6 — повреждение перихондральных структур по периферии зоны роста.

Тип 7 — изолированное локальное повреждение зоны роста.

Тип 8 — изолированное повреждение метафиза над зоной роста с опасностью закрытия части зоны роста с формированием деформации кости

Тип 9 — повреждение надкостницы, которое может повлечь за собой нарушение аппозиционного роста кости

Источники:

1) Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:587–622

2)https://radiopaedia.org/articles/salter-harris-classification

Ростковая зона кости — представляет собой участок развивающейся хрящевой ткани на концах длинных костей. Ростковая пластинка регулирует и определяет длину и форму зрелой кости.

Ростковая пластинка расположена между метафизом (расширением на конце кости) и эпифизом кости.

Кости растут из зоны ростковой пластинки. После завершения созревания организма ростковая зона закрывается, и рост кости прекращается.

Эпифизеолиз — (новолат. epiphysis; эпифиз + др.-греч. λύσις — распад, разрушение) — Перелом Салтера-Харриса (Salter-Harris) — разрушение росткового эпифизарного хряща.

На долю эпифизеолиза приходится от 15 до 30% всех переломов детского возраста.

Данные переломы требуют неотложной медицинской помощи, поскольку могут приводить к искривлению и разнице в длине конечностей.

Сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых.

Детский хирург-ортопед, который проводит соответствующее обследование, поможет определить природу травмы ростковой пластинки, выберет соответствующий метод лечения и назначит последующее наблюдение для оценки процесса восстановления.

Переломы в области ростковой пластинки встречаются часто, но серьезную проблему они обычно не представляют.

Деформация костей сопровождает эпифизеолиз лишь в 1-10% случаев.

Группа риска

В группу риска развития эпифизеолиза входят:

У мальчиков переломы в зоне роста кости встречаются в два раза чаще, чем у девочек.

Активно растущие дети. Пик встречаемости эпифизеолиза отмечается у подростков.

Треть всех случаев эпифизеолиза приходится на такие виды спорта, как футбол, баскетбол и гимнастика.

В 20% случаев переломы в области ростковой пластинки встречаются при физической активности на отдыхе — велосипедные прогулки, катание на санях, скейтборде, лыжах или коньках.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИФИЗЕОЛИЗА

В настоящее время разработано несколько систем классификации.

Самой распространенной системой, возможно, является классификация Салтера-Харриса.

Переломы типа I

Линия перелома проходит через всю зону роста кости, полностью отделяя эпифиз от тела кости.

Сопровождается разрушением ростковой пластинки.

Переломы типа II

Линия перелома проходит через зону роста, частично затрагивая и тело кости.

Переломы типа III

Линия перелома частично проходит через зону роста и сопровождается отрывом участка эпифиза.

Переломы типа IV

Линия перелома проходит через тело кости, зону роста и эпифиз.

Переломы типа V

Перелом возникает при сдавлении кости и сопровождается раздавливанием ростковой пластинки.

Данные переломы крайне редки.

ЛЕЧЕНИЕ

Переломы типа I

Могут нарушать рост кости.

При лечении многих переломов данного типа используется гипсовая иммобилизация, однако может потребоваться и хирургическое лечение.

Операция, как правило, включает постановку интрамедуллярного (внутрикостного) штифта, который удерживает отломки на месте и воссоздает нормальную ось кости.

Переломы типа II

Данные переломы срастаются обычно хорошо, однако могут потребовать хирургического лечения. Представляют собой самый распространенный тип переломов в зоне роста костей.

При лечении большинства переломов данного типа используется гипсовая иммобилизация.

Переломы типа III

Переломы III типа чаще всего встречаются у детей старшего возраста. За счет начинающегося окостенения ростковой пластинки линия перелома проходит не через всю кость, а изгибается, что сопровождается откалыванием участка эпифиза.

Переломы данного типа требуют хирургического лечения и внутренней фиксации, что восстанавливает нормальную анатомию зоны роста и суставных поверхностей.

Переломы типа IV

Данные переломы обычно полностью прекращают рост кости.

Они требуют хирургического лечения с внутренней фиксацией.

Переломы типа V

Лечение включает гипсовую иммобилизацию или, в некоторых случаях, операцию.

Данные переломы практически всегда сопровождаются нарушением роста кости.

Кость растет в длину за счет эпифизарной пластинки (пластинка роста), которая ограничена метафизом проксимально и эпифизом дистально. Возраст, при котором пластинка роста закрывается и прекращается рост кости, варьирует в зависимости от типа кости, но у всех костей пластинки роста закрываются к 20 годам.

В 1963 году два канадских хирурга-ортопеда, Роберт Б. Солтер (1924–2010) и В. Роберт Харрис (1922–2005), создали систему классификации переломов в области зоны роста, основанную на локализации, форме перелома и прогнозе консолидации.

-Эпифизарные пластины (пластины роста). Первая цифра означает возраст, в котором на рентгенограмме впервые появляется окостенение; число в скобках указывает возраст, в котором происходит объединение зон роста костей.

Перед завершением роста эпифизарная пластинка представляет собой наиболее хрупкую часть кости и поэтому часто повреждается при силовом воздействии. Переломы пластинки роста могут распространяться в метафиз и/или эпифиз. Риск нарушения роста увеличивается по мере прогрессирования переломов от типа I до типа V.

Классификация переломов Salter-Harris впервые была опубликована в 1963 г. Согласно данной классификации, выделяют 5 основных типов детских переломов и 4 дополнительных.

• Салтер I: S = Straight (линия перелома идет прямо через пластину роста)
• Салтер II: = Above (линия перелома проходит выше или в стороне от пластинки роста)
• Салтер III: L = Lower (линия перелома проходит ниже пластинки роста)
• Салтер IV: Т = Тhrough (линия перелома проходит через метафиз, пластинку роста и эпифиз)
• Салтер V: R = Rammed (пластинка роста разрушена)

Salter-Harris type I

Тип 1 — Эпифизеолиз. Название в рамках аббревиатуры — slipped («скользкий»)— перелом проходит ровно по зоне роста, эпифиз «соскальзывает» с метафиза, что оправдывает английское название данного типа перелома. Встречается в 5-7% случаев и имеет хороший прогноз по консолидации и последствиям перелома. Характерен для детей, имеющих толстый ростковый слой.

Salter-Harris type 2

Тип 2 — Метаэпифизеолиз.
Название в рамках аббревиатуры — above (над)— перелом проходит по зоне роста, при этом происходит перелом метафиза (над зоной роста — перелом ВНЕсуставной), осколок метафиза смещается вместе с эпифизом. Встречаясь в 75% случаев, является самым частым перелом среди данной классификации, при этом также имеет хороший прогноз по консолидации и последствиям перелома.

Метаэпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости со смещением

Salter-Harris type 3

Тип 3 — Перелом эпифиза.
Название в рамках аббревиатуры — lower (ниже/под)— перелом проходит частично по зоне роста, при этом происходит перелом эпифиза (перелом ВНУТРИсуставной). Встречается в 7-10% случаев, прогноз по восстановлению кости и взаимоотношения костей в суставе хуже и полностью зависит от метода фиксации и опыта хирурга (при показаниях к оперативному лечению). Сложность восстановления обусловлена поражением зоны роста и нарушением кровоснабжения эпифиза, что может привести к развитию посттравматического артроза.

Перелом пилона эпифиза большеберцовой кости с выходом линии перелома на суставную поверхность

Salter-Harris type 4

Тип 4 — Метаэпифизарный перелом. Название в рамках аббревиатуры — through everything (через все) — перелом проходит частично по зоне роста, при этом происходит перелом эпифиза «через всё» — через метафиз и эпифиз, затрагивая зону роста (перелом ВНУТРИсуставной). Встречается в 10% случаев. Cложность восстановления обусловлена теми же причинами, что и при предыдущим типе.

Оскольчатый перелом обеих лодыжек

Salter-Harris type 5

Тип 5 — Вколоченный перелом с повреждением зоны роста. Название в рамках аббревиатуры — rammed («утромбованный») — перелом с «разрушением, вколачиванием» зоны роста в результате сильного осевого внешнего воздействия. У такого перелома нет смещенных отломков, он возникает крайне редко (около 1%) и имеет неблагоприятный прогноз. После такого перелома в результате тотального повреждения зоны роста происходит её преждевременное закрытие («арест»), что впоследствии ведёт к укорочению конечности.

Вколоченный перелом 5 типа по Salter-Harris дистального отдела большеберцовой кости без смещения

Оставшиеся 4 типа являются крайне редкими и будут лишь перечислены.
Тип 6 — повреждение перихондральных структур по периферии зоны роста.
Тип 7 — изолированное локальное повреждение зоны роста.
Тип 8 — изолированное повреждение метафиза над зоной роста с опасностью закрытия части зоны роста с формированием деформации кости
Тип 9 — повреждение надкостницы, которое может повлечь за собой нарушение аппозиционного роста кости.

Чтобы понять патомеханику перелома физарной пластинки, необходимо базовое понимание гистологии ростковой зоны.

Ростковую зону можно подразделить на четыре отдела.
Зона 1 является «зоной покоя» — расположена рядом с эпифизом и содержит покоящиеся клетки или зародышевый матрикс, в основном состоящие из относительно метаболически неактивных хондробластов.
Зона 2 является «пролиферативной зоной» и содержит более активные хондроциты, которые продуцируют белки внеклеточного матрикса.
Зона 3 является «гипертрофической зоной» и содержит хондроциты, которые являются более крупными и более организованными, но имеют сниженную продукцию белков внеклеточного матрикса. Эта зона часто разбита на три подзоны: зона созревания, зона дегенерации и зона предварительной кальцификации. Зона предварительной кальцификации представляет собой переходную область между кальцифицированными и некальцинированными белками внеклеточного матрикса, что делает эту зону наиболее слабой. Посредством гистологического анализа Солтер и Харрис показали, что линии переломов обычно проходят на этом уровне.
Зона 4 — последний слой — «зона кальцификации», где хрящ кальцинируется в кость.

Солтер и Харрис отметили, что кровоснабжение зоны пролиферирующих клеток происходит из эпифиза, через его надкостницу. Поскольку зона предварительной кальцификации является метафизарной по отношению к пролиферирующим клеткам, то эпифизарное кровоснабжение теоретически остается неизменным при переломах типов I и II. Наоборот, переломы типов III и IV нарушают и потенциально деваскуляризируют слой пролиферирующих клеток. Некоторые переломы, особенно подвержены нарушению кровоснабжения отломка, а именно головка бедренной или лучевой костей. Эпифизы в этих местах полностью покрыты суставным хрящом и не имеют периостального кровоснабжения.
Поздние работы Jaramillo et al. показали, что только МРТ обладает способностью показать, какие зоны кости вовлечены в травму, что позволяет лучше понять повреждение ростовой пластинки и сделать правильный прогноз в отношении роста и регенерации кости.

Лечение

Закрытая репозиция (при необходимости) и иммобилизация или открытая репозиция с фиксацией (ORIF), в зависимости от особенностей перелома

Для переломов типов I и II обычно достаточно закрытого лечения; при типах III и IV часто необходимо лечение по схеме ORIF (репозиция и металлоостеосинтез).

Пациенты с перелом V типа должны находиться под наблюдением детского ортопеда, поскольку такие травмы почти всегда приводят к нарушению роста кости.

Ключевые моменты

Поскольку пластина роста у детей более хрупкая, она часто повреждается раньше других стабилизирующих структур (например, связок). Прогноз у детей при переломах типов III, IV, V по Салтеру, как правило, менее благоприятный по сравнению с типами I и II. При подозрении на перелом, не выявляемый при рентгенографии на травмированной стороне тела, рекомендуется выполнить сравнительные снимки на неповрежденной стороне. При типах III и IV часто требуется ORIF.

Классификация Солтера-Харриса по-прежнему актуальна и применима на практике. Она позволяет понять, как переломы у детей связаны с анатомофункциональными особенностями в виде открытых ростковых зон. Общий характер классификации чрезвычайно прост и широко применим.

***

Classifications In Brief: Salter-Harris Classification of Pediatric Physeal Fractures/Clin Orthop Relat Res. 2016 Nov

The classification and prognosis of epiphyseal injuries /C. J. Chadwick and George Bentley The Royal Liverpool Children’s Hospital and The Institute of Orthopaedics, University of London